LAPORAN KASUS

Penurunan Kesadaran e.c Hidrosefalus

Disusun Oleh :

Vitrosa Yosepta Sera, S.Ked

FAB 116 022

Pembimbing :

dr. Sutopo, Sp.KFR

dr. Tagor Sibarani

Kepaniteraan Klinik
Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine
Fakultas Kedokteran UPR - RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar, tidak terjaga, tidak
terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respon yang normal terhadap
stimulus. Hal ini dapat diakibatkan oleh berbagai faktor di dalam tubuh. 1
Prevalensi penurunan kesadaran berdasarkan laporan rawat inap di Inggris tahun 2002-
2003 melaporkan bahwa 0,2% dari seluruh rumah sakit di Inggris memiliki pasien yang masuk
ruang gawat darurat dengan penurunan kesadaran. Hasil lain dilaporkan oleh dua rumah sakit
daerah Boston, Amerika Serikat, dimana penurunan kesadaran diperkirakan menyebabkan
hampir 3% dari seluruh diagnosis masuk rumah sakit. Penyebab yang paling banyak dari laporan
tersebut adalah alkoholisme, trauma serebri dan stroke. 1Di Indonesia, penelitian yang dilakukan
di Rumah Sakit pendidikan dr. Pirngadi, Medan, memperkirakan bahwa terdapat 3% kasus
dengan penurunan kesadaran yang masuk ke ruang gawat darurat.
Perdarahan serebelum adalah perdarahan yang terjadi di serebelum atau otak kecil. Ini
merupakan salah satu bagian dari perdarahan intraserebral selain yang terjadi di hemisfer
serebral dan pons. Pada 50% kasus perdarahan serebelum, ditemukan perluasan perdarahan ke
ventrikel IV. Akibatnya terjadi obstruksi aliran keluar cairan serebrospinal yang menyebabkan
dilatasi ventrikel III dan kedua ventrikel lateralis sehingga dapat terjadi hidrosefalus akut dan
peningkatan tekanan intracranial sehingga memperburuk keadaan umum pasien.2
Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau
diastoik > 120 mmHg secara mendadak disertai kerusakan organ target. Ini termasuk di dalam
krisis hipertensi.3 Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan setiap individu tergantung pada
kerusakan organ target. Manajemen tekanan darah dilakukan dengan obat-obatan parenteral
secara tepat dan cepat. Tingkat penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) tidak lebih dari 25%
dalam 1 jam.4

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 PRIMARY SURVEY

Tn. H, 54 tahun
Vital Sign :
Tekanan Darah : 180/120 mmHg
Nadi : 112 x/menit, cepat dan lemah
Suhu : 37,8 0C
Pernapasan : 34 x/menit, pernapasan thorakal-abdominal
Airway : bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing : spontan, 30 x/menit, pernapasan thorakal-abdominal, pergerakan thoraks
simetris kanan & kiri
Circulation : nadi 112 x/menit, cepat dan lemah. CRT <2 detik
Disability : GCS 11 (E3M4V4), pupil isokor 3mm-3mm
Evaluasi masalah : Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam emergency karena
pasien datang diantar ambulans dan keluarga dalam kondisi tidak sadarkan diri dan
berdasarkan penilaian tanda vital, pernapasan pasien lebih dari 32x/menit sehingga pasien
masuk dalam salah satu trias emergency. Pasien kemudian ditempatkan di ruang non bedah
dan diberi label warna merah.
Tatalaksana awal : Tata laksana awal pada pasien ini adalah memposisikan pasien, elevasi
kepala 15o, diberikan O2 4 lpm.

2.2 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Eka Bahurui, Sampit
Tanggal pemeriksaan : 15 November 2017

3
2.3 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis terhadap istri dan anak pasien pada tanggal
15 November 2017 di ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus.

1. Keluhan Utama : Pingsan

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD dr. Murjani Sampit.
Pasien tiba-tiba pingsan 6 hari yang lalu. Pasien lalu dibawa ke rumah sakit di
Sampit dan mendapat perawatan selama 5 hari di ruang ICU dan akhirnya
dirujuk ke RSUD dr. Doris Sylvanus.
Sebelum pingsan, pasien mengeluh sakit kepala dan pusing sejak 8 hari yang
lalu. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) 8 hari yang lalu, muntah 4-5 kali
dalam sehari, isi air dan makanan, lendir (-), darah (-). Pasien tidak ada
mengeluh lemah di salah satu sisi tubuh, bicara pelo (-), kejang (-), nafsu
makan menurun sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. BAK dan BAB
lancar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut anak pasien, pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi, tetapi
pasien tidak pernah kontrol dan minum obat.
Riwayat DM dan Jantung tidak diketahui. Riwayat stroke (-)
Keluhan serupa seperti ini disangkal
Pasien merupakan seorang perokok, merokok 1-2 bungkus dalam sehari.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat hipertensi pada
keluarga dan riwayat diabetes mellitus dan jantung disangkal.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
a. Kesan sakit : Tampak Sakit Berat
b. Kesadaran : GCS 11 (E3M4V4)

4
B. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 180/120 mmHg
b. Nadi : 112 x/menit, cepat dan lemah
c. Suhu : 37,8 0C (suhuaksila)
d. Pernapasan : 34 x/menit, pernapasan thorakal-abdominal
e. SpO2 : 96%
C. Kepala : Normocephal
D. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), oedema palpebra (-/-)
E. Hidung :Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-), nafas cuping hidung (+).
F. Leher : Kakukuduk (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP tidak
meningkat
G. Thorax
a. Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: SI-SII tunggal reguler, Murmur (-), Gallop (-).
b. Pulmo :
Inspeksi :Simetris +/+, Massa (-), Retraksi suprasternal (+), retraksi
intercostal (+), retraksi epigastrium (+)
Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+) dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki Basah (-/-), Wheezing (-/-)
H. Abdomen
Inspeksi :datar, Massa (-), Jejas (-),
Auskultasi : Bising Usus (+)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
I. Ekstermitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Pitting Oedem (-/-)

5
 Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5555 5555 5555 5555
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi eutrofi eutrofi
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Tremor - - - -

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
Parameter Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Hemoglobin 14,9 g/dl 11-16 g/dl Normal
Leukosit 13.250/uL 4000-10.000/uL Meningkat
Trombosit 333.000/uL 150000-450000/uL Normal
Hematokrit 46,2 % 37-54% Normal
Gula darah sewaktu 116 mg/dL <200 mg/dL Normal
Creatinine 1.08 mg/dL 0,17-1,50 mg/dL Normal
00
CT 4 4-10 menit Normal
00
BT 2 1-3 menit Normal
Elektrolit
- Natrium 141 135-148 mmol/L Normal
- Kalium 4,1 3,5-5,3 mmol/L Normal
- Calcium 1,10 0,98-1,2 mmol/L Normal

B. Radiologi

C. CT Scan : pada pasien telah dilakukan CT Scan Kepala

6
 dengan hasil perdarahan serebellum dan hydrocephalus non communicans.

2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran
Diagnosis Anatomi : Perdarahan Serebellum + Hidrocephalus Non Comunicans
Diagnosis Etiologi : Hipertensi emergency intarget organ
Diagnosis Kerja :
Penurunan kesadaran ec perdarahan serebellum + Hidrocephalus Non Comunicans

2.7 PENATALAKSANAAN IGD

O2 nasal canul 4 liter/menit
Elevasi kepala 15o
IVFD NaCl 0,9% : 20 tetes/menit
Pemasangan NGT (+)
Injeksi. :
Cefotaxime 3x1
Lanzoprazole 2x1
Antrain 3x1
Ondancentron 2x8 mg
Oral :
Paracetamol 3x500 mg tablet
Frego 2x5 mg
Dramamin 3x1 tablet
Merlopam 0,5 mg 1x1
Candesartan 1x8 mg
Konsulbedahsarafdanjantunglaludirawatbersama
Observasi :
GCS jika GCS menurun segera laporkan
Tanda vital : Tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi

7
 BAB III
PEMBAHASAN

Kesadaran adalah suatu keadaan di mana seorang individu sepenuhnya sadar akan diri
dan hubungannya dengan lingkungan sekitar. Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran
yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending reticular activating system (ARAS). Jika
terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik melibatkan sistem anatomi maupun fungsional, maka
akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Penurunan
kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar, tidak terjaga, tidak terbangun secara
utuh sehingga tidak mampu memberikan respon yang normal terhadap stimulus. Hal ini dapat
diakibatkan oleh berbagai faktor di dalam tubuh.1
Prevalensi penurunan kesadaran berdasarkan laporan rawat inap di Inggris tahun 2002-
2003 melaporkan bahwa 0,2% dari seluruh rumah sakit di Inggris memiliki pasien yang masuk
ruang gawat darurat dengan penurunan kesadaran. Hasil lain dilaporkan oleh dua rumah sakit
daerah Boston, Amerika Serikat, dimana penurunan kesadaran diperkirakan menyebabkan
hampir 3% dari seluruh diagnosis masuk rumah sakit. Penyebab yang paling banyak dari laporan
tersebut adalah alkoholisme, trauma serebri dan stroke. 1 Di Indonesia, penelitian yang dilakukan
di Rumah Sakit pendidikan dr. Pirngadi, Medan, memperkirakan bahwa terdapat 3% kasus
dengan penurunan kesadaran yang masuk ke ruang gawat darurat.
Etiologi penurunan kesadaran dapat bermacam-macam seperti:
a. Sirkulasi : Stroke perdarahan, stroke iskemik
b. Infeksi : Ensefalitis
c. Metabolic : Hiperglikemia, hipoglikemia, sindrom uremia
d. Gangguan elektrolit : Muntah, Diare
e. Neoplasma atau tumor
f. Intoksikasi : alkohol, obat-obatan
g. Trauma : perdarahan epidural, subdural, fraktur basis cranii

PenilaiankesadarandenganmenggunakanGlasgow Coma Scale:

8
Jenisrespon Kriteria Arti Sko
r
Pembukaanm Spontan Dapatmembukamatasendiri 4
ata
Terhadapperintah Membukamatabiladipanggil 3
Terhadaprangsangn Membukamatabiladirangsangnyeri 2
yeri
Tidakada Tidakmembukamatadenganrangsangapapun 1
Verbal Orientasipenuh Keadaansadardenganorientasi orang, 5
waktudantempat yang utuh
Bicarakacau Dapatdiajakberbicara, tetapijawabannyakacau 4
Kata tanpaarti Mengeluarkan kata-kata yang 3
tidakmengandungarti
Suaratanpaarti Mengeluarkansuarasepertimengerangataumerintih 2
Tidakadarespon Tidakadasuarasamasekali 1
Motorik Menurutperintah Dapatmelakukangerakansesuaiperintah 6
Lokalisasinyeri Dapatmelokalisasi rasa nyeri 5
Menghindarinyeri Dapatmenghindarirangsangnyeri yang diberikan 4
Fleksi abnormal Fleksilengandisertaiabduksibahu 3
(dekortikasi)
Ekstensi abnormal Ekstensilengandisertaiabduksibahudanpronasileng 2
anbawah
Tidakadarespon / Tidakadagerakandenganrangsangancukupkuat 1
flaksid

Pada pasien ini didapatkan GCS 11 dimana pasien hanya membuka mata saat dipanggil yaitu
Eye 3, dapat diajak berbicara tetapi jawabannya tidak sesuai dengan pertanyaan yaitu verbal 4,
dan motorik 4 dimana pasien dapat menghindari rangsang nyeri yang diberikan.
HIPERTENSI EMERGENCY

9
 Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau
diastoik > 120 mmHg secara mendadak disertai kerusakan organ target. Ini termasuk di dalam
krisis hipertensi. Pada JNC 7 dan JNC 8 tidak menyertakan hipertensi krisis ke dalam tiga
stadium klasifikasi hipertensi, namun hipertensi krisis dikategorikan dalam pembahasan
hipertensi sebagai keadaan khusus yang memerlukan tatalaksana yang lebih agresif. 3
KRITERIA HIPERTENSI MENURUT JNE 8:

Manifestasi klinis hipertensi krisis berhubungan dengan kerusakan organ target yang ada.
Tanda dan gejala hipertensi krisis berbeda-beda setiap pasien. Pada pasien dengan hipertensi
krisis dengan perdarahan intrakranial akan dijumpai keluhan sakit kepala, penurunan tingkat
kesadaran dan tanda neurologi fokal berupa hemiparesis atau paresis nervus cranialis. Pada
pemeriksaan fisik pasien dapat ditemukan retinopati dengan perubahan arteriola, perdarahan dan
eksudasi maupun papiledema. Pada sebagian pasien yang lain manifestasi kardiovaskular bisa
saja muncul lebih dominan seperti; angina, akut miokardial infark atau gagal jantung kiri akut.
Beberapa pasien yang lain gagal ginjal akut dengan oligouria dan atau hematuria bisa saja
terjadi.4

10
 Pada pasien ini, didapatkan tekanan darah 180/120 mmHg dengan adanya target organ
yaitu otak dimana pasien sebelumnya mengalami sakit kepala, pusing, mual dan muntah lalu
terjadi penurunan kesadaran.
PATOFISIOLOGI HIPERTENSI EMERGENCY:

TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENCY

11
 Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan setiap individu tergantung pada kerusakan
organ target. Manajemen tekanan darah dilakukan dengan obat-obatan parenteral secara tepat
dan cepat. Pasien harus berada di dalam ruangan ICU agar monitoring tekanan darah bisa
dikontrol dan dengan pemantauan yang tepat. Tingkat penurunan Mean Arterial Pressure (MAP)
tidak lebih dari 25% dalam 1 jam pertama. Jika pasien stabil, turunkan tekanan darah sampa
160/100-110 dalam 2-6 jam berikutnya.
Terapi oral dan parenteral dapat digunakan untuk terapi hipertensi emergensi seperti
nitroprusside sodium, hydralazine, nikardipine, nitrogliserin atau obat lain seperti labetalol,
esmolol, dan phentolamine. Hindari pemakaian short acting nifedipine sebagai initial treatment
karena akan menyebabkan penurunan tekanan darah secara cepat dan berlebihan akan
mengakibatkan jantung dan pembuluh darah orak mengalami hipoperfusi. Jika pasien stabil,
penurunan tekanan darah dapat dilakukan setelah 24-48 jam berikutnya.
Pada pasien, diberikan pengobatan Candesartan 1x8 mg. Candesartan merupakan
golongan antagonis angiotensin II nonpeptida yang menghambat secara selektif pengikatan
angiotensin II pada reseptor AT1 dalam jaringan seperti otot polos vascular dan kelenjar adrenal
yang menurunkan ekskresi natrium dan meningkatkan ekskresi kalium.
PERDARAHAN SEREBELLUM
Pasien telah dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala di Rumah Sakit dr. Murjani sampit
dengan hasil perdarahan serebelum dan hidrosefalus non comunicans.
Perdarahan serebelum adalah perdarahan yang terjadi di serebelum atau otak kecil. Ini
merupakan salah satu bagian dari perdarahan intraserebral selain yang terjadi di hemisfer
serebral dan pons. Pada 50% kasus perdarahan serebelum, ditemukan perluasan perdarahan ke
ventrikel IV. Akibatnya terjadi obstruksi aliran keluar cairan serebrospinal yang menyebabkan
dilatasi ventrikel III dan kedua ventrikel lateralis sehingga dapat terjadi hidrosefalus akut dan
peningkatan tekanan intracranial sehingga memperburuk keadaan umum pasien.Kematian
biasanya disebabkan tekanan dari hematoma yang menyebabkan herniasi tonsil dan kompresi
medula spinalis.2
Hidrosefalus didefinisikan sebagai suatu gangguan pembentukan,aliran, atau penyerapan
cairan serebrospinal yang mengarah ke peningkatan volume cairan di dalam susunan saraf pusat.
Hidrosefalus non kommunikan terjadi ketika aliran cairan serebrospinal terhalang dalam sistem
ventrikel atau dalam outlet untuk ruang arakhnoid, mengakibatkan penurunan cairan

12
serebrospinal dari ventrikel ke ruang subarachnoid. Bentuk yang paling umum adalah
hidrosefalus obstruktif dan disebabkan oleh lesi massa-menduduki intraventricular atau
extraventricular yang mengganggu anatomi ventrikel.2

BAB IV

13
 KESIMPULAN

Telahdilaporkanseorangpasienatasnama Tn. H, 54 tahun yang

datangdiantarkeluargadenganpenurunankesadaran. Berdasarkan anamnesis
danpemeriksaanfisiksertapemeriksaanpenunjang, diagnosis
pasienmengarahkepenurunankesadaranecperdarahanserebelumdanhidrosefalus non
komunikansdanhipertensiemergensiintarget organ yaituotak.Penatalaksanaanawal yang
diberikanpadapasienadalahmemposisikanpasiendenganelevasikepala 15odanoksigen 4
lpm.Pasienmasukresusitasidandiberi label warnamerah.
Pasienkemudiandikonsulkankebagianbedahsarafdanjantunguntukdirawatbersamadanmendapatka
npengobatanuntukhipertensiemergensi.Observasipasienmeliputikesadarandantanda vital
tekanandarah, nadi, suhudanrespirasi.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Steven S. Pendekatan diagnostic dantatalaksanapenurunankesadaran. FKUI: 2009.

2. Sastrodiningrat AG. Perdarahanintraserebralhipertensif. MajalahKedokteran Nusantara
Vol. 39 No.3 Medan: 2009.
3. Tjandrawinata, et al. Krisishipertensi. MedicinusScientific Journal of Pharmaceutical
Development and Medical Application Vol. 27 No. 3. 2014.
4. Kayce, et al. Hypertension: the silent killer Updated JNC 8 Guideline. 2015.

15