Oleh:

Triaji Mudo R
Koassisten Penyakit Dalam
Dokter Pembimbing : dr. Niarna Lusi, Sp.PD
Tutorial Klinik
Demam Dengue
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. AA
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tegalrejo kodya Yogyakarta
Tgl masuk RS : 19/8/2013
No. CM : 352251
Bangsal : marwah
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam hari ke-4
Keluhan Tambahan : Nyeri kepala, badan
sakit semua pegal-pegal, nyeri perut ulu hati,
mual tidak sampai muntah.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS PKU jogja dengan mengeluh demam
sudah 4 hari SMRS.

Pasien juga mengeluhkan badan sakit semua, sakit kepala cekot-
cekot, lemas, mengigil, mual tidak sampai muntah, nyeri perut dan
kembung.

Keluhan lain: batuk (+) pilek (-) sesak (-) mimisan (-). BAK normal,
lancer. BAB normal seperti biasa. Riwayat bepergian ke daerah
endemic (-).


ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat pengobatan hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Pasien tampak lemas
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 37,8 C
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Kepala
Wajah : Oedem (-), Perot (-)
Rambut : Warna rambut hitam.
Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera kuning (-), pupil isokor
Hidung : Discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-),
Mulut : Bibir sianosis (-), caries (+), ginggiva hiperplasi (+)

Pemeriksaan Leher
Jugularis vena pressure meningkat (-), kelenjar thyroid membesar (-)
Pembesaran nodus limfonodi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Thorax - Pulmo
- Inspeksi : Dada simetris, tidak ada retraksi.
- Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri, tidak ada ketinggalan gerak
- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru batas pulmo-hepar : 3 jari
inferior SIC VI LMC dextra (hepatomegali?)
- Auskultasi : Suara dasar vesicular
Suara tambahan : wheezing(-), ronkhi(-), eksperirum
memanjang(-)
Keterangan
SIC = Spatium inter costa
LPS = Linea para strernalis
LMC = Linea mid clavicula

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Thorax - Cor
- Inspeksi = Ictus cordis tak tampak
- Palpasi = Ictus cordis tak kuat angkat
- Perkusi = Batas jantung :
Batas kanan atas : SIC II LPS dekstra
Batas kanan bawah : SIC IV LMC dextra
Batas kiri atas : SIC II LMC sinistra
Batas kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi = S
1
>S
2
, reguler, bising (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Abdomen s.d. Ekstrimitas

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi = perut datar, jaringan parut (-)
Palpasi = supel, nyeri tekan bagian epigastrika.
Perkusi = timpani seluruh lapang perut
Auskultasi = peristaltik usus (+) normal.

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior = Oedem (-/-), petekie (-/-)
Inferior = Oedem (-/-), petekie (-/-)
Akral tidak dingin
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap
Rntgen thorax
HBSAg
IGG; IGM anti dengue
Fungsi Hati
AT dan HMT serial

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Darah lengkap

Hb : 13,7 (13-16 g/dl)
HMT : 40 (36-46%)
AT : 95.000 (150-450 ribu/ml)
AL : 2,8 x 10
3
(5 11 ribu/ml)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hitung Jenis Lekosit
- Eosinofil : 0 ( 0 1% )
- Basofil : 2 ( 1 3% )
- netrofil : 63 ( 50 70% )
- Limfosit : 17 ( 20 40% )
- Monosit : 18 ( 2 8% )

Fungsi Hepar
- SGOT : 110 ( L<37, P < 31)
- SGPT : 72 ( L<41, P <31 )
HBsAg : negatif (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Angka Trombosit dan Hematokrit Serial

Tanggal 19/7/13 20/7/13 21/7/13 22/7/13 23/7/13
AT 79 74. 47 43. 24. 30 49. 35 82. 71
Hmt 40 41. 38 36. 38. 38 35. 34 36. 33
PEMERIKSAAN PENUNJANG

IGM dan IGG antidengue tgl 20 Agustus 2013:
IGG anti dengue (-) , IGM anti dengue (-)

Rongen thorax :
Rongent : pulmo dan cor dalam batas normal
RESUME

1. Anamnesis
Pasien mengeluh demam sudah 4 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan badan sakit semua pegal-pegal, sakit kepala cekot-
cekot, lemas, mengigil, mual tidak sampai muntah, nyeri perut dan
kembung. Keluhan lain: batuk (+)
2. Pemeriksaan fisik
Vital Sign: suhu 37, 8 (subfebris)
Pemeriksaan fisik : nyeri tekan (+) epigastrika,
3. Laboratorium:
Darah Rutin : Lekopenia 2,8 x 10
3
, hematokrit 40%, trombosit 95.000
Fungsi hati : SGOT 110, SGPT 72

DIAGNOSA

Diagnosis
Dengue Hemmorhagic Fever Dengan Warning Sign
Abdominal Pain Regio Epigastrika Suspek Dispepsia

Diagnosis Banding :
Demam berdarah dengue grade I
Idiopatic trombositopenia purpura
Disseminated Intravascular coagulation
Hepatitis

Usulan Pemeriksaan

Cek AT dan HMT
Pemeriksaan PT, APTT pada keadaan yang dicurigai terjadi
perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
Golongan darah dan crossmacth: bila akan diberikan tranfusi atau
komponen darah.

Penatalaksanaan

Terapi
Terapi suportif :
Infus RL/Asering 3ml/kgBB/jam
Terapi simptomatik
Novalgin 4x1 k/p
Drip ketorolac 2x30mg
Injeksi Ondansetron 2x8mg
Pantozol 1x1
Imunos 1x1
Edukasi
Bed rest
Awasi KU, VS, tanda perdarahan
atau syok.
Edukasi os minum yang banyak.

Prognosis

Prognosis dubia et bonam dengan trend angka trombosit yang
semakin meningkat dan hematokrit yang menurun.


Pembahasan
Penyakit akibat virus Dengue masih tetap merupakan masalah
kesehatan masyarakat sampai saat ini. Meskipun angka mortalitas
cenderung menurun namun angka morbiditas tetap.

Penyebab penyakit ini sudah dikenal sejak lama yaitu virus Dengue
yang termasuk famili Flaviviridae dan ada 4 serotipe yang diketahui
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-42,3. Semua serotipe virus
Dengue ini ditemukan bersirkulasi di Indonesia.

Vektor penyebar virus Dengue yaitu Aedes aegypti saat terjadi kejadian
luar biasa (KLB) beberapa vektor lain seperti Aedes albopictus, Ae.
polynesisensis, Ae. scutellaris complex ikut berperan.
Patogenesis
secondary heterologous infection theory
Menurut hipotesis infeksi sekunder, akibat infeksi sekunder oleh tipe
virus dengue yang berbeda,respon antibodi anamnestik pasien akan
terpicu dan menyebabkan kenaikan titer tinggi IgG anti dengue.
Replikasi virus dengue mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-
antibodi yang mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan
C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
dan merembesnya cairan ke ekstravaskular.
immune enhancement
Infeksi kedua. Kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan
Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai
tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif
yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh
darah,sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.










Perjalanan penyakit dengue

Diagnosis DHF (WHO 2009)
Seringnya ditemukan kasus DBD yang tidak memenuhi ke
empat kriteria WHO 1997 yang dipersyaratkan, namun
terjadi syok maka,
Klasifikasi kasus dengue yang disepakati sekarang adalah:
1. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning
signs),
2. Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning
signs), dan
3. Dengue berat (severe Dengue)
Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya :

Dengue probable :
1. Bertempat tinggal di /bepergian ke daerah endemik
dengue
2. Demam disertai 2 dari hal berikut :
a) Mual, muntah
b) Ruam
c) Sakit dan nyeri
d) Uji torniket positif
e) Lekopenia
f) Adanya tanda bahaya *
Warning sign
Nyeri perut atau kelembutannya
Muntah berkepanjangan
Terdapat akumulasi cairan
Perdarahan mukosa
Letargi, lemah
Pembesaran hati > 2 cm
Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah
trombosit yang cepat
Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila
bukti kebocoran plasma tidak jelas)
SEVERE DENGUE
Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok
(DSS), akumulasi cairan dengan distress pernafasan.
Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinisi.
Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT 1000,
gangguan kesadaran, gangguan jantung dan organ lain).

* Untuk mengetahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan
uji tourniquet, walaupun banyak faktor yang mempengaruhi uji ini
tetapi sangat membantu diagnosis, sensitivitas uji ini sebesar 30 %
sedangkan spesifisitasnya mencapai 82 %

Pemeriksaan Laboratorium
Angka Lekosit normal, sering turun.
Trombositopenia <100.000 ( day 3-7)
Hematokrit meningkat >20%, kebocoran plasma
Manifestasi perdarahan, curiga koagulasi (PT, APTT,
Fibrinogen, D-Dimer, atauFDP)
Pemeriksaan lain sesuai indikasi, SGOT/GPT,
albumin, ureum kreatinin.
Radiologi
Ro.Thorax -> efusi pleura
Posisi RLD-> ascites dan efusi
USG juga dapat digunakan
Serologi
IgM & IgG anti dengue :
NS-1 /ELISA
IgM timbul saat hari ke 2-4( sering h-5)
IgG ->infeksi primer hari ke 14, sekunder hari ke 2
Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi
utama adalah terapi suportif. Pemeliharaan cairan sirkulasi
merupakan hal terpenting dalam penanganan kasus DBD.
Asupan cairan, terutama melalui oral, harus
dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan suplemen
cairan melalui jalur intravena.
Menurut WHO 2009, berdasarkan manifestasi klinis dan
kondisi lainnya, pasien dapat dibagi tiga kategori:
1. Rawat jalan (kelompok A)
2. Rawat inap (kelompok B)
3. Emergensi (kelompok C)

Kelompok A
Kriteria :
- Dapat dimotivasi minum adekuat
- Dapat BAK setidaknya sekali dalam 6 jam
- No warning sign
Pasien dirawat jalan dengan edukasi :
- Motivasi minum yang adekuat
- Paracetamol jika tidak nyaman
- Jika warning sign muncul, segera bawa ke rumah sakit
- Petugas harus memantau setiap hari
Kelompok B
Kriteria :
- Warning sign yes
- Tanda & gejala hipotensi
- Perdarahan
- Peningkatan Ht, ascites, efusi
- Kondisi penyerta ( DM, hamil, HT, bayi, tua, obes) & kondisi
sosial
Periksa Ht . Larutan isotonik seperti normosalin 0,9%,RL Mulai
dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu kurangi menjadi 3-5
ml/kg/jamselama 2-4 jam, dan kurangi lagi menjadi 2-3
ml/kg/jam , sesuai respon klinis.
Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau
meningkat sedikit, lanjutkan dengan jumlah sama (2-3
ml/kg/jam) selama 2-4 jam. Bila tanda vital memburuk dan Ht
meningkat drastis, tingkatkan pemberian cairan 5-10 ml/kg/jam
selama 1-2 jam. Nilai kembali status klinis, ulang Ht, dan periksa
kecepatan cairan infus berkala.
diobservasi hingga fase kritis lewat. Monitor tanda vital dan
perfusi perifer (tiap 1-4 jam hingga lewat fase kritis), urin output
(tiap 4-6 jam), Ht (sebelum dan setelah pemberian cairan,
selanjutnya tiap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ
sesuai indikasi

Kelompok C
Pasien membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi
apabila mengalami DBD berat untuk memudahkan akses
intensif dan transfusi darah.
Tujuan akhir resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi
sentral dan perifer (takikardia berkurang, tekanan darah dan
nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat dan hangat,dan CRT <2
detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran
membaik, urin output >0,5ml/kg/jam, asidosis metabolik
menurun).