Anda di halaman 1dari 38

CASE PROBLEM 4

ERNITA SINAGA

RA2 RSUPHAM
CATATAN MEDIK PASIEN

Nama Lengkap : Sugito


Tanggal Lahir : 16/02/1983
Alamat : Desa Meranti dsn 7 Kab. Asahan
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD Jenis Suku : Jawa
KELUHAN UTAMA : DEMAM
 Deskripsi : Hal ini dialami os sejak ± 1 minggu SMRS, dan memberat
dalam satu hari ini. Demam bersifat naik turun, dimana demam turun
dengan obat penurun panas. Demam diawali dengan menggigil
kemudian diakhiri dengan berkeringat banyak. Demam disertai juga
dengan rasa nyeri di seluruh tubuh os, terutama di bagian paha dan
betis os yang dialami os sejak ± 3 hari ini. Riwayat bepergian ke daerah
endemis malaria (-). Mual (+), muntah (-). Mata kuning (+) dialami os ±
1 minggu ini, yang lama-kelamaan menjadi berwarna kuning
kemerahan. Mata kuning diikuti dengan badan os yang semakin lama
semakin menguning. Riwayat sakit kuning sebelumnya (-). BAK kuning
pekat seperti teh (+) dialami os ± 1 minggu SMRS dengan volume ±
1500cc/24 jam. Riwayat BAK berpasir (-), keluar batu (-), BAK merah
seperti air cucian daging (-). Riwayat kaki bengkak sebelumnya (-).
Riwayat BAB seperti dempul (-), riwayat BAB hitam seperti ter (-). Os
mengaku tinggal di daerah persawahan dan bekerja sebagai petani dan
sebelum os sakit, saat itu sedang musim penghujan di daerah tempat
tinggal os.
 RPT : demam
 RPO : Parasetamol
RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Alergi Riwayat imunisasi


Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
- - - - -

Hobi : tidak ada yang khusus


Olah Raga : tidak ada yang khusus
Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks : (-)
ANAMNESIS UMUM (REVIEW OF SYSTEM)

Umum : Abdomen :
Demam (+) Tidak ada keluhan
Kulit: Alat kelamin laki-laki:
Berwarna kekuningan (+) Tidak ada keluhan
Kepala dan leher: Ginjal dan Saluran Kencing:
Tidak ada keluhan BAK seperti teh pekat (+)
Mata: Hematology:
Mata kuning kemerahan (+)/(+) Anemia (-)
Telinga: Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Hidung: Musculoskeletal:
Tidak ada keluhan Nyeri betis (+)
Mulut dan Tenggorokan: System syaraf:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pernafasan : Tidak ada keluhan Emosi : terkontrol
Jantung:
Tidak ada keluhan
TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi:
Komunikasi baik, rasa awas
terhadap lingkungan baik
Nadi Frekuensi : 86 x/menit Reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 180/90 Lengan kanan: 180/90
mmHg mmHg
Lengan kiri : 180/90 Lengan kiri : 180/90
mmHg mmHg
Temperatur Aksila: 38° C Rektal : tdp
Pernafasan Frekuensi : 24 x /menit Deskripsi:
Regular
 KULIT :
 Jaundice (+), Purpura (-), Hematom (-).
 KEPALA DAN LEHER
 Kepala dan leher simetris, TVJ R-2 cmH20, Trakea Medial,
Pembesaran KGB(-)
 TELINGA
 Dalam batas normal
 HIDUNG
 Dalam batas normal
 RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN
 Dalam batas normal
 MATA
 Conjunctiva palp. inf. pucat (-), sclera ikteric (+), injeksi
siliar (+) Pupil isokor,
 Ki = ka, ø 3 mm
TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Fusiformis Simetris Fusiformis

Palpasi SF kanan = kiri, kesan SF kanan = kiri, kesan


Normal Normal

Perkusi Sonor pada kedua Sonor pada kedua


Lapangan paru Lapangan Paru

Auskultasi SP: vesikuler SP: vesikuler


ST: (-) ST: (-)
 JANTUNG
 Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III sinistra
 Kanan : Linea Sternalis Dextra
 Kiri : LMCS ICR V
 Jantung : HR : 86 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1
,A2>P2, desah (-)

 ABDOMEN
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltik (+) normal

 PINGGANG
 Tapping pain (-)

 EKSTREMITAS:
 Superior : edema (-)/(-)
 Inferior : nyeri gastrocnemius (+)/(+)
Alat Kelamin:
Laki-laki, tdp

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Refleks Patologis (-)

BICARA
Komunikasi baik
 Hasil Lab IGD 16/02/2013
 Darah rutin

 Hb: 10,90 g%, Leukosit: 27190/mm3, Ht: 28.50%, Trombosit:


318.000/mm3, MCV: 78.30 fL, MCH: 29.90 ρg, MCHC: 38.20
g/dl.
 Kadar gula darah sewaktu : 115 mg/dl

 Ur/Cr/CC : 421/14,80/6,16 mg/dl

 Na/K/Cl : 129/6,8/98

 EKG : kesan T tall (+), LVH

 Foto Thorax :

Kesan : bronchopneumonia
FAINE’S SCORE

KRITERIA KLINIS NILAI


Demam (+) 2
Temperature > 39 C (+) 2
Injeksi Siliar (+) 4
Meningismus (+) 4
Nyeri otot (+) 4
Injeksi Siliar, (+)
10
Meningismus, nyeri otot
Jaundice (+) 1
Riwayat kontak dengan (+)
binatang atau air yang 10
terkontaminasi
Total score : 37
RESUME DATA DASAR
KELUHAN UTAMA : Febris
Laki-laki, 30 thn masuk dengan keluhan febris (+) yang dialami os ± 1
minggu SMRS dan memberat dalam 1 hari ini. Febris bersifat naik turun,
dimana febris turun dengan obat penurun panas. Myalgia (+) diseluruh
tubuh os, terutama di bagian paha dan betis os. Nausea (+), icteric (+) dan
lama kelaman menjadi jaundice pada seluruh tubuh os. Bak kuning pekat
seperti teh (+) dialami os ± 1 minggu SMRS dengan volume urine ±
1500cc/24 jam. Os mengaku tinggal di daerah persawahan dan bekerja
sebagai petani dan sebelum os sakit, saat itu sedang musim penghujan di
daerah tempat tinggal os.
Pemeriksaan Fisik tanda-tanda Vital kesan hipertensi, hipertermia. Pada
mata dijumpai sclera icteric (+), injeksi siliar (+), jaundice (+), cardiomegali
(+), nyeri tekan gastrocnemius (+)
Pemeriksaan laboratorium
Kesan: Leukositosis, penurunan GFR, hiponatremia dan hiperkalemia
Pemeriksaan EKG, Kesan : T-tall (+), LVH
Pemeriksaan foto thorak, Kesan : Bronkopneumonia
RENCANA AWAL
Nama Penderita : SUGITO No. MR : 5 4 8 4 3 1 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi
Monitoring
1. dd : - LFT lengkap - Tirah baring -Pemeriksaan Menerangkan dan
- Weil’s disease - urinalisa - Diet ginjal 2100 kkal + 42 Klinis menjelaskan
- Malaria - Kultur urine gram protein -Laboratorium keadaan penyakit,
- Hepatitis viral - IgM - IgG anti leptospira - IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i penatalaksanaan
acute - Malaria darah tepi - Inj. ceftriaxone 1gr/12 jam dan komplikasi
- Viral marker (IgM anti HAV, (ST) penyakit pada
IgM anti HBc) - Inj. ranitidine 1 amp/12 jam pasien dan
- USG abdomen - Inj. metoclopramide 1 keluarga.
- Konsul div PTI, konsul div. amp/8jam
GEH - Sistenol 3 x 500 mg
- Balance cairan 0
2 dd : - Urinalisa - Hemodialisa -Pemeriksaan Menerangkan dan
- AKI std - USG ginjal dan saluran Klinis menjelaskan
Failure kemih. -Laboratorium keadaan penyakit,
- Acute on CKD - Konsul Div. Nefrologi dan penatalaksanaan
- CKD stage V Hipertensi dan komplikasi
ec GNC penyakit pada
pasien dan
keluarga.
3 - High Blood - Urinalisa -Pemeriksaan Menerangkan dan
Pressure state - Funduskopi Klinis menjelaskan
- HHD - Konsul Div. Nefrologi dan -Laboratorium keadaan penyakit,
- Sindroma Hipertensi penatalaksanaan
Nefritik dan komplikasi
penyakit pada
pasien dan
keluarga.
Tgl S O A P
Therapy Diagnostic
16- Demam Sens: CM Dd : - Tirah baring
17/02/13 ↓↓, TD :130-140/80-90 mmHg -Weil’s - Diet ginjal
mata Pols : 90-92 x/mnt, reguler, t/v: disease 2100 kkal +
kuning cukup -Hepatitis 42 gram
(+) ↓↓, RR : 20-22x/mnt, T : 37 – 37,2° C viral akut protein
mual (-) PD : + AKI - IVFD NaCl
Sclera icteric (+) ↓↓, injeksi siliar (+), stadium 0.9 % 10
jaundice (+). Lain-lain sama seperti Failure gtt/menit
sebelumnya - Inj.
UOP : 1500cc/24 jam ceftriaxone 1
Follow up Div. Nefro (16/02/2013) gr/ 12 jam
DS : Hiperkalemia + AKI stadium (ST) (H1-H2)
Failure + weil’s disease - Inj. ranitidine
P: 1 amp/12 jam
-Tirah baring - Sistenol
-Diet ginjal 1250kkal + 30gr protein 3x500mg (k/p)
-Anjuran HD dengan free heparin - Balance cairan
Urinalisa (16/02/2013) : 0
Warna : coklat teh ; kekeruhan : agak - Hemodialisis
keruh ; bilirubin + ; urobilinogen : + ;
ketones : negatif ; glucosa : negatif ;
protein : + ; pH : 6.5 ; nitrit : negatif ;
leukosit : negatif ; sedimen eritrosit :
0-1 ; leucosit : 2-3 ; epitel : 2-3
Tanggal 17/02/2013
Malaria darah tepi : negatip
Jawaban konsul Departemen Mata
(17/02/2013)
Funduskopi : kesan normal
Jawaban Konsul Div Nefro (16/02/2013)
 DD: AKI std failure + weil’s disease + hiperkalemia
 Dd/ kolangitis
 Hepatitis
 DS : AKI std failure + weil’s disease + hiperkalemia
 Th :
- Tirah baring
- Diet ginjal 1250 kkal, 30 gr protein
- HD cito free heparin
Anjuran : -pantau UOP/hari
- cek urinalisa lengkap
-USG ginjal dan saluran kemih
Jawaban Konsul Div PTI (16/02/2013)
Faine’s score : 27
DD : Weil’s Disease dengan AKI std Failure
Leptospirosis
Hepatitis Viral
Diagnosa : Weil’s Disease
 Therapy :
- Tirah baring
- Diet ginjal 2100 kkal dgn 42 gram protein
- IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
- Inj. ceftriaxone 2 gr/24 jam
- Therapi lain sesuai ruangan
 Anjuran :
- IgM / IgG anti leptospira
- PCR, MAT
- Konsul GEH
- Konsul nefrologi Hipertensi
Tgl S O A P
Therapy Diagnostic
18- Mata kuning Sens: Compos mentis Weil’s Disease - Tirah baring
22/02/2 (+) ↓↓ TD :120-130/60-80 mmHg - Diet ginjal
013 Demam (-) Pols : 87-90 x/mnt, reguler, t/v: 2100 kkal + 70
cukup gram protein
RR : 20-22x/mnt, T: 36,3-37 ° C - IVFD NaCl
PD : 0.9 % 10
Sclera icteric (+) ↓↓, jaundice (+)↓↓ gtt/menit
lain sama seperti sebelumnya - Inj. ceftriaxone
UOP : 1500-1700 cc/24 jam 1 gr/ 12 jam
(H3-H5)
Follow up Div. Nefro (18/02/2013) - Sistenol
Dx : AKI stadium Failure + weil’s 3x500mg (k/p)
disease - Balance cairan
P: 0
-Tirah baring
-Diet ginjal 1250kkal + 30gr protein Anjuran :
-Jadwal HD ulangan hari ini Darah rutin,
Anjuran : RFT dan
-urinalisa elektrolit ulang
-USG ginjal
-Darah lengkap, RFT, elektrolit
ulang post HD
Follow up Div. GEH (20/02/2013)
S : kuning seluruh tubuh (+) dalam 1 minggu ini, mual (-), muntah (-)
O : Sens : CM, TD : 110/80mmhg, HR : 86x/i, RR : 20x/i, T : 36 C
A : Kolestasis intra hepatik + Weil’s disease + AKI std Failure
P:
- Tirah baring
- Diet ginjal 2100 kkal, 70 gr protein
- Th/ lain sesuai TS ruangan
Anjuran :
- USG abdomen  IDT
- Cek viral marker (HbsAg dan anti HCV)
Follow up Div. Nefro (21/02/2013)
S : lemas, mata kuning
O : Sens : CM, TD : 100/80mmhg, HR : 106x/i, RR : 20x/i, T : 36 C
A : Aki std Failure + Weil’s disease
P:
- Tirah baring
- Diet ginjal 1800 kkal + 36 gr protein
- Untuk penanganan hiperkalemia injeksi dextrose 40%, 50cc IV, setelah itu inj.
insulin 10 IU
Anjuran :
- Cek elektrolit 2 jam setelah penanganan hiperkalemia
- HD dilanjutkan hari ini
- Pantau KGD per jam
Jawaban konsul Div. GEH (21/02/2013)
S : kuning seluruh tubuh (+)
O : Sens : CM, TD : 130/80mmhg, HR : 86x/i, RR : 22x/i, T : 37 C
A : Cholestasis intra hepatic + cholesistitis kronik + weil’s disease + AKI std failure
P:
- Tirah baring
- Diet ginjal 2100 kkal, 70 gr protein
- Atasi penyakit dasar
- Mengenai cholesistitis kronik pada pasien tersebut bersifat asimptomatik,
sehingga belum memerlukan penanganan selanjutnya.
Darah Rutin (18/02/2013) :
Hb: 13,20 g/dl (11,7-15,5), Leukosit: 22.570/mm3(4,5-11,0), Ht:35,80% (38-44),
Trombosit: 292.000/mm3(150-450.000), MCV: 80.10 fL(85-95), MCH: 29.50 ρg (28-
32), MCHC: 36,90g/dl(33-35) Eosinofil/Basofil/Neutrofil/Limfosit/Monosit :
0,70/0.500/84,10/5,20/9,50
LFT :
SGOT : 80 ; SGPT : 103 ; Bil. Total : 42.18 ; Bil. Direct : 39,50 ; ALP : 187 ; Protein
total : 7,5 ; Albumin 3,2
RFT :
Ur/Cr/CC/Uric Acid : 333.20/6.94/13.20/11.8
Elektrolit :
Na/K/Cl : 137/6.2/109
Tanggal 19 Feb 2013
Leptospirosis IgG : (+) 0,680
Leptospirosis IgM : (+) 36,0
USG Ginjal dan Saluran Kemih (21/02/13)
Kesan : kedua ginjal kesan nefritis akut
Pemeriksaan Laboratorium (21/02/2013) :
LFT :
SGOT : 49 ; SGPT : 92 ; Bil. Total : 37.33 ; Bil. Direct : 34.28 ; ALP : 167 ; Albumin
3,2
HbsAg : negatif
Anti HAV IgM : negatif
Anti HCV : negatif
RFT :
Ur/Cr/CC/Uric Acid : 281/3.68/29,20/6.5
USG Abdomen (21/02/13)
Kesan : kolesistitis, bilateral nefropati
Pemeriksaan Laboratorium (22/02/2013) :
Hb: 11.0 g/dl (11,7-15,5), Leukosit: 18.270/mm3(4,5-11,0), Ht : 31.00 % (38-44),
Trombosit: 332.000/mm3(150-450.000), MCV: 79.10 fL(85-95), MCH: 28.10 ρg (28-
32), MCHC: 35.50 g / dl (33-35)
RFT :
Ur/Cr/CC/Uric Acid : 220/2.83/37,98/5.8
Elektrolit :
Na/K/Cl : 126/3.9/93
Tgl S O A P
Therapy Diagnostic
23- Mata Sens: Compos Tirah baring
26/02/20 kuning mentis Weil’s Diet ginjal
13 ↓↓ TD :110-130/60-80 Disease 2100 kkal +
Kuning mmHg 70 gram
seluruh Pols : 80-90 x/mnt, protein
tubuh ↓↓ reguler, t/v: cukup IVFD NaCl
RR : 20-22x/mnt, 0.9 % 10
Temp: 36-37,4 ° C gtt/menit
PD : Inj.
Sclera icteric (+) ↓↓, ceftriaxone
injeksi siliar (+) ↓↓, 1 gr/ 12 jam
jaundice (+) ↓↓ (H6-H7)
lain, sama seperti Sistenol
sebelumnya 3x500mg
UOP : 2000 cc/24 (k/p)
jam Balance
cairan 0
Follow up Div. Nefro (25/02/2013)
S : lemas, mata kuning
O : Sens : CM, TD : 130/60mmhg, HR : 90x/i,
RR : 20x/i, T : 36 C
A : Aki std injury + Weil’s disease
P:
- Tirah baring
- Diet ginjal 1250 kkal + 30 gr protein
- HD stop
Anjuran :
- Pantau UOP/hari
- Cek RFT dan elektrolit/3 hari
Follow up Div. PTI (25-02-2013)
S : mata kuning ↓↓
O : sens : CM, TD 110/60mmhg, HR :
98x/i, T:36,5 C
A : Weil’s Disease
P:
Tirah baring
Diet Ginjal 2100 kkal + 70 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
Inj. ceftriaxone 1gr/12 jam
Anjuran : Darah lengkap ulang, LFT
ulang, urinalisa.
Pemeriksaan Laboratorium
(23/02/2013) :
Hb: 9,40 g/dl (11,7-15,5), Leukosit:
16.940/mm3(4,5-11,0), Ht : 26.30 % (38-
44), Trombosit: 765.000/mm3(150-
450.000), MCV: 79.2 fL(85-95), MCH:
28.30 ρg (28-32), MCHC: 35.70 g / dl (33-
35)
RFT :
Ur/Cr/CC/Uric Acid :
116.40/1.92/55.70/5.5
Elektrolit :
Na/K/Cl : 127/3.0/100
DAFTAR MASALAH

Nama Penderita : SUGITO


5 4 8 4 3 1
No. RM. :
Masalah
Tanggal
No. M A S A LA H Selesai/ Terkontrol/
Ditemukan Tetap
Tanggal Tanggal
1 19-02-2013 Weil’s Disease (+)

2 21-02-2013 Cholesistitis Chronik (+)


Kesimpulan dan prognosis
 Pasien laki-laki, usia 30 thn dengan diagnosis
Weil’s Disease dan Cholesistitis Chronic

Ad Vita : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
DKR : - dr. Radar Tarigan SpPD
- dr. Leny SpPD
COW : - dr. R. Arif Banu P
- dr. Ryki Sihombing
Presentator : dr.Ernita Sinaga
Dokter Ruangan : - dr. Juang Rangkuti
- dr.Zulfahmi
- dr.Fauzi
- dr.Wahyu