LAPORAN KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT II

Disusun oleh :

Karissa Maria Sangalang, S.Ked

FAB 118 011

Pembimbing Klinis :

dr. SOETOPO, Sp.KFR

dr. TAGOR SIBARANI

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

SMF REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE

RSUD dr. DORIS SYLVANUS

PALANGKA RAYA

2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit yang disebabkan oleh

virus Dengue yang ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes
dimana spesies Aedes aegypti merupakan vector yang paling utama dalam
penyebaran penyakit ini. Penyakit DBD masih merupakan salah satu masalah
kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia karena sering menimbulkan KLB.
Penyakit ini terus mengalami peningkatan dan menyebar bertambah luas dan seluruh
wilayah Indonesia mempunyai resiko terjangkit penyakit ini. Hampir sepanjang
tahun penyakit DBD ini selalu ditemukan di seluruh Indonesia terutama pada awal
musim penghujan.1
Menurut Kemenkes RI, pada tahun 2014, sampai pertengahan bulan
Desember tercatat penderita DBD di 34 provinsi di Indonesia sebanyak 71.668
orang dan 641 diantaranya meninggal dunia. Angka tersebut lebih rendah
dibandingkan tahun sebelumnya yakni tahun 2013 dengan jumlah penderita
sebanyak 112.511 orang dan jumlah kasus meninggal dunia sebanyak 871 orang.2
Demam berdarah dengue ini juga sering dikenal dengan Dengue
Haemorragic Fever (DHF) merupakan penyakit demam akut dengan ciri-ciri
demam, manifestasi perdarahan baik terprovokasi maupun tidak dan berpotensi
mengakibatkan renjatan atau syok yang dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena
itu, penyakit ini harus mendapatkan tatalaksana yang tepat dan cepat untuk
menghindari renjatan syok.3

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 PRIMARY SURVEY

An. N, 7 tahun 7 bulan
Vital Sign:
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 125 x/menit, regular, kuat angkat
 Respirasi : 24x/menit, regular, pernapasan torakoabdominal
 Suhu : 37,7o C
Airway : bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing : spontan, 24 x/menit, pernapasan torakoabdominal
Circulation : nadi 125 x/menit, regular, kuat angkat. CRT <2 detik
Disability : GCS 15 (E4M6V5)
Evaluasi masalah : Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam
priority sign karena pasien berdasarkan trias emergency, pasien tidak masuk
dalam trias tersebut. Pasien kemudian ditempatkan di ruang non bedah dan
diberi label warna kuning.
Tatalaksana awal : Tata laksana awal pada pasien ini adalah
memposisikan pasien di tempat aman dan memasang IV line dengan cairan
fisiologis.

2.2 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. N
Usia : 7 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Cilik Riwut
MRS : 24 Mei 2019

3
2.3 ANAMNESIS
Dilakukan Autoanamnesis kepada pasien dan Alloanamnesis kepada orang
tua pasien di ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi mendadak,
turun apabila diberi obat penurun panas yaitu Paracetamol. Os merasa
menggigil saat malam hari. Mimisan (+) 1 hari SMRS. Mual (+), muntah (+)
sejak 2 hari SMRS, 3-4 kali setiap harinya terutama setelah makan, isi air
dan makanan, lender (-) dan darah (-). Nafsu makan dan minum menurun
sejak 3 hari SMRS. Gusi berdarah (-), BAB cair (-), BAB berdarah (-), nyeri
ulu hati (-), nyeri tenggorok (-), nyeri telinga (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai sakit serupa

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
a. Kesan sakit : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
c. Berat badan : 34,5 kg
B. Vital sign
 Tekanan Darah: 100/70 mmHg
 Nadi : 125 x/menit, regular, kuat angkat
 Respirasi : 24x/menit, regular, pernapasan torakoabdominal
 Suhu : 37,7o C
C. Kepala : Normocephal
D. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-)
E. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-), darah (-)
F. Leher : Kaku kuduk (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesar

4
 G. Thorax
a. Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: SI-SII tunggal reguler, Murmur (-), Gallop (-).
b. Pulmo :
Inspeksi : Simetris (+/+), Massa (-), Retraksi (-/-)
Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+) dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki Basah (-/-), Wheezing (-/-)
H. Abdomen
Inspeksi : datar, Massa (-), Jejas (-),
Auskultasi : Bising Usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Turgor kulitcepatkembali
I. Ekstermitas : Akral hangat, CRT <2 detik. Terdapat ptekie di bagian volar
lengan bawah kanan dan kiri. jumlah ptekie >20 tanpa dilakukan test
provokasi (Rumple leed test).

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Hemoglobin 14,0 g/dl 11-16 g/dl Normal
Leukosit 3.000 /uL 4000-10.000/uL Meningkat
Trombosit 109.000/uL 150000-450000/uL Normal
Hematokrit 42,4% 37-54% Normal

5
 Parameter Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hemoglobin 13,6 g/dl 11-16 g/dl Normal
Leukosit 4.060 /uL 4000-10.000/uL Meningkat
Trombosit 81.000/uL 150000-450000/uL Normal
Hematokrit 42,4% 37-54% Normal
Gula darah 101 mg/dL <200 mg/dL Normal
sewaktu
Dengue IgG (+)/positif (-)/negative

2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Febris
Diagnosis Anatomi : Demam Berdarah Dengue derajat II
Diagnosis Etiologi : infeksi virus Dengue
Diagnosis Kerja : Febris H3 ec. Demam berdarah dengue derajat II

2.7 PENATALAKSANAAN DI IGD

1. Posisikan pasien berbaring terlentang
2. Pasang IV line dengan cairan fisiologis yaitu Ringer Laktat loading dose
500 cc
3. Selanjutnya IVFD Asering 150 cc/jam
4. Inj. Ranitidine 2x25 mg
5. Oral: Paracetamol 3xII cth (kp)
6. Diet bebas
7. Cek laboratorium darah lengkap berkala /24 jam
8. Observasikeadaanumum, tanda vital, kebutuhancairandanlaboratorium.

2.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

6
 BAB III
PEMBAHASAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit yang disebabkan oleh

virus Dengue yang ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes
dimana spesies Aedes aegypti merupakan vector yang paling utama dalam
penyebaran penyakit ini.1
TANDA DAN GEJALA MENURUT WHO:1,3
A. Klinis
1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus
selama 2-7 hari
2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan:
a. Uji bending positif
b. Ptekie, ekimosis, purpura
c. Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
d. Hematemesis dan atau melena
3. Pembesaran hati atau hepatomegaly
4. Syok
Ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan
tekanan nadi (<20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, akral dingin, kulit
lembab, capillary refill time memanjang (>2 detik) dan pasien tampak
gelisah.
B. Laboratorium
1. Trombositopenia (100.000/uL atau kurang)
2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler dengan
manifestasi sebagai berikut:
a. Peningkatan hematocrit ≥ 20% dari nilai standar
b. Penurunan hematocrit ≥ 20% setelah mendapat terapi cairan
c. Efusi pleura/pericardial, asites, hipoproteinemia, edema palpebral

7
Diagnosis kerja Demam Berdarah Dengue dapat ditegakkan dengan dua kriteria
klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan
hematocrit saja).1,3
Pada pasien ditemukan gejala klinis yaitu demam yang sudah 3 hari dimana demam
tinggi mendadak, hanya turun dengan pemberian obat penurun panas tetapi akan
naik kembali ketika reaksi obat sudah habis. Kemudian gejala klinis lain yaitu
ditemukan manifestasi perdarahan yaitu epistaksis 1 hari sebelum masuk rumah
sakit dan ditemukan ptekie di bagian volar lengan bawah dengan jumlah lebih dari
20 dimana ptekie ini terjadi tanpa adanya tes provokasi yaitu test Rumple leedatau
tes tourniquet. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium, didapatkan trombositopenia
yaitu 81.000/uL. Hemokonsentrasi belum ditemukan pada pasien untuk saat ini
karena hematocrit pasien belum ≥ 20% dari nilai standar.
KLASIFIKASI DBD MENURUT WHO:1
Derajat I Demam disertai dengan gejala non spesifik, satu-satunya
manifestasi perdarahan adalah tes tourniquet positif.
Derajat II Perdararahan spontan tanpa adanya provokasi tes tourniquet
Derajat III Terjadi kegagalan sirkulasi dengan gejala klinis nadi cepat,
lemah dan penyempitan tekanan nadi atau hipotensi, kulit
dingin, lembab dan cemas
Derajat IV Syok berat dengan tekanan darah atau denyut nadi tidak
terdeteksi

Berdasarkan klasifikasi DBD menurut WHO, pasien termasuk dalam DBD derajat II
dimana terjadi perdarahan spontan tanpa adanya provokasi tes tourniquet.
Manifestasi perdarahan yang didapatkan pada pasien adalah epistaksis dan ptekie.

8
PERJALANAN PENYAKIT DEMAM DENGUE
Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan infeksi
dengue, yaitu:3
1. Fase demam: viremia menyebabkan demam tinggi. Demam tinggi, 2-7 hari,
dapat mencapai 40°C, serta terjadi kejang demam. Dijumpai facial flush,
muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring
hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan nyeri perut.
2. Fase kritis / perembesan plasma : onset mendadak adanya perembesan
plasma dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites. Fase kritis
terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa transisi dari
saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever defervescence)
3. Fase recovery / penyembuhan / convalescence : perembesan plasma
mendadak berhenti disertai reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma. Fase
penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan kembali
merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti.

9
 Berbeda dengan Demam Dengue (DD), pada DBD terdapat hemostasis yang
tidak normal, perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga
peritoneal), hipovolemia, dan dapat terjadi syok, karena terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler. Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan
ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.4
KOMPLIKASI DBD
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat mengakibatkan gagal
ginjal akut.
Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
pemberian cairan pada masa perembesan plasma.
Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik & perdarahan
hebat
Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia akibat syok
berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak sesuai4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah perifer, yaitu hemoglobin, leukosit, hitung jenis,
hematokrit, dan trombosit. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari ke-1
setelah demam dan akan menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit

10
 ke-5-6. Deteksi antigen virus ini dapat digunakan untuk diagnosis awal
menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak dapat membedakan
penyakit DD/DBD.3
2. Uji serologi IgM dan IgG anti dengue3
Antibodi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke-5, mencapai
puncaknya pada hari sakit ke 10-14, dan akan menurun/ menghilang pada
akhir minggu keempat sakit.
Antibodi IgG anti dengue pada infeksi primer dapat terdeteksi pada hari
sakit ke-14. dan menghilang setelah 6 bulan sampai 4 tahun. Sedangkan
pada infeksi sekunder IgG anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke-
2. Rasio IgM/IgG digunakan untuk membedakan infeksi primer dari
infeksi sekunder. Apabila rasio IgM:IgG >1,2 menunjukkan infeksi
primer namun apabila IgM:IgG rasio<1,2 menunjukkan infeksi sekunder.
PENATALAKSANAAN DBD
Jalur TRIASE kasustersangkainfeksi dengue menurut WHO tahun 20113

11
Berdasarkan jalur triase tersebut, pasien masuk ke dalam demam ≥3 hari dimana
dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap dan di dapatkan trombositopenia.
Tanda-tanda kegawatan tidak ada sehingga pasien termasuk dalam pasien resiko
tinggi dan memerlukan monitor atau perawatan dan juga cairan IV.
Indikasi masuk rumah sakit:4
 Demam hari 1,2, demam tinggi, RL (+), muntah berlebihan
 Hari ke 3 dst, demam tinggi, RL (+), perdarahan spontan (+), hepatomegaly,
nyeri epigastrium, leukopenia, trombositopenia, hemokonsentrasi.
 Impending syok : nadi cepat dan lemah, berkeringat, akral dingin
Prinsip umum terapi cairan pada DBD:4
 Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis
 Cairan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat, dan
tidak ada respon pada minimal volume cairan kristaloid yang diberikan
 Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk menjaga
volume dan cairan intravaskular yang adekuat
 Pada pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan
untuk menghitung volume cairan.

Padapasiendiberikancairanintravenapadaawalnya di loading dose yaitu 500 cc.

SetelahituberikancairanrumatanAsering 150 cc/jam sehinggaselama 24 jam
anakakanmendapatcairansebanyak 3600 ml. Hal inisesuaidenganteori di
atasyaitukebutuhancairanrumatan + 5% defisitpadaanakdengan BB ideal 35 kg yaitu
3550 ml.

12
  Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan keadaan klinis
 Transfusi suspensi trombosit pada trombositopenia untuk profilaksis tidak
dianjurkan
 Pemeriksaan laboratorium baik pada kasus syok maupun non syok saat tidak
ada perbaikan klinis walaupun penggantian volume sudah cukup, maka
perhatikan ABCS yang terdiri dari, A – Acidosis: gas darah, B – Bleeding:
hematokrit, C – Calsium: elektrolit, Ca++ dan S – Sugar: gula darah
(dekstrostik).3
Tanda kegawatan dapat terjadi pada setiap fase pada perjalanan penyakit infeksi
dengue, seperti berikut:3
 Tidak ada perbaikan klinis/perburukan saat sebelum atau selama masa
transisi ke fase bebas demam / sejalan dengan proses penyakit
 Muntah yg menetap, tidak mau minum
 Nyeri perut hebat
 Letargi dan/atau gelisah, perubahan tingkah laku mendadak
 Perdarahan: epistaksis, buang air besar hitam, hematemesis, menstruasi yang
hebat, warna urin gelap (hemoglobinuria)/hematuria
 Giddiness (pusing/perasaan ingin terjatuh)
 Pucat, tangan - kaki dingin dan lembab
 Diuresis kurang/tidak ada dalam 4-6 jam
Tata laksana infeksi dengue berdasarkan fase perjalanan penyakit :
1. Fase Demam
 Pada fase demam, dapat diberikan antipiretik + cairan rumatan / atau
cairan oral apabila anak masih mau minum, pemantauan dilakukan
setiap 12-24 jam.3

13
  Medikamentosa
o Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian
parasetamol bukan aspirin.
o Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak
diperlukan (misalnya antasid, anti emetik) untuk mengurangi
beban detoksifikasi obat dalam hati.3
 Supportif
o Cairan: cairan pe oral + cairan intravena rumatan per hari +
5% defisit
o Diberikan untuk 48 jam atau lebih
o Kecepatan cairan IV disesuaikan dengan kecepatan
kehilangan plasma, sesuai keadaan klinis, tanda vital, diuresis,
dan hematokrit3
2. FaseKritis
Padafasekritispemberiancairansangatdiperlukanyaitukebutuhanrumatan +
deficit, disertai monitor keadaanklinisdanlaboratoriumsetiap 4-6 jam.3

14
 3. Fase Recovery
Pada fase penyembuhan diperlukan cairan rumatan atau cairan oral, serta
monitor tiap 12-24 jam.3
Indikasi untuk pulang
Pasien dapat dipulangkan apabila telah terjadi perbaikan klinis sebagai berikut:3
 Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik
 Nafsu makan telah kembali
 Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi
teratur
 Diuresis baik
 Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
 Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
 Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DBD tanpa komplikasi, pada
umumnya jumlah trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5 hari.
PENCEGAHAN DBD
Pencegahan DBD yang paling efektif dan efisien adalah kegiatan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) dengan cara 4M plus, yaitu:2
1. Menguras, adalah membersihkan tempat yang sering dijadikan tempat
penampungan air seperti bak mandi, ember air, tempat penampungan air
minum, penampungan air lemari es dan lain-lain.
2. Menutup, yaitu menutup rapat-rapat tempat-tempat penampungan air seperti
drum, kendi dan sebagainya.
3. Memanfaatkan kembali atau mendaur ulang barang bekas yang memiliki
potensi untuk jadi tempat perkembangbiakan nyamuk penular DBD.
4. Memantausemuawadah yang
dapatmenjaditempatberkembangnyanyamukpenular.
Adapun yang dimaksud dengan plus adalah segala bentuk kegiatan pencegahan
seperti:2
1. Menaburkan bubuk larvasida pada tempat penampungan air yang sulit
dibersihkan.
2. Menggunakan obat nyamuk atau anti nyamuk.

15
 3. Menggunakan kelambu saat tidur.
4. Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk.
5. Menanam tanaman pengusir nyamuk.
6. Mengatur cahaya dan ventilasi rumah
7. Menghindari kebiasaan menggantung pakaian di dalam rumah yang bisa
menjadi tempat istirahat nyamuk, dan lain-lain.
PSN ini perlu ditingkatkan terutama pada musin penghujan dan pancaroba karena
meningkatnya curah hujan dapat meningkatkan tempat perkembangbiakan nyamuk
penular DBD sehingga seringkali menimbulkan kejadian luar biasa (KLB) terutama
pada musim penghujan.2

16
 BAB IV
KESIMPULAN

Telah dilaporkan An. N usia 7 tahun 7 bulan dating dengan keluhan demam sejak 3
hari disertai mimisan, mual dan muntah. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien mengarah ke demam berdarah dengue
derajat II berdasarkan pedomantan dan gejala klinis DBD menurut WHO. Pasien
kemudian diberi label warna kuning dan dilakukan tatalaksana yaitu memposisikan
pasien dan pemasangan IV line sehingga pasien dapat diberikan cairan sesuai
dengan berat badan. Berdasarkan jalur triase dari WHO tahun 2011, pasien perlu
dirawat inap dan diobservasi keadaan umum, tanda vital serta pemeriksaan
laboratorium secara berkala.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. WHO: 2009

2. Depkes RI. Demam berdarah dengue. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia. Diambil dari: www.depkes.go.id 2015.
3. Karyanti MR. Diagnosis dan tatalaksana terkini dengue. Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FKUI. 2011.
4. Supriyatno B, et al. Update management of infection disease and
gastrointestinal disorder. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2012.

18