Kamis, 18 Oktober 2023

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI23029995/0001372558

Nama : Tn. RRB
Umur : 24 thn
Alamat : Lebung Itam, Tulung Selapan, OKI
Pekerjaan : Pegawai Administrasi (Swasta)
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Pembayaran : BPJS kelas 3
MRS IGD : 19/10/2023 (Pukul 10.20 WIB)
MRS bangsal : 19/10/2023 (Pukul 16.05 WIB)
Kelingi 1.1 kamar 6 bed 4
 KELUHAN UTAMA

Kejang seluruh tubuh sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Badan lemas sejak 7 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 6 minggu SMRS
— Pasien mengeluh batuk, batuk berdahak, dahak warna putih. Batuk
darah tidak ada. Demam ada, tidak terlalu tinggi, dirasakan naik turun.
Sering berkeringat pada malam hari ada. Sesak dan nyeri dada tidak
ada.
— Pasien juga mengeluh sering BAB cair. Keluhan BAB cair dirasakan
hilang timbul, frekuensi 1-2 kali setiap hari, sebanyak ± ½ gelas
belimbing setiap BAB, ampas ada, lendir tidak ada, darah tidak ada,
warna kuning. BAB cair berkurang setelah pasien minum obat
antidiare yang pasien beli sendiri.
— Nyeri ulu hati tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
— Gatal-gatal dengan bitnik kemerahan dirasakan di seluruh tubuh.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…
— Badan lemas tidak ada, pusing sempoyongan tidak ada, pandangan
berkunang tidak ada.
— Penurunan nafsu makan ada, pasien hanya makan ½ porsi piring
nasi. Penurunan berat badan ada, dirasakan dari baju yang longgar.
— Pasien juga mengeluh sariawan di mulut, dirasakan nyeri, sariawan
dirasakan hilang timbul.
— Nyeri tenggorokan tidak ada.
— BAK tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…
— Pasien berobat ke klinik tempat pasien bekerja pasien dicurigai sakit
TBC, pasien lalu dirujuk ke RS Swasta di Palembang untuk
pemeriksaan lebih lanjut.
— Pasien dirawat selama 3 hari, dilakukan pemeriksaan dahak dan
rontgen, pasien dikatakan sakit TB dan HIV pasien diberi obat
berwarna merah, diminum sehari 3 tablet dan obat HIV yang diminum
sekali sehari. Pasien pulang dengan perbaikan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)
± 2 minggu SMRS
— Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang ada,
pusing berputar ada, badan sempoyongan ada. Pasien makan
hanya sedikit, 5-6 sdm tiap makan.
— Pasien juga mengeluh BAB cair frekuensi 3-4 kali setiap hari,
sebanyak ± ½ gelas belimbing setiap BAB, ampas ada, lendir
tidak ada, darah tidak ada, warna kuning.
— Nyeri ulu hati ada, mual ada, dan muntah tidak ada.
— Sariawan masih ada.
— Batuk masih ada, berdahak warna putih. Demam tidak ada.
Sesak nafas tidak ada. Nyeri dada tidak ada.
— Gatal-gatal masih dirasakan disertai bitnik-bitnik kehitaman
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…
— Penurunan berat badan ada dirasakan dari baju yang
semakin longgar.
— Pasien lalu berobat ke RS Swasta pasien kembali dirawat
inap, diberi obat makan dan obat suntikan yang pasien
tidak ingat namanya.
— Keluhan berkurang, pasien diperbolehkan pulang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS
— Pasien dibawa keluarga dengan keluhan kejang, kejang diawali
dengan kepala menoleh ke kiri diikuti badan kaku dan
kelonjotan seluruh tubuh, mata mendelik ke atas ada, frekuensi
10 kali per hari, durasi 2-3 menit tiap kejang, pasien tidak sadar
saat kejang. Kelemahan ada pada kedua sisi tubuh, bicara pelo
ada, mual ada sebelum kejang, muntah menyemprot tidak ada,
sakit kepala sebelum kejang tidak ada.
— BAB cair masih ada, frekuensi 3-5 kali sehari, sebanyak ± ½ - 1
gelas setiap BAB warna kuning, darah tidak ada, lendir tidak
ada.
— Mual dan muntah tidak ada. Nyeri perut tidak ada
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan ….
— Demam masih ada saat malam hari.
— Badan lemas ada, pusing sempoyongan tidak ada, telinga
berdenging tidak ada, pandangan berkunang tidak ada.
Mimisan dan gusi berdarah tidak ada. Bintik merah dan lebam
pada tubuh tidak ada.
— Sariawan masih ada.
— Pasien mengaku nafsu makan menurun, hanya makan 2
sendok setiap makan, 2-3 kali sehari.
— BB turun ada sebanyak 7 kg dalam 2 bulan.
— Pasien dibawa ke IGD RS Swasta di Palembang diberi
penanganan awal lalu pasien dirujuk ke RSMH dikarenakan
ketidaktersediaan kamar isolasi.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ü Riwayat sakit TB sebelumnya tidak ada

ü Riwayat sakit HIV sebelumnya tidak diketahui.
ü Riwayat darah tinggi tidak ada
ü Riwayat kencing manis tidak ada
ü Riwayat sakit kuning tidak ada.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
ü Riwayat sakit TB tidak ada
ü Riwayat sakit HIV tidak ada
ü Riwayat darah tinggi tidak ada.
ü Riwayat sakit liver di keluarga tidak ada.
ü Riwayat kencing manis tidak ada
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Pasien bekerja sebagai pegawai administrasi di pabrik

kertas dengan penghasilan kurang lebih Rp 3.000.000 per
bulan
• Pasien tinggal dengan orang tua dan 2 saudara lainnya.
• Pasien belum menikah.
• Pasien pernah tinggal bersama teman-teman prianya di luar
kota saat kuliah selama 4 tahun.
• Riwayat berhubungan seks bebas dengan PSK tidak ada.
• Riwayat menggunakan narkoba suntik tidak ada, sabu hisap
disangkal.
• Riwayat hubungan seks sejenis disangkal,
• Pasien berobat dengan menggunakan BPJS kelas 3.
• Kesan sosial ekonomi kurang
• Riwayat merokok tidak ada, kosumsi alkohol tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 104 kali/menit, reguler, isi dan
tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
Temp : 36,6 ºC
NRS : 0
TB : 159 cm
BB : 40 kg
IMT : 15,82 kg/m2 (underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-),

mata cekung (-), stomatitis (-), atropi papil lidah (-),
mukosa mulut kering (-), lidah pucat (-), cheilitis
angularis (-), oral trush (+), pupil isokor, diamater 3
cm/3cm, reflek cahaya +/+

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-).

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, Kanan LS Dextra, Kiri ICS V
LMC Sinistra
A : HR 104 kali/menit, reguler, murmur (-) Gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Pergerakan simetris dinamis
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : sonor kedua lapang paru, batas paru hepar ICS V –VI, peranjakan
paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : pergerakan simetris dinamis
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : sonor kedua lapang paru,
A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : datar,
A : bising usus (+) normal
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-),
P : timpani
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas:
Ø Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-/-), edema (-/-), clubbing
finger (-/-), PPE (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)

Ø Inferior:
Akral hangat, pucat (-/-), edema pretibial (-/-), pembesaran
KGB inguinal (-/-), clubbing finger (-/-), turgor normal
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Status dermatologikus:

Regio truncus anterior et posterior, abdomen superior et

inferior, ekstremitas superior et inferior:

patch, macula eritema - hiperpigmentasi, generalisata

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Status Neurologis:
N III : pupil bulat, isokor, RC +/+, diameter 3mm/3mm
N III, IV, IV :gerakan bola mata baik ke segala arah, deviasi
conjugate tidak ada.
N VII : plica nasolabialis kiri datar. Sudut mulut kiri tertinggal
N XII : deviasi lidah + ke kiri (slight), disartria (+)

Fungsi Motorik
Gerakan : K/K/K/K
Kekuatan : 4+/4+/4+/4+
Tonus otot: ↑ / ↑ / ↑ / ↑
Klonus tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Status Neurologis:
Reflex fisiologis : ↑ / ↑ / ↑ / ↑
Reflex patologis : -/-/ - / -
Fungsi sensoris: tidak ada kelainan
Fungsi luhur : tidak ada Kelainan
Fungsi vegetative : tidak ada Kelainan
GRM : kaku kuduk (-), lasseque (+/+), kerniq (+/+)
Gerakan abnormal : (-)
Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai
FOTO KLINIS PASIEN
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

SKOR PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI:

12 (tanpa dehidrasi)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 19/10/2023)
DARAH RUTIN KIMIA DARAH
Darah rutin Pasien Nilai Normal Darah
Pasien Nilai normal
Hb 9,2 g/dL 11,4 – 15,0 g/dL kimia
16.6 - 48.5
Hematokrit 27% 35 - 45% Ureum : 8 mg/dL
mg/dL
4.0 – 5.70 x Kreatinin : 0,81 mg/dL 0.5 - 0.90 mg/dL
Eritrosit 3,75 x 103/mm3
103/mm3 Kalsium : 8,8 mg/dL 8.8 - 10.2 mg/dL
4.73 - 10.89 x Natrium : 142 mEq/dL 135 - 155 mEq/L
Leukosit 3,140 x 103/mm3
103/mm3 Kalium : 3,9 mEq/dL 3.5 - 5.5 mEq/L
189 - 436 x 103/ Klorida : 111 mmol/L 96-106 mmol/L
Trombosit 513x103/µL Albumin : 3,3 g/dL 3,5 – 5,0 g/dL
µL
SGOT : 34 U/L 0 - 32 U/L
MCV 89,9 fl 85 - 95 fl
SGPT : 82 U/L 0 - 31 U/L
MCH 29 pg 28 - 32 pg Glukosa
MCHC 32 g/dL 33 - 35 g/dL Darah : 115 mg/dL < 200 mg/dL
0-1/1-6/50- sewaktu
Diff count 0/11/34/27/28 %
70/20-40/2-8

Retikulosit 1,46% 0,50-1,50% Kesan : anemia normokrom normositer,

leukopenia, peningkatan eosinophil,
monositosis, trombositosis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, 19/10/2023)

IMUNOSEROLOGI
IMUNOSEROLOGI

Anti HIV
Reagen 1 Reaktif
Reagen 2 Reaktif
Reagen 3 Reaktif

HbSAg Non Reaktif

Anti HCV Non Reaktif

Kesan:
HIV
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH 26/08/2023)

Sputum BTA

Dahak sewktu negatif

Kesan:
Normal
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS PA
RSMH, 19/10/23

— Identitas ada, marker ada

— Simetris
— Trachea di tengah
— Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga tidak melebar
— CTR < 50 %
— Tenting diafragma (-), diafragma kanan
dan kiri tampak licin.
• Sudut costofrenicus kanan dan kiri lancip
• Hilus kanan dan kiri tidak menebal,
peningkatan corakan bronkovaskular (-)
Kesan:
Normal thorax pa
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 19/10/2023
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 8 Juni 2022

— Irama Sinus
— Regular
— HR = 107 x/m
— Aksis normal
— Gelombang P normal
— PR interval 0,20 det
— QRS kompleks 0,08 det
— Segmen ST normal
— Inveersi gelombang T pada lead III,
IV
— R di V5 atau V6 + S di V1 < 35
LVH (-)
— R/S di V1 <1 : RVH (-)
— drop beat (-) : AV Block (-)
— Kesan : sinus takikardia, normal
axis,
 DAFTAR MASALAH BANGSAL
1. Tonic clonic seizure, Quadriparese tipe spastik
Parese N.VII sinistra tipe sentral Parese N XII
sinistra tipe sentral ec susp Meningioensefalitis TB
dd/ Toxoplasmosis Cerebri dd/ Meningoensefalitis
CMV
2. HIV stadium IV i.o TB paru kasus baru on OAT
fase intensif
3. GE kronik tanpa dehidrasi
4. Anemia normokrom normositer
5. Malnutrisi berat
6. Candidiasis Oral
7. Pruritus Papular Eruption
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Tonic clonic seizure, Quadriparese tipe spastik Parese N.VII sinistra
tipe sentral Parese N XII sinistra tipe sentral ec susp Meningitis TB
dd/ Toxoplasmosis Cerebri dd/ Abses cerebri

S/ kejang seluruh badan kelonjotan, bicara pelo

O/
N VII : plica nasolabialis kiri datar. Sudut mulut kiri tertinggal
N XII : deviasi lidah + ke kiri (slight), disartria (+)
Kekuatan : 4+/4+/4+/4+
Tonus otot: ↑ / ↑ / ↑ / ↑
GRM (+)
A/ Tonic clonic seizure, Quadriparese tipe spastik Parese N.VII sinistra tipe
sentral Parese N XII sinistra tipe sentral ec susp Meningitis TB dd/
Toxoplasmosis Cerebri dd/ Abses cerebri
P/ CT scan kepala non kontras
Inj diazepam 1x5 mg iv jika kejang
Konsul neurologi à injeksi dexamethasone 3x5mg iv
 PENGKAJIAN MASALAH
2. HIV stadium IV io TB paru kasus baru on OAT fase intensif,
Candidiasis
S/ Batuk, bab cair, Oral
penurunan berat badan 7 kg dalam 2 bulan, nafsu makan
menurun

O/ Oral thrust (+)

Anti HIV
Reagen 1 Reaktif
Reagen 2 Reaktif
Reagen 3 Reaktif
A/ HIV stadium IV io TB paru kasus baru on OAT fase intensif, Candidiasis oral
P/
— Cotrimoxazol 1x960 mg
— Clindamicin 4x 600mg
— Tenofovir Lamifudin Dolutegravir 1x1, dolutegravir 1x1
— OAT 4FDC 1x3 tab
— Nystatin tab 4x1cc PO
 PENGKAJIAN MASALAH

3. GE kronik tanpa dehidrasi

S/ BAB cair sejak 1 buan yang lalu, hilang timbul, darah tidak ada, frek 2-
3x/hari, Badan lemas ada.

O/
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 105 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
Mata cekung (-)
Turgor kembali cepat

A/ GE kronik tanpa dehidrasi

P/ Asering 500cc per 8 jam
New diatab 3 x 2 tab
Cek feses rutin
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Anemia normokrom normositer

— S: Badan lemas
— O:
Hb 9,2 g/dl
MCV 89.9 fL
MCH 29 pg
MCHC 32 g/dL

— A: Anemia normokrom normositer

— P: Transfusi PRC 200cc

— Asam folat tab 3x1
 PENGKAJIAN MASALAH
5. Malnutrisi Berat

— S: Badan lemas, nafsu makan turun, BB turun 7 kg dalam 2 bulan

— O:
IMT 14,15 kg/m2
Albumin 3.3
— A: Malnutrisi berat

— P: Diet TKTP ekstra putih telur

— Konsul bagian Gizi
 PENGKAJIAN MASALAH
6. Pruritic Papular Eruption

— S: gatal-gatal di seluruh tubuh, disertai kemerahan

— O:Regio truncus anterior et posterior, abdomen superior et inferior,
ekstremitas superior et inferior:
—
patch, macula eritema - hiperpigmentasi, generalisata

— A: Pruritic Papular Eruption

 DIAGNOSIS SEMENTARA
HIV stadium IV i.o Toxoplasmosis cerebri, kasus kambuh TB paru
terkonfirmasi klinis on OAT fase intensif, Candidiasis Oral,
Pruritus Papular Eruption, GE kronik tanpa dehidrasi, Anemia
penyakit kronik, Malnutrisi Berat

DIAGNOSIS BANDING
HIV stadium IV i.o Meningoensefalitis TB, kasus kambuh TB paru terkonfirmasi klinis
on OAT fase intensif, Candidiasis Oral, Pruritus Papular Eruption, GE kronik tanpa
dehidrasi, Anemia penyakit kronik, Malnutrisi Berat
HIV stadium IV i.o Meningoensefalitis CMV, kasus kambuh TB paru terkonfirmasi
klinis on OAT fase intensif, Candidiasis Oral, Pruritus Papular Eruption, GE kronik
tanpa dehidrasi, Anemia penyakit kronik, Malnutrisi Berat
HIV stadium IV i.o Toxoplasmosis cerebri, Pneumocytis Pneumonia, Candidiasis Oral,
Pruritus Papular Eruption, GE kronik tanpa dehidrasi, Anemia penyakit kronik,
Malnutrisi Berat
HIV stadium IV i.o Toxoplasmosis cerebri, kasus kambuh TB paru terkonfirmasi klinis
on OAT fase intensif, Candidiasis Oral, Pruritus Papular Eruption, Amoebiasis
Intestinal, Anemia penyakit kronik, Malnutrisi Berat
HIV stadium IV i.o Toxoplasmosis cerebri, kasus kambuh TB paru terkonfirmasi klinis
on OAT fase intensif, Candidiasis Oral, Pruritus Papular Eruption, Colitis CMV,
Anemia penyakit kronik, Malnutrisi Berat
 PENATALAKSANAAN IGD

Non Farmakologis:
— Istirahat
— Edukasi :
— penjelasan tentang penyakit dan pentingnya tentang
kepatuhan minum obat.
— Menghindari daging mentah atau setengah matang
— Pasien harus mencuci tangan setelah berkontak dengan
daging mentah atau tanah, serta selalu mencuci buah dan
sayur sebelum dimakan.
— CT scan kepala non kontras
— Konsul neurologi
 PENATALAKSANAAN BANGSAL
Non Farmakologis:
— Diet TKTP ekstra putih telur
— Penghitungan kalori rumus harris benedict:
BMR Pria = 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,7 x 40 kg) + (5x159 cm) – (6,8 x 24 tahun)
= 66,5 + 548+ 795 – 163,2
= 1.246,3 kkal
Rumus kebutuhan Kalori = BMR x faktor aktifitas x faktor stress
= 1.246,3 x 1,2 x 1,4
= 2.093,7kkal/hari
Total kebutuhan energi pasien ini 2.100 Kkal per hari.
 PENATALAKSANAAN IGD
Farmakologis:
— IVFD Asering gtt XX makro/menit
— Injeksi Diazepam 5 mg iv jika kejang
— Injeksi Omeprazole 1x40mg iv
— Klindamisin tab 4x600mg PO
— Curcuma tab 3x1 PO
— OAT 4FDC 1x3 tab PO ( minggu ke 6)
— Tenofovir Lamifudin Dolutegravir 1x1
— Dolutegravir 1x1
— Nystatin Drops 4x1 cc PO
— Attapulgite 3x2 tab PO
— N-asetil sistein 3x200mg PO
— Kotrimoksazol 1x960mg PO
 RENCANA PEMERIKSAAN
§ Feces rutin
§ Cek TCM sputum ulang
§ Ct scan kepala non kontras
§ Ct scan thorax kontras
§ Cek bilirubin total, direk, indirek
§ Viral load
§ CD4
§ IgM IgG Toxo, CMV, rubella, HSV1, HSV2, VDRL, TPHA
§ Kultur MO dan resistensi Sputum
§ Kultur jamur dan resistensi sputum
§ Periksa sumsum tulang
§ Cek lumbal pungsi, tinta india
§ Kultur MO dan resistensi cairan serebrospinal
§ Lapor divisi infeksi
§ Lapor divisi paru
§ Konsul neurologi
§ Konsul VCT
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam