BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Minggu, 03 Desember 2023
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI23035371/0001182127

Nama : Ny EW
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : KM 12
Status menikah : Menikah
Pembiayaan : BPJS kesehatan Kelas III
MRS IGD : 03 Desember 2023
MRS bangsal : 03 Desember 2023 (pukul 17.30 WIB)
Komering 1.1 Kamar 4 Bed 2
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak memberat sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Badan lemas sejak 3 minggu SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 tahun SMRS
• Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang, telinga
berdenging tidak ada. Mimisan, gusi berdarah, badan lebam
tanpa sebab yang jelas tidak ada. mual muntah tidak ada.
• Sesak napas, nyeri dada, berdebar-debar tidak ada.
• Sembab pada wajah tidak ada, sembab pada kedua tungkai ada.
• BAK sedikit, frekuensi 1-2 kali sehari, banyaknya 1/5 gelas
belimbing tiap BAK. Bak berbusa, BAK berpasir tidak ada
• Riwayat demam, nyeri tenggorokan, BAK berdarah, dan bengkak
pada kedua tungkai tidak ada
• Rambut rontok, wajah kemerahan saat terkena matahari, nyeri
nyeri pada persendian, sariawan berulang, dan timbul bercak
pada muka tidak ada
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lanjutan
• Pasien rutin dilakukan cuci darah 2x seminggu, sejak 2 tahun
yang lalu, pasien kemudian dilakukan cuci darah, dan diberikan
obat yang sebelumnya rutin dikonsumsi Candesartan 1x16
amlodipin 1x10 clonidin 3x0.15, furosemide 1x40 mg, setelah
HD keluhan pasien berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
2 bulan SMRS
• Pasien mengeluh sesak napas, diperberat aktivitas, sedikit berkurang

dengan istirahat, pasien lebih nyaman tidur dengan 2 bantal tersusun

tinggi, sering terbangun malam hari karena sesak ada, nyeri dada,
berdebar-debar tidak ada.
• Pasien mengeluh perut membesar, dirasakan semakin lama semakin

bertambah. Keluhan disertai perut terasa penuh terutama jika diisi

makan. Nyeri perut tidak dirasaskan, mual ada, muntah tidak ada.
• Nafsu makan menurun ada. pasien hanya mampu menghabiskan

makanan ½ porsi dari biasanya. Penurunan berat badan tidak ada.

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Lanjutan
• BAK tidak ada sama sekali

• BAB hitam, muntah hitam, kencing pekat seperti teh, mata dan badan

berwarna kuning, gatal pada kulit tidak ada

• Pasien kemudian berobat ke RSMH, pasien dirawat inap selama 5

hari, dilakukan penarikan cairan di perut sebanyak 3L dan dilakukan

cuci darah. Keluhan perut membesar berkurang
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 3 minggu SMRS

• Pasien mengeluh demam dirasakan naik turun, naik menjelang malam,

dan turun saat pagi hari,
• sesak napas ada, sesak tidak dipengaruhi aktitivitas dan cuaca, mengi
tidak ada.
• batuk ada, dahak berwarna putih kental, berkeringat malam hari saat
tidak beraktivitas ada.
• Badan Lemas ada, pusing sempoyongan ada, pandangan berkunang
ada, mimisan dan gusi berdarah tidak ada
• Mual ada, muntah tidak ada. Nafsu makan menurun ada, banyaknya ½
porsi biasa, penurunan berat badan tidak ada.
• BAB normal, BAK tidak ada sama sekali
• Pasien kemudian berobat ke RS Swasta dirawat inap selama 3 hari,
pasien diberikan antibiotic dan obat penurun panas, pasien lupa nama
obatnya keluhan pasien berkurang
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 2 hari SMRS
• sesak napas dirasakan memberat, tidak berkurang
dengan isirahat, batuk ada, berkeringat malam hari tanpa
beraktivitas ada.
• Pasien lebih nyaman dengan posisi setengah duduk.
• Keluhan perut membesar dan terasa penuh ada.
• Pasien mengeluh badan semakin lemas, pusing sempoyongan,
pandangan berkunang ada. mimisan dan gusi berdarah tidak ada
• Mual ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada.
• Pasien banyak minum +2L per hari karna badan terasa panas
• BAB normal, BAK tidak ada sama sekali pasien kemudian
berobat ke IGD RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat darah tinggi ada, baru diketahui 3 tahun terakhir, minum
obat Amlodipine 1x10mg, candesartan 1x16mg dan Clonidine
3x0.15mg
 Riwayat cuci darah ada sejak 3 tahun yang lalu. HD rutin senin-
kamis
 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat keganasan tidak ada
 Riwayat sakit jantung tidak ada
 Riwayat sakit paru-paru tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat darah tinggi dalam keluarga tidak ada

• Riwayat kencing manis dalam keluarga tidak ada
• Riwayat sakit jantung dalam keluarga tidak ada
• Riwayat keganasan dalam keluarga tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KEBIASAAN & SOSIAL
EKONOMI

Riwayat kebiasaan minum jamu-jamuan tidak ada.

Riwayat minum alkohol atau minum minuman berenergi
tidak ada
Pasien seorang Ibu Rumah Tangga dengan penghasilan
suami 2.500.000 per bulan.
Pasien berobat dengan BPJS Kelas III
Kesan ekonomi kurang.
 RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Pasien Menarch usia 13 tahun, dengan lama haid 5-7

hari, ganti pembalut 2-3x sehari
Riwayat melahirkan 2 kali.
1. Anak pertama lahir tahun 2015 lahir normal
2. Anak kedua lahir tahun 2016, lahir normal
Riwayat keguguran tidak ada
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi
 PEMERIKSAAN FISIK di IGD
(KEADAAN UMUM)

KU : Tampak sakit sedang

Sensorium : Kompos mentis
TD : 160/101 mmHg
Nadi : 106 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 26 kali/menit
SpO2 % : 97% dengan nasal canul 5lpm
Temp : 38.2 ºC
NTB : 160 cm
BB : 51 kg
IMT : 20 kg/m3 (kesan: Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN DI IGD
FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: Konj. palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Ves (+) normal, ronkhi (+), wheezing (-)

Cor : BJ I dan II regular, murmur sistolik grade 3/6, gallop (-), thrill
(-)
Abdomen : Cembung, BU (+) normal, redup, lemas, hepar dan lien
sulit dinilai, nyeri tekan (-), undulasi (+),
Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat (+/+)
 DAFTAR MASALAH DI IGD

CKD Stage G5Ax e.c nefrosklerosis hipertensi

Susp CAP
Hipertensi stage II
Anemia hipokrom mikrositer ec penyakit kronik dd
anemia renal
Ascites massif
Malnutrisi
 PENATALAKSANAAN

Non-Farmakologis
• Oksigenasi
• Pantau urin output, balance cairan negatif
• Rencana tranfusi PRC 1000 cc
Farmakologis
• Venflon
• Ceftriaxone 2x1gr IV
• Azitromisin 1x500 mg
• N-Acetylsistein 3x200mg
• PCT 3x500mg
• Candesartan 1x16 mg po
• Clonidine 3x 0.15 mg po
• Omeprazole 1x20 mg po
• Domperidon 3x10 mg po
• CaCo3 3x500 mg po
• asam folat 3x1 mg tab po
 PEMERIKSAAN FISIK di BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

KU : Tampak sakit sedang

Sensorium : Kompos mentis
TD : 164/101 mmHg
Nadi : 106 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 26 kali/menit,
SpO2 % : 95% dengan air room
Temp : 37.8 ºC
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT : 20,1 kg/m3 (kesan: Normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala: Konj. palpebra pucat (+), sklera ikterik (-/-), mukosa
gingiva pucat (-), ulkus (-), stomatitis (-), atrofi papil
lidah (-), mukosa kering (-)

Leher : JVP (5+0) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest tidak ada, venektasi tidak ada,

angulus costae < 90
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II sinistra, kanan ICS V linea
parasternal dextra, batas kiri ICS VI LAA sinistra
A : HR 106 kali/menit, Bunyi jantung I dan II reguler, murmur
sistolik grade 3/6 di katup mitral, thrill tidak ada, gallop tidak
ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar sulit dinilai
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing inspirasi/ekspirasi
(-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing inspirasi/ekspirasi
(-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : cembung, striae (+)
A : bising usus normal
P : tegang, hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan
epigastrium (-), lingkar perut : 104cm
P : Timpani, undulasi (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-/-), palmar pucat (+/+),
clubbing finger tidak ada, sianosis tidak ada.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH 18/09/2023
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Darah Darah
Pasien Nilai Normal Pasien Nilai normal
rutin kimia
13,4 – 17,4 16.6 - 48.5
Hb 5.6 g/dL Ureum : 227 mg/dL
g/dL mg/dL
Hematokri : 10.77 0.5 - 0.90
17 % 41 - 51% Kreatinin
t mg/dL mg/dL
11.98 x 4.73 - 10.89 x Ca : 10.6
Leukosit
103/mm3 103/mm3 Koreksi mg/dL
189 - 436 x : 135 135 - 155
Trombosit 377 x103/µL Natrium
103/ µL mEq/dL mEq/L
: 5.5 3.5 - 5.5
MCV 81.3 fl 85 - 95 fl Kalium
mEq/dL mEq/L
MCH 26 pg 28 - 32 pg Albumin : 2.8 g/dL 3,5 – 5,0 g/dL
MCHC 26 g/dL 33 - 35 g/dL SGOT : 11 U/L 0 - 32 U/L
0-1/1-6/50- 0 - 31 U/L
Diff count 0/0/85/5/10 SGPT : 8 U/L
70/20-40/2-8
Retikulosi Kesan: Peningkatan ureum kreatinin,
1,79
t hipoalbuminemia
Kesan: Anemia hipokrom mikrositer
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 18/9/2023

Sri Yusnan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 18/9/2023

 Irama Sinus
 Regular
 HR = 110x/m
 Aksis ke kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,20 det
 QRS kompleks 0,04 det
 ST segmen normal
 R/S di V1 <1
 R di V5/6 + S di V1 < 35
 S di V3, R di aVL >20
 Kesan: Sinus takikardi, LAD,
LVH, poor R wave Progresion
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax, RSMH 18/09/2023

• Rontgen thoraks posisi PA

• Identitas ada, marker ada
• Inspirasi kurang
• Simetris
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar tidak ada
• Sudut kostofrenikus kanan tumpuldan
kiri sulit dinilai
• Paru: hilus, corakan bronkovaskular
meningkat (+), infiltrate (-)
 Kesan: Kardiomegali, subdiafragma
proses
Foto klinis Pasien
Score : 1
 BALANCE CAIRAN

Balans cairan : Intake – (Output + IWL)

1500 – (0 + 765 cc )
-735 cc
 DAFTAR MASALAH

CKD Stage G5Ax e.c susp nefrosklerosis hipertensi

Susp CAP
Hipertensi stage II
Anemia hipokrom mikrositer ec penyakit kronik dd
anemia defisiensi besi
Malnutrisi
 PENGKAJIAN MASALAH

1. CKD Stage V ec nefrosklerosis hipertensi

S/ sesak, lemas sejak 7 hari smrs.

Riwayat hipertensi (+)

O/ TD : 148/90
Ureum : 227 mg/dL
Kreatinine : 10.77 mg/dL
GFR : 5,92 mg/dL

A/ CKD Stage V e.c nefrosklerosis hipertensi

P/ Edukasi
Transfusi PRC 1000cc
HD rutin senin kamis
Asam folat 3x1 mg
Calos 3x 500 mg
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Susp CAP

S : Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh demam, sesak nafas, batuk

dengan dahak warna putih kental, keringat malam.

O:
Thorax : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

A : Susp. Community Acquired Pneumonia

P:
 N-Asetylsistein 3x200mg PO

 Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV

 PENGKAJIAN MASALAH

3. Anemia Hipokrom Mikrositer

S/ badan terasa lemas, pandangan berkunang, tampak pucat

O/ TD: konj. Palpebra pucat (+), palmar tampak pucat (+/+)
 Hb 5.6 g/dl
 MCV 81.3 fL
 MCH 26 pg
 MCHC 36 pg

A/ anemia hipokrom mikrositer

P/ Edukasi
Transfusi PRC 1000 cc
 PENGKAJIAN MASALAH

4. Hipertensi Stage II

S/ -

O/ TD : 164/101

A/ Hipertensi Stage II

P/ Edukasi
• Nifedipin 3x10 mg po
• Candesartan 1x16 mg po
• Clonidine 3x 0.15 mg po
 PENGKAJIAN MASALAH

5. Malnutrisi

S/ -

O/ IMT : 20
Albumin : 2.8

A/ Malnutrisi

P/ Edukasi
Diet nasi rendah natrium <2g/hari
protein 0,8 – 1,0 gram/hari
rendah fosfat
 DIAGNOSIS SEMENTARA

 CKD Stage G5Ax e.c susp nefrosklerosis hipertensi, Susp

CAP, HHD dekompensata, Hipertensi stage II, Anemia
hipokrom mikrositer ec anemia renal

DIAGNOSIS BANDING

 CKD Stage G5Ax e.c susp nefrosklerosis hipertensi, Susp CAP,

HHD dekompensata, Hipertensi stage II, Anemia hipokrom
mikrositer ec anemia defisiensi besi

 CKD Stage G5Ax e.c susp nefrosklerosis hipertensi, Susp TB

paru, HHD dekompensata, Hipertensi stage II, Anemia hipokrom
mikrositer ec anemia defisiensi besi
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, rencana
pemeriksaan, dan prognosis
• HD 3 kali seminggu
• Rencana transfusi PRC 1000cc
• Balans cairan/24 jam
• Ukur lingkar perut tiap pagi
• Diet nasi rendah natrium <2g/hari, protein 0,8-1 gram/hari, rendah
fosfat
• BEE rumus Harris Benedict :
= 660 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (6,8 x U)
= 660 + (9,6 x 51) + (1,8 x 165) – (6,8 x 26)
= 660 + 576 + 297 – 176,8
= 1197,4 kkal
Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas =
1197,4 x 1,2 x 1,2 kkal = 1724,25 kkal
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• Venflon
• Furosemid 2x20 mg IV
• Nifedipin 3x10 mg po
• Candesartan 1x16 mg po
• Clonidine 3x 0.15 mg po
• Omeprazole 1x20 mg po
• Domperidon 3x10 mg po
• Asam folat 3x1 mg tab po
• Calos 3x500 mg
• Cefriaxone 2x1 gr
• Azitromisin 1x500 mg
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Periksa kultur MO dan Resistensi sputum
• Cek TCM sputum
• Cek SI, TIBC, ferritin
• Cek globuli, faal hemostasis
• Analisa cairan ascites dan pemeriksaan SAAG, kultur cairan
ascites.
• USG TUG
• Echocardiography
• lapor divisi Ginjal hipertensi
• Konsul divisi kardiologi
• Konsul divisi pulmonology
• Konsul Gizi Klinik
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH