ERNITA SINAGA
RA2 RSUPHAM
CATATAN MEDIK PASIEN
Umum : Abdomen :
Demam (+) Tidak ada keluhan
Kulit: Alat kelamin laki-laki:
Berwarna kekuningan (+) Tidak ada keluhan
Kepala dan leher: Ginjal dan Saluran Kencing:
Tidak ada keluhan BAK seperti teh pekat (+)
Mata: Hematology:
Mata kuning kemerahan (+)/(+) Anemia (-)
Telinga: Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Hidung: Musculoskeletal:
Tidak ada keluhan Nyeri betis (+)
Mulut dan Tenggorokan: System syaraf:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pernafasan : Tidak ada keluhan Emosi : terkontrol
Jantung:
Tidak ada keluhan
TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi:
Komunikasi baik, rasa awas
terhadap lingkungan baik
Nadi Frekuensi : 86 x/menit Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 180/90 Lengan kanan: 180/90
mmHg mmHg
Lengan kiri : 180/90 Lengan kiri : 180/90
mmHg mmHg
Temperatur Aksila: 38° C Rektal : tdp
Pernafasan Frekuensi : 24 x /menit Deskripsi:
Regular
KULIT :
Jaundice (+), Purpura (-), Hematom (-).
KEPALA DAN LEHER
Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH20, Trakea Medial,
Pembesaran KGB(-)
TELINGA
Dalam batas normal
HIDUNG
Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN
Dalam batas normal
MATA
Conjunctiva palp. inf. pucat (-), sclera ikteric (+), injeksi
siliar (+) Pupil isokor,
Ki = ka, ø 3 mm
TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Fusiformis Simetris Fusiformis
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Refleks Patologis (-)
BICARA
Komunikasi baik
Hasil Lab IGD 16/02/2013
Darah rutin
Na/K/Cl : 129/6,8/98
Foto Thorax :
Kesan : bronchopneumonia
FAINE’S SCORE
Ad Vita : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
DKR : - dr. Radar Tarigan SpPD
- dr. Leny SpPD
COW : - dr. R. Arif Banu P
- dr. Ryki Sihombing
Presentator : dr.Ernita Sinaga
Dokter Ruangan : - dr. Juang Rangkuti
- dr.Zulfahmi
- dr.Fauzi
- dr.Wahyu