RPS Rekomendasi Akreditasi 2017

Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI METODE PERBAIKAN

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Adanya SK Kepala Puskesmas tentang Jenis
jenis Pelayanan yg ada
ubah SK karena jenis layanan
berubah
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan. Ada jadwal pelayanan, dan ada brosur ,
Leaflet, Poster , dan Papan Pengumuman
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat.
Ada data yang dikumpulkan melalui upaya komunikasi tambahan:
Quesioner , SMD, dan MMD. grup wa kader, wa kecamatan
dengan LS, surveykepuasan
(SKM), pispk
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan
Ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat tetapi belum dikaji secara
masyarakat melakukan analisa survey dengan
mendalam
cara melakukan identifikasi
masalah, priorotas masalah,
menganalisa dengan tulang ikan
dan pemecahan masalah.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi Ada RUK, RPK, PTP,dan Rencana Kerja 5 thn
( RBA ).
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
Notulen rapat penyusunan perencanaan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, puskesmas : keselarasan rencana dengan
Notulen rapat sudah dibuat tetapi belum
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas dibuat RTL keselarasan antara perencanaan membuat notulen rapat
informasi kebutuhan harapan masyarakat, perencanaan puskesmas (RUK)
dengan kebutuhan masyarakat
visi, misi, dan tupoksi puskesmas berdasarkan hasil survey, hasil
capaian program yang lalu,
masukan dari lintas sektor
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Ada bukti dilakukan upaya umpanbalik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat, melalui sms center, smd, dan
pelayanan Puskesmas mmd
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada SOP tentang identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan ada hasil
identifikasi dan analisis melalui umpan balik SOP sudah dibuat tetapi belum jelas antara
identifikasi kebutuhan dan harapan memperbaiki SOP identifikasi
masyarakat kebutuhan dan harapan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Ada hasil rekap survey kepuasan
memberikan kepuasan bagi pengguna masayarakat melalui UKM
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Hasil Identifikasi peluang perbaikan dan sudah dilakukan identifikasi tetapi belum
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk tindak lanjutnya dibuat RTL
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Apel sdh dilaksanakan tetapi belum dibuat
pemenuhan kebutuhan sumber daya Adanya apel mingguan yg terjadwal jadwal yg permanen serta amanat pembina
apel belum dicatat/dibukukan
DONE
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan sudah dibuat web sendiri,tidak bersatu
kepada pengguna pelayanan. dengan web dinas kesehatan
rencana mau buat survey
kepuasan dengan teknologi
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Ada RUK Puskesmas
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Ada RPK Puskesmas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
Belum ada rapat perencanaan khusus dgn Rapat dengan toma dan ls sdh dilakukan
lintas program dan lintas sektoral. Toma dan Lintas Sektor, hanya dengan lintas tetapi tidak membahas perencanaan secara
program saja khusus
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada Usulan rencana dari tiap tiap program ke mengadakan rapat dengan
TU pemegang program,
usulan sdh ada tetapi tidak dikoordinir oleh mengumpulkan usulan kegiatan
Ka TU tiap program baik UKP dan UKM
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Ada RUK , RPK, PTP, dan Renstra Puskesmas
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai Ada SK Kapus ttg kebijakan mutu, ada SOP Belum dibuatnya MOU secara tertulis
dengan perencanaan operasional. monitoring Kinerja Puskesmas
memeprbaiki SK Kebijakan mutu,

dan SOP monitoring
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
Ada SK Kapus ttg Penetapan Indikator SK Kapus sudah dibuat tetapi belum memuat
pencapaian hasil pelayanan. prioritas utk menilai puskesmas. semua indikator prioritas
mengubah Kebijakan sesuai
dengan indikator prioritas (SPM)
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SOP sudah dibuat tetapi belum
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas Ada SOP Monev, Analisis Masalah, dan
mencerminkan secara jelas antara analisis
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Rencana Tindak Lanjut
masalah dan rencana tindak lanjut
memperbaiki SOP monev,
analsisi masalah, tindak lanjut
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Ada rencana kegiatan ,pelaksanaan ,
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan evaluasi, rtl
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ada SK Kapus tentang Jenis pelayanan, UKP,
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi UKM Essential, UKM Pengembangan , dan
Admen
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Hanya ada Peraturan Wali Kota Palembang Belum disosialisasikan kepada masyarakat
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang tentang pola tarif dan jenis pelayanan secara maksimal
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan, Ada SOP Penyampaian informasi
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Ada Notulen Rapat Hasil Evaluasi, Daftar
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. hadir
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan Letak Puskesmas dipinggir jalan raya, dari
hasil survei 41,3 % Puskesmas bisa dijangkau
dgn berjalan kaki.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Ada kemudahan pelayanan dgn bukti sms
jadwal dan jenis pelayanan
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
Ada jadwal dan kesuaian dgn pelayanan
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Dalam kemudahan akses pendaftaran belum
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Sdh menggunakan technologi canggih dalam menggunakan teknologi canggih tetapi masih
kemudahan akses pendaftaran pasien.
terhadap masyarakat. manual
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap Hanya ada bukti Blanko quesionernya
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
Sudah dilakukan komunikasi dengan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Hanya ada Brosur saja menggunakan sms center tetapi belum
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. dicatat dalam buku khusus
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan Posyandu, Pos
Puskesmas. Bindu, dan Posyandu Lansia
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada rapat penetapan jenis pelayanan dan
bersama. jadwal pelayanan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Tidak ada hasil evaluasi ketepatan jadwal
dan rencana yang disusun dgn rencana
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ada SOP koordinasi dan integrasi
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan program dan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penyelenggaraan pelayanan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
Ada Pedoman Pengendalian Dokumen
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
Ada SOP Kajian dan Tindak lanjut thd
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk masalah spesifik dalam penyelenggaraan
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan program dan pelayanan di puskesmas.
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses Hasil Kajian dan tindak lanjut thd masalah
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan potensial terjadi dalam penyelenggaraan
pelayanan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Setiap Bulan dilaksanakan monitoring secara
dilakukan dengan tertib dan akurat agar konsisten
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Sebaiknya dibuat surat resmi ke lintas sektor
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak Tidak ada surat edaran resmi ke LS ttg jenis dan ada bukti tanda terimanya,agar
pelayanan dan jadwal pelayanan
terkait. administrasinya tertib
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Ada hasil kajian perbaikan alur kerja dlm
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program, contoh:Program
dipisahkan dari program lain.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Pelaksana Pelayanan boleh konsultasi ke 10
Penanggung Jawab Program
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga SK Kapus ttg manejemen resiko, SOP Tata
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Tertib Administrasi, Penyelenggaraan
tidak terjadi penyimpangan maupun Program dan Pelayanan
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Pelaksana kegiatan mendpt dukung dari
pimpinan Puskesmas Kapus dalam lokmin bulanan, buku Tidak ada buku khusus komunikasi Kapus
komunikasi kapus dgn penyelenggara, dan dengan peserta apel pagi
pengarahan saat apel pagi.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang Ada SOP Umpan Balik Masyarakat dan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Keluhan Masyarakat
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
Ada hasil Analisis keluhan Pelanggan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
Ada Tindak Lanjut keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Ada Bukti Pelaksanaan tindak lanjut per
keluhan/umpan balik. program
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Ada SK Kapus ttg penilaian Kinerja, dan SOP
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Penilaian Kinerja Puskesmas.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Ada PKP berdasarkan Kinerja, dan ada uraian
tugas.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK ttg penetapan indikator mutu dan
penilaian kinerja kinerja Puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Ada SK ttg SPM
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Ada SK ttg Monitoring dan Evaluasi
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait Ada PKP, yang diarsipkan di TU Puskesmas
dan dilaporkan ke dinkes Kabupaten
Pasuruan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding Ada Kaji Banding dengan Puskesmas Plaju Kaji banding sudah dilaksanakan tetapi
Kota Palembang hasilnya belum dikaji secara maksimal
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Adanya RTL untuk perbaikan Kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada RUK yang memuat Hasil Analisis dan
perencanaan periode berikutnya Penilaian Kinerja
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan Penilaian Kinerja Program ke Dinkes
Kabupaten.
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
INDIKATOR PENCAPAIAN PJ WAKTU KET
ada kebijakan ttg jenis

layanan baru di Puskesmas Kapus, ADMEN
terlaksana kajian terhadap

kebutuhan dan harapan PJ Mutu dan PJ
masyarakat secara mendalam UKM Dec-18
perencanaan disusun sesuai

dengan kebutuhan dan
harapan, visi misi dan fungsi
puskesmas Kapus, ADMEN
Ada SOP identifikasi
PJ Program,
ada susulan tiap program ADMEN
Kapus, PJ
ADMEN
Kapus, PJ
ADMEN
PJ ADMEN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : KALIDONI
Kabupaten/Kota : KOTA PALEMBANG
Tanggal : 23 SP 27 AGUSTUS 2017
Surveior : DRG.H.IZWAR ARFANNI.MKES.MH
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Berdiri sebelum PMK 75 / 2014
Ada Izin Operasional Puskesmas
Bangunan Permanen Di pinggir Jalan Raya
Puskesmas Berdiri Sendiri
Puskesmas Belum Mempunyai IPAL
Ada rapat internal ttg ruangan dipusk sesuai PMK 75 tahun

2014
Ada Denah Puskesmas
Ada jalur khusus untuk pendaftaran lansia dan disabilitas
Ada daftar sarana dan prasarana Puskesmas ( ASPAK)

Ada rencana dan jadwal pemeliharaan
Ada bukti monitoring
Ada bukti kalibarasi dan stuji fungsi oleh PBF
Ada Bukti Monitoring , tidak dilengkapi dgn Dokumentasi
Ada Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
Ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Hasil Monitoring
Dilakukan uji fungsi setiap 1 tahun sekali

Ada tindak lanjut fungsi peralatan
Ada daftar dan Jadwal kaliberasi alkes, yang dilaksanakan

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Tidak ada izin peralatan medis
Ada profil Kapus

Belum ada sertifikat Manajemen Puskesmas
Ada Tupoksi Kapus
Ada profil kapus, dan persyaratan kapus
Ada Anjab dan ABK dari Dinkes Prov.
Ada SK persyaratan Kompetensi tenaga
Ada hasil analisis tenaga

Ada Tupoksi tiap jabatan, dan dijabarkan perorangan
Ada STR, SIP, SIK, SIB, SIKTGi dll
Ada SOTK yg ditetapkan oleh Dinkes
Ada SK Penanggung Jawab Program
Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi
Ada SK Tupoksi Penanggung Jawab Program
Ada bukti distribusi uraian tugas ke masing masing pegawai
Tidak ada Evaluasi thd Tupoksi
Ada Evaluasi SOTK bln Januari
Ada hasil kajian penyempurnaan
Ada SK Persyaratan Kompetensi yg mengacu ke PMK75 /

2014
Tidak ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
Adanya Renbut pegawai
Ada Dokumen Kepegawaian perorangan.

Ada bukti perencanaan pengembangan Kompetensi ( STTPL,
Sertifikat Pelatihan
Ada hasil kajian penerapan hasil pelatihan
Ada SK Kapus ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi

pegawai, penanggung jawab, dan pelaksana baru.
Ada SOP, KAK, dan laporan hasil kegiatan Orientasi pegawai

baru
Ada SK dan SOP Kapus ttg mengikuti seminar, pendidikan

dan pelatihan.
Ada SK Kapus ttg Visi, Misi, Tujuan, dan Tata nilai Puskesmas
Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas
Ada SOP ttg Peninjauan Kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas, Bukti Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
Ada SOP Penilaian Kesuaian Kinerja Puskesmas thd Visi, Misi,

Tujuan, dan tata nilai puskesmas
Ada SOP pengarahan oleh kapus atau penanggung jawab
program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
SOP penilaian kinerja , bukti penilaian kinerja
Ada SK Kapus ttg SOTK tiap unit
SOP Pencatatan dan Pelaporan , bukti dokumen pencatatan

dan pelaporan
Tupoksi Kapus dan Penanggung Jawab program utuk

memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

pelaksanaan program puskesmas
SOP Komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg

penyelenggaraan proram dan kegiatan puskesmas
Ada KAK Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas, dan SOP

Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab dan Penanggung
Jawab Pelayanan
Ada SK dan SOP Kapus ttg pendelegaian wewenang kepada

pelaksana kegiatan di puskesmas danpustu
Adanya SK dan SOP Kapus ttg Umpan balik Pelaporan

daripelaksana kepada penanggung jawab proram dan
pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Hasil Lokmin LP / LS ttg identifikasi pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
Uraian tugas msg msg pihak terkait
Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi dgn pihak terkait.
SOP Evaluasi peran pihak terkait , hasil evaluasi peran pihak

terkait dan tindak lanjut
Ada Manual Mutu yg dibuat setahun sekali
Ada Panduan Kerja penyelenggaraan program puskesmas per

upaya puskesmas
SOP Pelaksanaan kegiatan kegiatan upaya puskesmas
Ada SK dan SOP pengendalian Dokumen, SOP Rekaman, dan

Panduan Pengendalian Kebijakan.
Ada KAK ttg program /upaya puskesmas
SK Kapus ttg Komunikasi Internal
SOP Komunikasi Internal
Dokumentasi Pelaksananaan Komunikasi Internal
Ada Bukti Dokumentasi Komunikasi Internal
Bukti Tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Ada SOP Kajian Dampak Negatif kegiatan Puskesmas

terhadap lingkungan
Ada SK ttg penerapan menajemen resiko dalam pelaksanaan
program dan pelayanan di puskesmas
Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan /

dampak negatif thd lingkungan dan pencegahan
Ada 3 Pustu, dan ada 3 Bidan Praktek Mandiri sbg Jejaring
Ada Jadwal Bimtek Jaringan dan jejaring 2 kali setahun
Ada Rekam Kegiatan Jejaring, dan Jaringan , photo dan ada

jadwal, surtug
Ada Dokumentasi Hasil Pembinaan
Ada Dokumen pembinaan jaringan dan jejaring
Ada SK Kadin ttg penunjukan Kapus sbg PPK Puskesmas, ada

SK Bupati Pasuruan tentang penunjukan Bend. Penerima
Pemb dan Bend. Pengeluaran Pemb, SK Bupati Badung ttg
Rekening Kas Umum Daerah dan No.Rekening SKPD.
SK Kapus dan Tupoksi penanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan Pengguna Anggaran , dok ext: panduan pengelola

keuangan misal BOK
Panduan Pembukuan Anggaran

Ada SK dan SOP Kapus ttg Penunjukan Tim Audit Kinerja
Keuangan.
Ada hasil audit internal dari Tim Audit, dan Audit Eksternal
oleh BPKP
SK Kapus dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
SK Kapus dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
Panduan Pengelola keuangan , dok RKA, dan dok proses
pengelolaan keuangan, dok ext: Pedoman pengelolaan
keuangan dari dinkes kab.
Ada Rekening koran , ada daftar transaksi harian , BKU,

Lapaoran pertanggu jawaban bendahara pembantu
Bukti Pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Ada SK Kapus ttg Ketersediaan Data dan Informasi, dan SK

Kapus ttg Pengelola Informasi Puskesmas.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan Retrieving ( pencarian

kembali ) data
SOP Analisa data
Ada SOP Pelaporan dan distribusi Informasi
Ada pengolahan data dan informasi puskesmas dalam

laporan tahunan
Ada SK Hak dan Kewajiban Pengguna
Ada leaflet , poster , tentang hak dan kewajiban
Ada SOP Prosedur Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien
Ada SK Peraturan Internal di Puskesmas
Ada Notulen Pertemuan internal ttg visi, misi, dan tujuan

puskesmas.
Ada SK Kapus ttg penyelenggaraan kontrak dgn pihak ketiga
Ada Dokumen Kontrak
Ada Dokumen Kontrak
Ada indikator dan std kinerja pada dokumen kontrak
Ada SOP Monitoring dan Evaluasi kinerja pihak ketiga
Ada Hasil monitoring dan evaluasi
Ada SK Kapus ttg penunjukan pengurus barang inventaris

puskesmas.
Ada Daftar Bukti pemeliharaan barang, Ada SIMDA.
Ada POA Inventaris Barang
sudah ada program kerja ttg pemeliharaan sarana dan

peralatan
Ada Gudang khusus utk barang
Ada SK Kapus ttg Kebersihan Lingkungan,dan Ada program

kerja nya.
Ada chek list kebersihan utk memantau petugas kebersihan

setiap hari
Ada SK Penanggung Jawab Kendaraan

Ada Jadwal perawatan, Bukti klem / spj perawatan
Ada buku laporan inventaris barang tiap tahun

s.(KMP).
REKOMENDASI METODE PERBAIKAN
Sudah mempunyai IPAL tetapi tidak berfungsi

menganggarkan IPAL
Rapat sudah dilakukan tetapi belum dituangkan dalam notulen melengkapi notulen
rapat pertemuan
Sudah dibuat jalur untuk lansia dan disabilitas tetapi masih

bergabung dengan pasien umum memisahkan jalur lansia dan
umum
jadwal pemeliharaan sudah dibuat tetapi hasil pemeliharaan membuat laporan setiap
belum ditindak lanjuti selesai melakukan
pemeliharaan
membuat laporan setiap

Ada bukti monitoring tetapi hanya sebatas check lists saja selesai melakukan
pemeliharaan
membuat dokumentasi yang

Monitoring sdh dilakukan tetapi tidak ada dokumentasinya dilengkapi di laporan hasil
kegiatan
jadwal sdh dibuat tetapi hasilnya belum dibuat RTL

Sudah dibuat jadwal monitoring terhadap peralatan medis dan
non medis tetapi blm dilakukan rutin
Tidak ada kegiatan rontgen
sudah dilakukan anjab tetapi belum mencakup seluruh unit
Analisa sdh dilakukan tetapi belum ada RTL

mendorong pegawai untuk
segera membuat STR,
Ada SIP SIB SIK yang sdh tdk berlaku lagi SIK,SITKGI
SOTK sdh dibuat tetapi belum disetiap ruangan ada membuat SOTK ditiap
ruangan
Uraian tugas sdh didistribusikan kesetiap ruangan tetapi tidak

dibuat tanda terima
Membuat tanda terima
distribusi uraian tugas
Evaluasi sdh dilakukan tetapi belum dibuat RTL menysuun rencana tindak
lanjut evaluasi tupoksi
SOTK mengacu ke Perbub ttp blm ada SOTK ruangan
Sudah dilakukan kajian tetapi belum di buat RTL
belum ada isi tentang

evaluasi pelatihan bahwa
harus disosialisaikan
Dibuat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi sesuai dgn

Pmk 75/2014
Sdh dibuat rencana kebutuhan tetapi blm diltindak lanjuti ke

Dinkes Kab Pasuruan
Dokumen kepegawaian sdh dibuat tetapi hanya sebatas PNS

saja
SIP SIB SIK yg sdh habis,hrs diusulkan kembali
Petugas yang telah melalui

pelatihan/ diklat disuruh
Dibuat evaluasi Tindak lanjut hasil diklat melakukan sosialisasi hasil
diklat lalu membuat
rekomendasi hasil diklat /
pelatihan
revisi SOP komunikasi Visi,

SOP sudah dibuat tetapi belum lengkap Misi dan tata nilai Puskesmas
melakukan peninjauan
SOP sudah dibuat tetapi belum dilaksanakan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
kembali puskesmas disesuaikan
dengan kebutuhan
puskesmas
membuat SK tentang peranan
pihak terkaitpada
penyelenggaraan upaya
Buat SK Kapus ttg Peranan Pihak terkait puskesmas
jadwal kunjungan sdh dibuat tetapi materi pembinaan belum
dicantumkan membuat Laporan hasil
kegiatan bimtek jaringan
Rekam kegiatan sudah dibuat tetapi dalam pelaksaannya

petugas tidak mendapatkan surat tugas Melengkapi surat tugas, foto,
jadwal kegiatan
memperbaiki sk tentang
simpus merujuk pmk no 31
tahun 2019
Laporan tahunan sdh dilakukan tetapi pengolahan data belum

maksimal
SOP sudah dibuat tetapi belum lengkap

Sebaiknya dibuat monitoring dg pihak ketiga
Monitoting sdh dilakukan tetapi belum dibuat RTL membuat RTL terhadap
monitoring pihak ketiga
POA sdh dibuat tetapi belum dibuat RTL

membuat rtl pemeliharaan
Belum dibuat jadwal kerja yang permanen membuat jadwal permanen

untuk gotong royong
membuat jadwal permanen
sudah dibuat jadwal perawatan tetapi belum permanen untuk pemeliharaan
kendaraan
PJ INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KET
Kapus Ada IPAL tahun 2020
Admen Notulen pertemuan tersusun
UKP Jalur lansia dan umum terpisah gedung baru

Admen
Admen
setiap pemeliharaan ada

Admen laporan dan dokumentasi
Admen
Admen seluruh pegawai memiliki STR
Admen SOTK ada disetiap ruangan
ada tanda terima distribusi

admen tupoksi
ada dokumen rencana tindak
admen lanjut hasil evaluasi
terlaksana evaluasi pada
petugas yang sudah
kapus melaksankan diklat
SOP Komunikasi visi, misi sdh

admen diperbaiki
tersusun SOP peninjauan

kembali tata nilai dan
melakukan peninjauan kembali
kapus, ketua mutu tata nilai
Tersusun SK Tentang Peranan
pihak Terkait untuk upaya
ADEMEN, UKM penyelenggaran Puskesmas
Tersusun laporan Bimtek
Admen jaringan dan jejaring
Ada rekam kegiatan berupa

surat tugas, foto dan laporan
Admen kegiatan bimtek
tersusun RTL hasil monitoring
admen pihak ketiga
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesm
Puskesmas : KALIDONI
Kab/ Kota : KOTA PALEMBANG
Tanggal : 23 SP 27 AGUSTUS 2017
Surveior : DRG.H.IZWAR ARFANNI.MKES.MH
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kapus ttg penanggung jawab manajemen mutu, dan SK Kapus

ttg SK Tim Mutu.
Ada uraian tugas fungsi peran tim manejemen mutu
Ada buku panduan Mutu Puskesmas Pandaan
Ada SK ttg kebijakan Mutu dan keselamatan Pasien
Ada nya MOU antara Kapus dan jajarannya ( Komitmen ) mutu yang
ditanda tangan bersama.
Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Ada Laporan Hasil Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM )
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen Mutu di puskesmas
Ada Notulen Pertemuan RTL Temuan Tinjauan Manajemen

Ada uraian tugas , wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu
Ada uraian tugas pihak pihak terkait, spt. CAMAT, MUSPIKA, UPTD,
PLKB, TOMA,TOGA , LURAH dan PKK
Ada hasil identifikasi Kebutuhan Masyarakat, hasilnya Pembuatan IT

loket pendaftaran, Pendaftaran Lansia dan disabilitas dipisahkan,
ruangan TB Paru dipisahkan.
Ada Laporan Kinerja Setiap Tahun
Ada SOP Audit Internal
Ada Laporan Hasil Audit Internal
Belum ada RTL audit
Ada SOP Penyampaian RujukanAudit Internalyang tidak dapat

diselesaikan
Ada SOP Prosedur Penggalian Asupan Masyarakat

Ada Dokumen Hasil Survei SMD
Tidak ada analisis dan tindak lanjut thd asupan
Ada SK Indikator mutu dan kinerja
Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan
ada SOP Prosedur Tindakan Korektif
Ada SOP Tindakan Preventif
Ada Pelaksanaan Monev dan Tindak Lanjut
Ada SK Kapus ttg Kaji banding
Belum ada instrumen Kaji banding
Ada Pelaksanaan Kaji Banding

Ada hasil evaluasi kaji banding , yaitu perubahan SOTK
tidak ada RTl kaji banding
Tidak ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Tidak evaluasi kaji banding

SOP pertemuan tinjauan managemen mutu sudah

dibuat tetapi belum lengkap
Revisi SOP
SOP sudah dibuat tetapi belum lengkap
Revisi SOP
Tidak ada SOP khusus ttg rujukan internal

Menyusun SOP Audit Internal
yang tidak dapat diselesaikan
SOP sdh dibuat tetapi belum lengkap Revisi SOP penggalian Asupan
Masyarakat
Survei sdh dilakukan tetapi belum ditindak lanjuti
secara maksimal butuh feedback/umpan balik
kebutuhan masyarakat terpenuhi
Belum dianalisis dan di tindak lanjuti
Belum dituangkan secara lengkap Revisi SOP
SOP belum lengkap Revisi SOP
membuat instrumen kaji banding

sebelum pelaksanaan kaji banding
melakukan pertemuan untuk
Hasil kaji banding belum ditindak lanjuti secara
menyusun rencana kaji banding,
maksimal
membagi tugas tiap pesertakaji
banding
RTL kaji banding sdh dibuat tetapi tidak ada tindak membuat laporan hasil kaji
lanjut banding, menyusun RTL dan
membuat format monitoring hasil
tindak lanjut
Tindak lanjut belum terlihat thd perubahan yg ada di

Puskesmas menyusun format monitoring dan
melakukan evaluasi kaji banding
Buat Evaluasi Kaji Banding

menyusun evaluasi kaji banding
PJ INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
SOP Pertrmuan Tinjauan

Manajemen yang beru dan sudah
Ketua Mutu lengkap 2-Feb-19
Ketua Audit Internal SOP Audit Internal lengkap 2-Feb-19
Ada SOP Audit Internal yang

Ketua Audit Internal tidak dapat diselesaikan 2-Feb-19
Ketua Mutu
ketua Mutu SOP Tindakan Korektif lengkap 4-Feb-19
ketua Mutu SOP Tindakan preventiv lengkap 4-Feb-19
instrumen kaji banding telah

ketua mutu, pj ukm
disusun
Terlaksana kaji banding program
ketua mutu untuk peningkatan mutu layanan Dec-18
rencana tindak lanjut kaji

ketua mutu banding terlaksana Dec-18
format monitoring hasil kaji

ketua mutu banding tersusun Dec-18
evaluasi hasil kaji banding
ketua mutu tersusun Dec-18
KET
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi
Puskesmas : Kalidoni
Kab./Kota : Palembang
Tanggal : 23 sd 27 Agustus
Surveior : Ns. Sumidartianah, S.Kep, MM
KRITERIA 4.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk

penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau

pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum

komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program

terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor

terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada

masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan

kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5. 8
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam

Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melaksanakan tindak lanjut.

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-
indikator yang telah ditetapkan.

Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/masyarakat diperoleh hasil yang
sesuai dengan yang diharapkan dapat menyusun rencana kegiatan yang baik
sebagai bahan yang diperlukan selain capaian kinerja tahun sebelumnya dan
kebijakan pemerintah yang dianalisa dicari prioritas masalah/kegiatan/program
hingga tersusun rencana kegiatan UKM dan RUK Puskesmas dokumen ada
Kerangka Acuan sudah dibuat,
Sudah dilakukan analisis dan ada daftar hasil kebutuhan masyarakat yang di
analisis. Dan Ada renana kegiatan masing-masing UKM
Kegiatan Kegiatan tentang rencana Kerja UKM ada namun belumdi Tetapkan/ SK
tidak ada
Sosialisasi dilakukan kepada LS dan LP pada saat lokmin dan lokbul tribulanan,
sedangkan untuk sasaran dilakukan oleh pelaksana program masing-masing.
SOP Komunikasi dan koordinasi sudah ada, Sosialisasi sudah dilakukan dan namun
belum ada pembahasan rencana kerja. Dan bukti sosialisasi dinotulen
permasalahan tidak ada
Rencana kegiatan untuk Tiap2 UKM ada

Tersedia kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik yang disusun oleh PJ
UKM
Umpan balik dari masyarakat belum di anlisis Tetapi tindak lanjut sudah ada
SOP pembahasan umpan balik sudah ada, tapi belum dibahas hasil umpan baliknya
Belum dilakukan perbaikan rencana karena belum ada hasil umpan balik yang di
bahas
Belum dilakukan evaluasi rencana karena belum ada perbaikan dari hasil umpan
balik
Identifikasi masalah dan perubahan regulasi sebagian besar sudah tersedia.

Namun belum terhadap kegiatan UKM yanng lain
Ada peluang inovatif yang di sepakati tapi prosesnya tidak melalui PDCA dan
belum ada identifikasi peluang-peluang inovasi
Belum ada buksi Pembahasan peluang inivasi , namun inivasi sudah ada (Duta IVA
dan Kader Jentik) pembahasan langsung terhadap IVA dan Kader entik Tidak
terhadap peluang-peluang terhadap semua UKM
belum dilakukan evauasi terhadap inovasi
Hasil pelaksanaan terhadap inovasi kegiatan sudah di dikomunikasikan kepada

lintas program, lintas sektor terkait,. Namun Evaluasi belum dilaksakan
Jadwal kerja dan program kerja UKM sudah ada
Sudah ada data Pelaksana UKM
Sudah dilakukan sosialisasi, bukti sebagian besar ada (surat pemberitahuan ke

kelompok sasaran. Dll
Tersedia bukti dalam bentuk laporan kegiatan bulanan dan Laporan Perjalanan
Dinas Pelaksana .
tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksnaan kegiatan, walaupun sudah
dilakukan evaluasi
Informasi, dilakukan dalam bentuk pemberitahuan tertulis tapi hanya jadwal saja
yang di sampaikan.
Belum lengkap bukti penyampaian Informasi kepada lintas Program.
Belum dilakukan penyampaian Informasi kegiatan pada semua UKM
Belum dilakukan Evaluasi terhadap penyampaian informasi pada semua kegiatan

UKM
Belum ada rencana tindak lanjut hasil evaluasi penyampaian informasi pada
semua UKM
sudah ada jadwal pelaksanaan UKM termasuk tempat untuk memudahkan akses
Belum dilakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi yang sesuai dengan
kebutuhan masyarakat pada semua UKM
Belum semua alur dan proses kegiatan di komunikasikan kepada masyarakat

Bukti hasil evsaluasi terhadap akses masyarakat belum ada, tapi berdasarkan
pengakuan pj UKM ada kegiatan evaluasi
Belum ada tindak lanjut karena evaluasi akses belum dilakukan
Tidak ada bukti kegiatan penyampaian komunikasi tentang kegiatan UKM

termasuk perubahan jadwal dan tempat
SK tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan tersedia,
SOP tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
tersedia,
SOP Monitoring ketepatan waktu pelaksnaan tersedia. monitoring hasil ada namun
perlu perbaikan
evaluasi semua kegiatan tentangketepatan sasaran, waktu dan tempat kegiatan

sudah dilakukan
Belum semua ada tindak lanjut karena evaluasi belum dilakukan disemua UKM
Masalah sudah tersedia demikian juga hambatan namun belum di semua Upaya
Sebagian Masalah sudah di analisa
Sebagian hasil analisa masalah sudah ddibuat rencana tindak lanjut
Tidak ada bukti pelaksanan, tapi berdasarkan pengakuan sudah dilakukan tindak
lanjut
Belum dilakukan evaluasi karena RTL dan analisa tidak dilakukan

Tersedia SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat,
Tersedia SK tentang umpan balik keluhan masyarakat
Belum dapat dijelaskan buktinya dilkukan analisa keluhan
Sebagian keluhan masyarakat sudah di tindak lanjuti dibuktikan dengan adanya

dokumen rencana tindak lanjut
Sebagian keluhan masyarakat sudah di umpan balikkan dibuktikan dengan rekam

SMS dan papan pengumuman
Indikator sudah tersedia namun belum ditetpakkan
Sudah tersedia hasil pengumpulan data sesuai indikator
Sudah ada Hasil Pencapaian Indikator program UKM , namun be;um disemua UKM
Sudah ada bukti analisa tindak lanjut hasil capaiaan Indikator UKM
Dokumentasi sebagian besar ada

BS)
REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
Tentukan / tetapkan cara analisis datanya secara diskriptif

atau inferensial
melakukan pertemuan utuk tersusun laporan SMD
menyusun hasil SMD. Menyusun dengan analisis yang
laporan SMD dengan analisis lengkap dan rencana
deskriptif tindak lanjut masalah
Tetapkan Kegiatan-kegiatan UKM yang tertuang dalam Ada hasil pertemuan

Rencana Kegiatan UKM ( RPK 2017 & RUK 2018 ) dengan danditetapkan melaui SK
mengacu pada pedoman , serta prioritas kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
Melakukan pertemuan ketua pokja
ukm dan pemegang perogram
untuk membahas rencana kegiatan
ukm mengacu pada pedoman dan
prioritas kebutuhan dan harapan .
masyarakat, kelompok masyarakat,
individu sebagai sasaran ukm.
Menetapkan rencana kerja UKM
melalui SK
lengkapi bukti2 SosilaIsasi kepada LS, LP ( daftar Hadir,
Notuen, Foto dll)
melengkapi bukti2sosialsiasi
rencana kegiatan di minlok, minlok ada bukti2 sosialisasi
triwulan dan sasaran kepada LS, LP
membuatkerangka acuan umpan balik
tersusun kerangka acuan umpan

balik pj ukm
Lakukan analisis terhadap umpan balik dengan pertanyaan
mengapa ? Jawabannya digunakan sebagai dasar menyusun
Rencana Tindak Lanjutnya ( perbaiakan rencanana dan atau Mengumpulkan umpan balik
pelaksanaan program kegiatan UKM ) darisetia[p kegiatan UKM.
membuat daftar umpan balik dan
menganalisa hasil umpan balik
serta upaya perbaikan rencana
program
Lakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait. Dokumentasikan
proses pembahasan dan hasilnya Mengumpulkan umpan balik
darisetia[p kegiatan UKM.
membuat daftar umpan balik dan
menganalisa hasil umpan balik
serta upaya perbaikan rencana
program. SOP dibuat 1 bulan sekali
Manfaatkan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaiakan
rencana dan atau pelaksanaan program kegiatan UKM
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan. Serta
dokumentasikan proses pelaksanaan dan hasilnya
Selain mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, identifikasi
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan terkait program kegiatan Gizi, lakukakn juga Membuat identifikasi
terhadap program kegiatan UKM yang lain. permasalahan dalam kegiatan
penyelenggaraan UKM, terhadapt
perubahan regulasi,
pengembanganteknologi,
perubahan pedoman
Gunakan pendekatan PDCA dalam menperoleh peluang
Inovatif, serta identifiasi peluang peluang inovasi terutama
terhadap kegiatan kegiatan UKM
Lakukan pembahasan Peluang inovatif untuk perbaikan

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait. Terhadap semua peluang
tiap UKM
Melakukan pembahasan peluang
inovasi
Lakukan evaluasi terhadap kegiatan Inovasi
Komunikasikan Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan kepada lintas program, lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
susun juga jadwal kegiatan non rutin lengkap dengan tanggal
dan bulannya , kecuali kegiatan yang pelaksanaannya
menyesuaiaka ada tidaknya kas ( contoh : penanganan kasus
KLB , Pelaksanaan fogging Fokus dll )
Lengkapi bukti sosialisasi penyampain Informasi membuat buku penyampaian

informasi
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

masing - masing kegiatan UKM . Serta dokumentasikan
dengan baik bukti palaksanaan dan hasilnya. membuat pertemuan secara
berkala untuk menevaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan UKM
Sampaikan Informasi tentang kegiatan ( utamanya tujuan, membuat pemberitahuaninformasi

tahapan dan jadwal kegiatan ) kepada masyarakat, kelompok lengkap dengan tahapan dan
masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Serta jadwal kegiatan
dukumentasikan dengan baik bukti pelaksanaan dan hasilnya
Informasikan kegitan UKM kepada lintas program terkait, membuat pemberitahuaninformasi

utamanya meliputi kegiatan, tujuan, tahapan dan jadwal lengkap dengan tahapan dan
kegiatannya. Dukumentasikan dengan baik bukti pelaksanaan jadwal kegiatan
dan hasilnya.
Informasikan kegitan UKM kepada lintas sektor terkait,

utamanya meliputi kegiatan, tujuan, tahapan dan jadwal
kegiatannya. Dukumentasikan dengan baik bukti
pelaksanaan dan hasilnya. membuat pemberitahuaninformasi
lengkap dengan tahapan dan
jadwal kegiatan
Lakukan juga evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran dan lintas sektor terkait . melakukan evaluasi terhadap
Evaluasi kejelasan informasi bisa dilakukan den penyampaian informasi kepada
semua kegiatan UKM secara
berkala
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi. Serta dokumentasikan dengan baik bukti
pelaksanaan dan hasilnya.
Selain menyusun jadwal kegiatan UKM yang bersifat rutin,

susun juga jadwal kegiatan yang tidak rutin sesuai Rencana
Program kegiatan UKM
Lakukan evaluasi bahwa Pelaksanaan masing- masing

kegiatan UKM dilakukan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
Susun jadwal sosialisasi. Lakukan sosialisasi Alur atau tahapan

kegiatan UKM dengan jelas kepada masyarakat.
Dokumentasikan pelaksanaan dan data dukungnya .
Lakukan evaluasi terhadap kemudahan akses masyarakat
pada layanan UKM
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Sosialisasikan tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM. Dukumentasikan pelaksanaan dan data
dukungnya
Lakukan monitoring dari pelaksanaan kegiatan UKM tepat

waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. Dalam melakukan monitoring gunakan iForm
( Matrik) . Dokumentasikan secara baik pelaksanaan dan
hasilnya
membuat buku bantu untuk
monitoring ketepatan waktu
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. Di semua UKM
Lengkapi identifikasi permalsalahan dan hambatan dalam

pelkasnaan Kegiatan semua UKM
Lakukan analisa masalah dan hambatan pelaksanaan di semua

UKM
Laksanakan rencana tindak lanjut hasil analisa masalah dan

hambatan dan lengkapi bukti-buktinya
Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang telah

dilakukan secara tepat / relevan
`
lengkapi bukti analisa keluhan
Buat rencana tindak lanjut terhadap semua keluhan

masyarakat
buat SK/tetapkan indikator
Lengkapi hasil pencapaian Indikator program UKM
Laksanakan tindak lanjut dari hasil analisis capaian indikator

UKM yang belum mencapai target dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan. Tuangkan dalam tabel rencana perbaikan lengkap
dengan kegiatan, tujuaan , sasaran,target, lokasi , waktu
pelaksanaan, maupun pelaksanannya
Dokumentasikan secara lengkap hasil analisis capaian

kegiatan dari setiap indikator UKM dan tindak lanjutnya dalam
bentuk upaya perbaikan.
PJ WAKTU KET
Ketua Admen, ketua

pokja UKM
Admen
pemegang program
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesma
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK Persyaratan Kompetensi sudah ada, penetpan pengelola
dilakukan berdasarkan Pendidikan, Jenis Pelatihan dan diklat
jafung.
Sudah ada SK penanggungjawab UKM
Tersedia hasil analisa kompetensi PJ UKM
Tersedia rencana peningkatan kompetensi.
SK Kewajiban orientasi sudah tersedia
Sudah ada kerangka Acuan
Tersedia SOP Orientasi tapi pelaksnaan tidak sesuai SOP dan Lakukan kegiatan Orientasi pada pwlaksana
KAK ( KAK 2 hari, Bukti Pelaksanan 12 hari) baru sebsuai SOP dan KAK serta lengkapi
laporan hasil orientasi
tidak dilakukan evaluasi..dan tindak lanjut Lakukan evluasi dan tindak lanjut pelaksnaan
orientasi
Kerangka Acuan Sudah ada tapi tata nilai belum dibuat tiap2 Lengkapi kerangka Acuan UKM dengantata
UKM nilai, sasaran dan Tujuan UKM, Buat tata Nilai
tiap2 UKM
Tata nilai sudah dipahami semua Komunikasikan juga Tujuan, sasaran, dan tata
nilai tersebut kepada pelaksana, sasaran dan
lintas program terkait
evaluasi belum dilakukan disetiap penyampaian informasi Lakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
PJ UKM Telah melakukan Pembinaan namun bukti Dokumentasikan pelaksanaan pembinanaan

pembinaan belum lengkap yang dilakukan pada pelaksana
tersedia Notulen Pembinaan oleh PJ tapi tidak detail Lakukan pembinaan kepada pelaksana meliputi
membahas tujuan dan tahapan kegiatan baru sampai penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
penyampaian informasi kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
Dokumentasikan proses pelaksanaan dan
hasilnya
Jadwal pembinaan dari PJ UKM ke Pelaksana ada , namun Lakukan pembinaan kepada pelaksana secara
pelaksanaan tidak secara periodik/sesuai adwal periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan. Dokumentasikan proses pelaksanaan
dan hasilnya
Belum semua kegiatan UKM di Komunikasikan Selain tujuan dan sasaran , Komunikasikan juga
tahapan pelaksanaan kegiatan dan jadwal
kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumentasikan proses pelaksanaan dan
hasilnya
Kegiatan Koordinasi dilakukan pada saat lokmin dan lokbul

tribulan
Pembagian peran sebagian sektor sudah ada tapi belum Lakukan kesepakatan peran masing- masing
disepakati /bukti kesepakatan. lintas program dan lintas sektor yang
diidentifikasi dana disepakati bersama lewat
lokmin linprog dan lokmin lisek terkait
belum dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut komunikasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut soosialisasi
dan koordinasi denga LP dan LS dan koordinasi dengan LP dan LS.
Sudah dilakukan Identidfiaksi resiko pada masing-masing

UKM (dibuat hari 2)
Sudah dilakukan analisa risiko namun belum disemua UKM Lengkapi analisa resiko pada semua Kegiatan
UMK
sebagiabn sudah ada rencana pemecahan dan minimalisasi Lengkapi analisa dengan upaya pemecahan
risiko ndan meminimalisasi risiko thdp pelaksnaan
UKM
ada bukti pelaksanaan upaya meminimalisasi risiko namun Buat laporan dan bukti pelaksnaan upaya
belum disemua UKM meminimalisasi risiko pada semua UKM
tidak ada kejadian
belum ada kejadian
SK Sudah ada
rencana pemberdayaan masyarakat sudah ada
SOP SMD dan MMD ada Libatkan masyarakat dalam pelaksanaan SMD,
MMD , pelaksanaan dan monev pelaksanaan
UKM Puskesmas
Sudah ada SOP Komunikasi dengan Masyarakat
ada bukti pelaksnaan dan perencanaan UKM berdasarkan

Swadaya masyarakat
Tersedia RUK tahun 2018,
RPK Tahun 2017 tersedia
Tersedia RUK dan RPK
Tersedia Kerangka Acuan masing-masing UKM
Jadwal Kegiatan tersedia Susunlah semua jakwal kegiatan UKM sesuai

dengan RPK yang telah ditetapkan
Kaijian Kebutuhan Masyarakat sudah dilakukan melalui SMD

dan Instrumen Kebutuhan Maysarakat ada
Tersedia Analisa Kebutuham masyarakat yang di analisis oleh
Pokja UKM
hasil pembahasan kaian kebutuhan masyarakat belum semua Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan
masuk di RUK masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK. Serta
dokumentasikan proses pembahasan dan
hasilnya
Tersedia RPK Puskesmas, Tapi RPK persis penjabaran RUK Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan
tahun 2017, masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. Serta
dokumentasikan proses pembahasan dan
hasilnya
Jadwal Kegiatan sebagian sudah sesuai dengan hasil analisa

kebutuhan masyarakat
Monitoring dilakukan terhadap pencapataian kegiatan namun lakukan monitoring terhadap pencapaian
proses pelaksanaan masing2 kegiatan dokumntasi tdk ada kegiatan dan proses pelaksanaan masing -
masing kegiatan UKM. Dokumentasikan
pelaksanaan dan hasilnya
SOP Monitoring tersedia namun pelaksaan tidak sesuai SOP Lakukan monitoring sesuai jadwal yang telah
dibuat dan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.
SOP Pembahasan Hasil monitoring sudah ada, tapi hasil Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
monitoring belum ada ( baik pencapaian kegiatan , maupun proses
pelaksanaan kegiatan ) oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
Belum ada hasil penyesuaian/perubahan rencana Lakukan penyesuaian / perubahan rencana,

bilamana berdasarkan pembahasan hasil
monitoring direkomendasikan untuk dilakukan
penyesuaian/ perubahan terhadap rencana
kegiatan UKM yang telah dibuat.
SOP Perubahan rencana kegiatan sudah ada, tapi proses Lakukan perubahan rencana kegiatan sesuai
perubahan kegiatan belum dilakukan SOP yang tersedia
Ada dokumentasi hasil Monitoring namun tehadap proses Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil
dokumen tidak ada monitoring secara lengkap, termasuk foto
kegitannya
Belum ada dokumentasi semua pembahasan perubahan Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
rencana kegiatan perubahan rencana kegiatan mohon
didokumentasikan secara baik
Tersedia Dokumen Uraian Tugas PJ UKM
Tersedia uraian tugas pelaksana UKM
Isi uraian tugas sudah memuat tugas, tanggungjawab, dan

kewenangan
Isi Uraian tugas sudah mencakup tugas pokok dan tugas
integrasi
Sosialisasi uraian tugas kepada si pengemban sudah
dilaksanakan, pada mini lokakarya
Bukti pendistribusian ada tapi belum semua di tanda tangani Lengkapi bukti pendistribusian Uraian Tugas
oleh yang menerima masing-masing pelaksana UKM
Bukti pelaksnaan uraian tugas pada lintas program tidak Lakukan sosialisasi uraian tugas kepada lintas
lengkap tapi menurut PJ UKM dilakukan bersamaan dengan program terkait. Dokumentasikan pelaksanaan
Lokmin bulanan kegiatan dan hasilnya
menurut PJ monitoring uraian tugas PJ UKM oleh kapus Lakukan monitoring terhadap PJ UKM dalam
sudah dilaksanakan, namun bukti belum ada melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
dengan menggunakan cheklis. Sehingga jelas
mana uraian tugas yang sudah dilaksanakan dan
mana uraian tugas yang tidak dlilaksanakan
PJ Sudah melakukan monitoring terhadappelaksana Lakukan monitoring terhadap pelaksana dalam

melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
dengan menggunakan cheklis. Sehingga jelas
mana uraian tugas yang sudah dilaksanakan dan
mana uraian tugas yang tidak dlilaksanakan
Belum dilakukan tindak lanjut hasil monitoring PJ oleh Buat dan lakukan tindak lanjur hasil Monitoring
kapus UKM
Sudah ada rencana tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas
pelaksana oleh PJ UKM
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Kaji ualng uraian
belum semua Uraian tugas di kaji ulang lakukan kajian ulanng uraian tugas berdasatkan
ketetapan
Tidak ada uraian tugas yang di revisi
Nihil dalam ketetapan Revisi Uraian tugas
Tersedia Pedoman Penyelenggaraan UKM dan ada hasil

identifikasi pihak terkait dalam UKM
Tersedia peran lintas program untuk tiap program UKM Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasinya
Tersedia peran lintas sektor untuk tiap program UKM, tapi Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasinya
belum ter eksplor lebih banyak
Ada kerangka acuan yang memuat peran lintas sektor dan

program dalam penyelenggaraan UKM
Bentuk pertemuan Musrenbang, MMD/K. forum lintas sektor,
dan pertemuan lainnya, ada notulen dan daftar hadir
SK tentang mekanisme Komunikasi dan koordinas sudah ada Perbaiki SK dan SOP mekanisme komunikasi
tapi tidak dijelaskan dalam SK mekanisme seperti apa yang di dan koordinasi Program
SK kan. Sama halnya dengan SK, pada SOP pun langkah-
langkahnya tidah operasional
ada bukti komunikasi PJ kepada pelaksana, lintas program Lengkapi bukti-bukti komunikasi dan
dan sektor terkait ( Notupen) koordinasi lintas sektor dan program
Ada bukti pelaksanaan rapat, MMD, dan Perlemuan Linsek

lainnya berupa daftarhadir, notulen dan foto kegiatan
tidak dilakukan evaluasi..dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil
pelaksnaan koordinasi dengan LP dan LS
Sudah ada SK tentang peraturan, kebijakan dan prosedur yang Lengkapi lampiran SK dengan Peraturan,
dugunakan kebijakan dan pedoman yang digunakan dalam
pelaksanaan UKM
Terdesia dokumen pengendalian Dokumen kebijakan dan

SOP
Ada SOP tentang pengendalian dokumen ekternal
Ada SOP dan Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

UKM
Tersedia SK tentang monitoring kesesuaian pengelolaan
UKM dengan standar dan kerangka acuan.
Tersedia SOP Monitoring. Tetapi langkah-2 tidak Perbaiki SOP Monitoring

operasional
PJ UKM sudah memahami kebijakan namun belum terhadap Tingkatkan lagi Pemahaman PJ UKM terhadap
prosedur monitoring kebijakan dan prosedur monitoring
ada hasil monitoring, tapi tidak proses tidak sesuai ketentuan Laksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, yaitu lakukan monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM sesuai
KAK, Rencana dan prosedur. Dalam
melasanakan monitoring gunakan instrumen /
chek lis yang rinci. Serta dokumentasikan
Kepala Puskesmas paham prosedur monitoring
Ada SK tentang evaluasi Kinerja
Ada SOP tentang evaluasi kinerja
PJ UKM sudah belum memahami sebagian prosedur evaluasi Tingkatkan lagi pemahaman Penanggung jawab
kinerja UKM Puskesmas terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
Tersedia SOP evaluasi kinerja Puskesmas, nmaun pelaksnaan Lakukan evaluasi kinerja tiap Program kegiatan
belum secara periodik sesuai ketentaun UKM secara periodik sesuai ketentuan yang
berlaku. Dokumentasikan secara baik
Tidak ada hasil evaluasi Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan

prsedur evaluasi Puskesmas
SOP Sudah ada, namun langkah-langkah perlu perbaiakan Selain melakukan monitoring sesuai Rencana
,Lakukan Juga monitoring sesuai KAK dan
SOP ( ceklis mohon dibuat rinci memuat unsur
unsur yang ada dalam KAK dan langkah
langkah yang ada di SOP ) Perbiki SOP
Sudah monitoring belum lenngkap Lengkapi juga hasil monitoring sesuai KAK dan
SOP , kemidian susunlah RTL dan Tindak
lanjuti.
Ada dokumentasi hasil tindak lanjut dari Monitoring namun Dokumentasikan secara baik hasil monitoring
belum semua didokuemntasikan sesuai Rencana, KAK dan SOP , RTL dan
Tindak lanjutnya
ada bukti pengarahan, namun belum lengkap Lakukan pengarahan pada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan guna menjamin
keberhasilan program. Serta dokumentasikan
Kajian Pencapaian kinerja sudah dilakukan belum secara Lakukan kajian capaian kinerja secara periodik.
periodik Dan dokumentasikan secara baik pelaksanaan
dan hasilnya. Sebutkan indikator yang sudah
mencapai target maupun yang belum mecapai
target.
tidak ada lakukan tindak lanjut terhadap Indikator yang

belum mencapai target dalam bentuk rencana
perbaikan kinerja. Dokumentasikan secara baik
pelaksanaan tindak lanjut dan hasilnya.
tidak ada Dokumentasikan Hasil kajian penilaian kinerja

dan tindak lanjut dalam bentuk Rencana
perbaikan kinerja tersebut , kemudian laporkan
kepada Kepala Puskesmas.
sudah ada pertemuan namun hasil kaian vapaian belum secara Lakukan pertemuan dengan Kepala Puskesmas ,
periodik untuk membahas keseluruhan indikator kinerja
UKM.
Ada hasil penilaian kinerja tahun 2016

Belum ada bukti pertemuan, minimal 2 kali setahun Laksanakan pertemuan penilaian kinerja
seluruh program kegiatan UKM secara lengkap
paling sedikit dua kali setahun.
Dokumentasikan secara baik pelaksanaan dan
hasilnya
Sebagian sudah diteindak lanjuti, belum lengkap bukti tindak Hasil penilaian kinerja mohon ditindak lanjuti,
lanjut didokumentasikan dan dilaporkan ke Dinas
kesehatan
SK Hak dan Kewajiban Sasaran belum ada, tapi ada hak dan Buat SK Hak dan Kewajiban Sasaran tiap UKM
kewajiban pasien yang berkunjung ke Puskesmas (dibuat hari
3)
Belum semua UKM melakukan sosialisasi Hak dan sosialisasikan hak dan kewajiban sasaran
Kewajiban terhadap sasaran kepada pelaksana, sasaran, linprog dan linsek
terkait , serta dokumentasikan dengan baik.
Sudah ada SK tentang nilai
Tata nilai sudah dipahami Tingkatkan pemahaman Pj dan Pelaksana UKM

terhadap pengertian aturan, Tata nilai dan
budaya tersebut
Sudah ada yang melaksanakan tata nilai dalam kegiatannya. Susun mekanisme untuk mengontrol /
mengetahui apakah PJ UKM dan Pelaksana
telah melaksanakan aturan, tata nilai dan budaya
tersebut
Ada rencana tindak lanjut tapi kurang sesuai Lakukan tindak lanjut jika berdasarkan
mekanisme yang telah ditetapkan ada pelaksana
yang terbukti melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PJ WAKTU
KET
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
\\
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada penggalangan Komitemn bersama Puskesmas untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas termasuk UKM'
Sudah ada SK kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai namun belum

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan termasuk UKM
pelaksana memahami kebijakan dan tata nilai
sebagian besar Sudah ada Rencana Perbaikan Kinerja dan Tindak

lanjut program UKM
ada pertemuan pembahasan rencana inovasi UKM melalui analisa

PDCA, tapi langkah-langkah yang dilakukan belum sesuai PDCA
Ada bukti pembahasan Kinerja dalam rapat bulanan UKM Puskesmas,
tapi tidak sampai pada pembahasan upaya perbaikan kinerja
Sudah ada Indikator yang Ditetapkan untuk menilai kinerja UKM dan
tersedia Kerangka Acuan
komitmen bersama dalam rangka menigkatkan kinerja UKM belum

diasemua UKM
Monitoring sudah dilakukan, perbaikan kinerja. Ada
Perbaikan kinera ada
Monitoring kegiatan UKM sudah melibatkan linprog dan linsek

namun belum pada evaluasi
belum semua ada saran-saran dari Lintas sektor untuk kegiatan

inovatif untuk perbaiakn kinerja
Secara umum belum ada keterlibatan LS dan LP dalam penyusunan

perbaikan Kinerja,
Ada keterlibatan LS dalan kegiatan pelaksanaan Grasella
Sudah dilakuan survei untuk memperoleh masukan dari masyarakat,

LSM menggunakan Instrumen, tapi bukan ungtuk tujuan perbaikan
kinerja melainkan SMD
Untuk memperoleh masukan dari TOMA, LSM dilakukan ddalam

forum Linsek dan Musrenbang belum dialksnakan
keterlibatan Toko Masyaraat, lembaga swadaya dalam perencanaan

perbaiakn kinerja belum disemua UKM
Bukti Pelaksnaan Kegiatan melibatkan Toko Msyarakat ada belum

disemua UKM baru pada Grasella
SK dan SOP Pendokumentasian Dokumen sudah adan

perbaikan kinerja yang didokumentasikan ada
Belum semua dilakukan sosialisasi perbaikan kinerja terhadap LS/LP
Sudah ada rencana kajibanding berupa Kerangka acuan dan SOP
Indtrumen Kaji Banding ada namun belum disemua UKM
Laporan kaji banding tersedia dalam bentuk catatan kecil (satu lembar)
tidak menggambarkan proses bagaimana kajibanding dilaksanakan dan
hasil apa yang di eroleh
Tidak spesisfik menemukan peluang perbaikan dari hasil kaji banding.
laporan pelaksnaan perbaikan hasil kaji banding ke PKM ada
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksnaan keji banding

Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kajibanding
.
Tingkatkan Pemahaman terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata

nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Susunlah rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya , yang

mana perbaikan kinerja tersebut merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu Puskesmas ( tertuang dalam Rencana
Program mutu , kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien )
Berikan peluang inovasi seluas -luasnya kepada pelaksana, lintas

program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain.
Sehingga bisa muncul inovasi program kegiatan UKM yang lain
( Inovasi Program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masalah
melalui siklus PDCA/ PDSA )
Lakukan pertemuan- pertemuan pembahasan capaian kinerja,
analisis dan tindak lanjutnya melalui siklus PDCA untuk semua
program UKM
Susunlah rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

dan penilaian kinerja. Bisa bulanan, tribulan , minimal semesteran
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan , dengan cara

selalu melaksanakan perbaikan kinerja untuk masing - masing
program UKM dan disertai bukti pelaksanaannya
Tingkatkan peran lintas sektor terkait dalam upaya monitoring

dan evaluasi kinerja UKM
Berikan kesempatan seluas-luasnya kepada lintas program dan

lintas sektor terkait untuk memberikan saran - saran inovatif untuk
prbaikan kinerja UKM
Tingkatkan peran serta aktif dari lintas sektor terkait dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Tingkatkan keterlibatan lintas sektor terkait dalam pelaksaan
perbaikan kinerja. Serta dokumentasikan dengan baik buktinya
Susunlan Panduan survei, sehingga bisa dijadikan acuan/panduan

dalam melaksanakan survei
Sesering mungkin lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat,

LSM, dan atau sasaran untuk memberikan masukan perbaiakan
kinerja
Tingkatkan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Serta dokumentasikan dengan baik buktinya
Tingkatkan keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja. Serta dokumentasikan dengan baik buktinya utuk semua
UKM selain Grasella
Dokumentasikan Kegiatan perbaikan kinerja sesuai prosedur yang
telah ditetapkan. yaitu mulai dari kegiatan monitoring dan
penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan.
Sehingga bisa menunjukkan kesinambungan proses perbaikan
kinerja dan bisa menjadi sarana pembelajaran bersama bagi PJ
UKM, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Sosialisasikan Kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor terkait. Serta dokumentasikan secara
baik bukti pelaksanaannya
Kedepan bila akan melakukan kegiatan kaji banding mohon dibuat

Rencana Kaji banding Program kegiatan UKM ( lengkap mulai tahap
persiapan, pelaksanaan dan Evaluasi)
Lengkapi Instrumen Kajibanding sebelum melakukan kegiatan kaji

banding untuk semua kinerja UKM
Laksanakan kaji banding sesuai rencana yang telah disusun
Susunlah Rencana perbaikan program kegiatan UKM berdasar

hasil kaji banding
Bila sudah tersusun Rencanakan perbaikan segera lakukan

perbaiakan kinerja
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

Lakukan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
INDIKATOR PENCAPAIAN PJ WAKTU KET
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Tanggal : 24 s.d 26 Agustus 2017
Surveior : dr. Hj HERINDIATI .MKK.
KRITERIA 7.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi

dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
EPEP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar

profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian

antara rencana layanan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat
24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin

kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjuntukan pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan
telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada

pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP Pendaftaran
ada Bagan Alur pendaftaran
dari teluisur ke petugas ,mengetahui SOP Pendaftaran
dari telusur pasien, ada customer service didepan sebelum

pendaftaran
ada Kotak saran , SMS .,WA,
ada bukti dokumentasinya

ada SOP identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan identitas.
ada brosur dan papan penyuluhan .
ada customer service dan dari telusur terbuka pasien
ada SOP Penyampaian informasi, ada dibrosur puskesmas dan

dipapan penyuluhan di Ruang pendaftarann
dari telusur di customer sevice dan pendaftaran
ada MOU nya dengan RSUD
ada ditulis di brosur dan dipapan didinding Ruang pendaftarn
ada bukti pencatatan HDKP awal di pendaftaran ,diadakan

perubahan yi di jelaskan kepasien oleh customer sevice,untuk
mengurangi menumpuk pasien di depan loket daftar.
dari telusur tertutup pasien
ada bukti sosialisasinya , dicatat dan disimpan
kompetensi belum sesuai , namun ada 1 yang sudah poelaihan R

Medis dan ybs sudah sosialoisasi ke rekan pendaftaran yang lain .
kompetensi belum sesuai , namun ada 1 yang sudah poelaihan R

Medis dan ybs sudah sosialoisasi ke rekan pendaftaran yang lain .
ada SOP Pendaftaran dan sudah dilaksanakan .
ada SOP koordinasi dan komunokasi antara pendaftaran dan unit2

lainnya .
ada bukti pencatatannya Sosialisasi HKDP kepda petugas dan

pasien
ada SOP Alur Pelayanan pasien
ada pembrian informasi ke pasien tentang Alur pelayanan
ada di papan penyuluhan di R tunggu, ada di Brosur
ada bukti pelaksanaan Rujukan
ada hasil identifikasi semua hal yaitu: hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan dan lainnya
ada bukti TL nya
ada bukti pelaksanaannya .
ada SOP Pengkajian awal klinis sudah lengkap hanya belum dicetak
direkam medis, jika ada rujukan internal masing menulis sendiri
SOAP nya . Ini sudah direvisi RM nya mencakup dari Identitas sd
PERKESMAS jika diperlukan , jadi 1 pasien 1x pemeriksaan RM nya 1
lembar folio, lengkap semuanya ada .
ada bukti pertemuan-pertemuan untuk pengkajian awal oleh

petugas medis dokter, perawat yang mempunyai kompetensi
sesuai persaratan.
ada SOP Pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan
ada SOP Pelayanan medis dan dari telusur tertutup tidak ditemukan
adanya pengulangan yang tidak perlu, karena semua hasil
pemeriksaan pasien ditulis semuanya di R Medis pasien
SOP Pelayanan medis sudah dilaksanakan dan ada bukti

kelengkapan catatan-catatan yang harus ditulis di RM pasien.
SOP Pelayanan medis sudah dilaksanakan dan ada bukti

kelengkapan catatan-catatan yang harus ditulis di RM pasien.dari
Identitas , R.penyakit dahulu dan sekarang, allo/auto anamnesa R
allergy , Phisik Diagnostik, ,Diagnotik (W. D ),pem penunjang lab ,
rontgen , ekg , asuhan keperawatan / kebidanan , penyuluhan kes ,
perkesmas
ada bukti pencatatan adanya koordinasi dan komunikasi dengan
poli lain yang terkait sesuai kasus pasien , juga dibentuknya TIM
Inter professi / TIM Terpadu.
adanya SOP Triase, sudah dilaksanakan ada pencatatannya , sdh

dibuat jalur2 Triase diruang tindakan
ada KAK Pelatihan petugas, sudah dilakukan TOT oleh dokter UKP
TRIASE sudah dijalankan , ada pencatatannya .
ada SOP Rujukan pasie emergensi , ada bukti pencatatan stabilisasi

pasien yang dirujuk dan ada proses komunikasi untuk kepastian ada
tempat rujukan hanya bukti komunikasinya belum dicatat. Sudah
disarankan untuk mencatat komunikasinya dengan RS Rujukan
pola ketenagaan , kompetensim dan jumlah tenaga medis yang

lakukan kajian sudah sesuai , mencukupi jumlahnya .
Sudah dibentuk TIM antar Professi dan mulai berjalan , ada
pencatatannya .
ada SK Pendelegasian wewenang untuk beberapa petugas poli.
untuk yang pendaftaran ada sertifikat pelatihan Rmedis ,1 orang ,

yang lain di TOT, sambil ada usulan Rmedis untuk pendaftaran .
ada Daftar Inventaris ALKES .
ada SOP STERILISASI, SOP Pemeliharaan alat medis dan non medis,
dibuat jadwal pemeliharaan nya
ada SOP Pemeliharaan gedung /sarana-sarana , SOP Sterilisasi,
jadwal pelaksanaannya .
Sudah ada SK TIM antar profesi atau Terpadu sudah mulai
berproses, pencatatannya sudah dilengkapi . Ada SOP rencana
pelayanan terpadu
pemahaman petugas tentang TIM terpadu belum ada bukti

sosialisasinya
ada bukti audit rekam medis kesesuaian rencana therapi dan

rencana asuhan dan lainnya .
ada bukti TL , dan tidak ada ketidaksesuaian / tidak ditemukan .
ada bukti evaluasi TL nya .
dari telusur terbuka dokter dan petugas poli, hal ini sudah
dilaksanankan dengan melibatkan pasien ybs .
dari telusur tertutup Rmedis pasien, ada perbedaan antara pasien

satu denganyang lain tergantung Kasusnya dan pasiennya .
dari telusur terbuka dengan dokter dan petugas medis, ini sudah
dulakukan
Sudah dibuatkan Informed of Choice . Belum ada pencatatannya

sebagai hal yang baru dan jika ketersediaan petugas lebih dari 1
orang .
ada bukti SOAP masing-masing poli di R medis pasien yang

memerlukan TIM Terpadu
Tim Terpadu sudah berjalan / on proses.

ada bukti pencatatannya .
belum diperoleh ada assessment risikoklinis pasien
ada bukti pencatatan informasi effek samping dan risiko

pengobatan
ada bukti pencatatan informasi effek samping dan risiko
pengobatan
ada bukti RM yang mencatat penyuluhan pasie ,al pasien DM, HT
Ada bukti pelaksanaan Informed consent .
tersedia Formulir Informed Consent
ada SOP Informed Consent
ada bukti dokumen-dokumen Informed Consent.
ada bukti evaluasi, ada yang tidak lengkap isiannya
ada SOP Rujukan
dari telusur terbuka dan tertutup R M ,pasien ada resume kondisi

pasien saat di rujuk , kebutuhan rujukan
ada SOP Persiapan pasien sebelum dirujuk
sudah dilakukan, sudah dilengkapi pencatatannya komunikasi

dengan Faskes rujukan sebelum berangkat di rujuk.
ada bukti penyampaian informasi ke pasien sebelum dirujuk, ada

cek list
ada cek list informasi yang harus disampaiakan meliputi alasan
rujukan, tujuan rujukan, kapan waktunya dirujuk
ada MOU nya
bukti ada nya RESUME klinis pasien yang dirujuk ada
bukti memuat kondisinpasien yang dirujuk ada .

bukti memuat tindakan klinis dan therapi yang sudah dilakukan
ada .
ada bukti memuat kebutuhan TL pasien yang dirujuk .
ada bukti monitoring kondisi pasien yang dirujuk
kompetensi staf yang mendampingi rujukan sesuai kompetensinya .
ada Pedoman-pedoman layanan klinis ada SOP-SOP layanan klinis
proses penyusunanannya dan penerapan sesuai dengan pedoman-

pedoman klinis dari organisasi profesi dan kemenkes .
dari telusur tertutup RM sudah sesuai
dari Telusur tertutup RM sudahm sesuai .
ada bukti dokumentasinya dari telusur tettutup RM .

ada bukti pelaksanaan Informed consent
ada Daftar kasus-kasus GADAR dan Risiko Tinggi yang terjadi di
puskesmas .
ada Kebijakan dan SOP kasus-kasus GADAR .
ada Kebijakan dan SOP kasus-kasus dan Risiko Tinggi
ada MOU kerja sama dengan Faskes lain RSUD umumnya .
ada Panduan SOP Kewaspadaan Universal
ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan cairan Intra
Vena .
ada bukti pencatatan obat IV dan sudah sesuai prosedur yang

dibuat .
ada Daftar Indikator mutu layanan klinis untuk masing-masing poli.
ada bukti survey kepuasan pelanggan dan juga pemantauan

melalui kotak saran SMS, WA ,
ada bukti data monitoring, evaluasi tiap bulan secara periodik .
ada bukti analisa nya
ada bukti T L nya jika belum tercapai target
Ada SK dan SOP identifikasi penanganan keluhan pasien yang

diperoleh melalui kotak saran , SMS , WA yang terkumpul .
ada SOP dan tindak lanjut nya .
ada bukti analisis kotak saran pasien , ada TL nya

ada hasil identifikasi, analiasa dan T L nya .
ada SK ka Puskesmas yang mewajibkan penulisan LENGKAP dalam

R.Medis pasien .Jika terjadi pengulangan penunjang diagnostik,
tindakan.pemberian obat maka dalam SOP Layanan klinis
diwajibkan petugas kesehatan memberitahu dokter yang
bersangkutan .
ada SK Ka.Puskesmas dan SOP Layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
dari telusur tertutup sampling , pelaksanaan layanan nya menjamin
kesinambungan .
ada SK Kapuskesmas tentang HDKP yang didalamnya memuat HAK

Menolak atau tidak melanjuntukan pengobatan. Ada SOP
penolakan pasien dan tidak mau melanjuntukan pengobatan
ada cek list pada petugas yang harus diisi jika pasien menolak
pengobatan atau menolak melanjuntukan pengobatan.yaitu:
konsekwensi pasien jika menolak therapi .
cek list yang beri informasi bahwa tanggung jawab beralih ke pasien
atau keluarga bukan lagi ke petugas kesehatan .
ada cek list bahwa petugas kesehatan bisa memberi tahu tentang
terapi alternatif misal akupuncture , herbal terapi .
ada SK tentang Jenis-jenis sesdasi atau lokal anaestesi
ada SK tenaga medis yang punya kewenangan melakukan sedasi

atau anaestesi lokal
ada SOP pemberian anaestesi lokal
ada bukti monitoring status fisiologi pasien selama pemberian

anaestesi
ada bukti pencatatan anaestesi lokal di rekam medis .
sebagai hal baru belum ada assesment pra beda , baru mulai
sebagai hal baru belum ada , Asuhan pembedahan
ada cek list nya informasi ke pasien tentang Risiko, manfaat dan
komplikasi yang mungkin terjadi ./ edukasi pada pasien atau
keluarga .
ada SOP Informed Consent dan bukti pelaksanaannya .
ada SOP tindakan pembedahan, prosesnya ditulis lengkap di rekam

medis
ada bukti pencatatan laporan operasinya di R.medis .
hal baru sudah dilakukan monitoring status fisiologi pasien selama

dan setelah pembedahan , pencatatan tidak ada .
ada bukti penyuluhan /pendidikan pasien di R,Medis dari telusur

tertutup
ada Panduan2 penyuluhan pada pasien yang tersedia , ada dalam
bentuk brosur 2 dan leafled.
tersedia LCD diruang tunggu pasien yang sekaligus untuk media

penyuluhan /pendidikan pasien , ada brosur-brosur, leafled dan
papan-papan penyuluhan di dinding puskesmas, tertata dengan
rapi dan bermacam macam materi .
Awal belum, sebagai hal yang baru, setelah diberi masukan

dibuatkan cek list pemahaman terhadap penyampaian informasi .
TIDAK ADA RAWAT INAP
TIDAK ADA R A W AT I N A P
TIDAK ADA R A W AT INAP

TIDAK ADA RAWAT INAP

PP).

lengkapi bukti sosialisasinya dan buatkan cek list
pemahamannya .
membuat checklist pemahaman

tentang tim interprofesi
lengkapi dengan assessment risiko klins jika ada kasusnyua .
sudah dipersiapkan format laporan jika ada tindakan
pembedahan lengkap .
sudah dipersiapkan format laporan jika ada tindakan

pembedahan lengkap .
lengkapi pencatatan status fisiologi pasien nya selama dan

setelah pembedahan
membuat format monitoring status

fisiologis pasien
Sudah dilengkapi dengan cek list pemahamn untuk mengetahui

effektivitas penyuluhan / pendidikan pada pasien atau
masyarakat .
INDIKATOR
PENCAPAIAN PJ WAKTU KET
setiap pegawai
pemberi pelayanan
klinis dan tim
interpofesi paham UKP
ada format
monitoring dan diisi
bila ada kasus
pembedahan UKP
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
PE
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badengane radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium dan SOP
Pemeriksaan-pemeriksaan lab ., ada brosur pelayanan lab .
persaratan kompetensi petugas terpenuhi Analis D3 , ada Jam

buka pelayanan lab .
Persaratan kompetensi lab terpenuhi ANALIS LABD3
Interpretasi hasil lab adaalah dokter.
ada SOP Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen.
ada SOP Pemeriksaan lab
sudah dilakukan pemantauan prosedur pemeriksaan lab
belum semua hasil lab dipantau ketepatan waktunya.
ada SK ,SOP pelayanan diluar jam kerja ,karena sering ada event
PEMDA dimana disiapkan pemeriksaan GDS, gol darah dan
lainnya
ada SOP Pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
ada SOP k3
ada SOP Penggunaan APD , bukti pemantauan APD .dan bukti

pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan misal
pemantauan bahan berbahaya lab yang cair dibuatkan IPAL
sederhana sedang limbah yang padat dikimpulkam dan
kerjasama dengan pihak ke3
ada SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan limbah hasil

pemeriksaan lab .
ada SOP Pengelolaan reagen
ada SOP Pengelolaan limbah medis, sesuai prosedur yang limbah

paat dengan pihak ketiga dan limbah cair sudah dibuatkan IPAL
sederhana.
ada SK tentang waktu penyampaian hasil yang normal dan SK

untuk yang emergensi /Cito
ada SOP nya dan hasil pemantauan pemeriksaan yang cito

ternyata lebih cepat dari yang normal dan didahulukan .
hasil pemantauan pelaporan hasil yang cito sesuai prosedur ,
adanya SOP prosedur pelaporan hasil lab yang kritis dan ada
bukti pencatatannya dan terlihat ada kolaborasi antara poli BPU
dengan LAB dengan PROMKES disesuaikan dengan kasusnya
ada bukti penetapan nilai kritis untuk pemeriksaan lab al GDS ,

Cholesterol, uric acid , Trigliserida dll
dalam SOP disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis tsb
dilaporkan .
dalam SOP disebutkan apa yang harus dicatat dalam Rekam
medis pasien
ada monitoringnya ,
ada SK jenis-jenis reagensia esensial dan bahan-bahan yang lain

yang tersedia .
Ada SK Buffer stok regentia .
ada SOP penyimpanan dan ditribusi reagensia
panduan evaluasi reagentia ada , TL belum
sudah ada labeling, sudah dilengkapi .
ada SK Rentang nilai laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan lab yang memuat tentang

Rentang Nilai lab tersedia .
Form Laporan Rentang nilai lab rujukan ada dokumennya,
ada bukti evaluasi Rentang nilai dan belum perlu direvisi.
ada SK dan SOP pengendalian Mutu lab

ada SOP Kalibrasi, bukti pelakanaannya dan validasi instrumen
yang sudah dikalibrasi .
ada dokumen kalibrasinya
ada validasi dan bukti telah dikalibrasi pada alat
ada bukti P.M E.
ada SOP Rujukan jika pem labnya belum tersedia .
dilaksanankan PMI, ada dokumentasi
ada KAK Program K3 dan bukti pelaksanaan
ya ada KAK Program K3 untuk seluruh puskesmas, KAK K3

Laboratorium termasuk didalamnya
ada SOP pelaporan program K3 dan pelaporan Insiden, ada bukti
laporannya .
ada SK dan SOP Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya .
ada bukti pelaksanaan manajemen Risiko, ada Identifikasi Risiko,

juga ada ANALISIS dan Tindak Lanjutnya
ada SOP Prosedur dan praktik K3 dan ada dokumentasinya .
ada bukti pelatihan alat lab yang baru yaitu Kimia darah , alkes
pemeriksaan Urin , centrifuge baru .
ada SOP Penilaian, pengendalian, penyediaan ,penggunaan obat .
ada SOP Penyediaan dan penggunaan obat . sudah dilaksanakan .
adaSK Penanggung jawab obat Apoteker 1 orang
ada SK dan SOP Buffer stok obat ., sehingga menjamin

ketersediaan obat .
puskes tidak ada pelayanan GADAR dan 24 jam
ada Formularium obat.
ada bukti pelksanaan dan TL ketersediaan obat terhadap

formularium
ada bukti kesesuaian peresepan dengan formularium .
ada SK persarata petugas yang berhak memberi resep
ada SK persaratan orang yang berhak menyediakan obat
petugas obat ada 2 orang 1 apoteker , 1 asisten apoteker ,

dibantu 1 SMA yang bukan kompetensinya tapi sudah
SOSIALISASI dan dibuatkan SK Pendelegasian wewenang .
SK dan SOP peresepan , pemesanan obat dan pengelolaan obat ,

sudah dilaksanakan .
ada SOP menjaga obat tidak kadaluarsa antara lain dengan
FEFO,FIFO , Kartu STOK , Labeling .
ada bukti SUPERVISI Obat oleh DINKES
ada SK dan SOP peresepan obat Psikotropika .
ada SK dan SOP nya , ada kasusnya di BPU dan dicatat dan di TL
sesuai SOP
Lemari Psikotropika dobel pintu, dobel kunci
ada SOP Penyimpanan obat
SOP telah dilaksanakan , ada RAK obat ,ada palet , ada AC

ruangan
ada SOP Pemberian obat ada etiket obat lengkap
ada SOP pemberian Obat , bukti pencatatan informasi obat

kepada pasien
SOP pemberian obat dilakukan , ada bukti pencatatan informasi

side effek obat atau effek yang tidak diinginkan telah
dilaksanakan .
ada brosur informasi penyimpanan obat dirumah dan ada bukti

pencatatannya
ada bukti pengiriman obat kadaluarsa ke DINKES , Ada SK dan

SOP penanganan obat kadaluarsa .
pelaksanaan SOP obat kadaluarsa sudah dilaksanakan, ada bukti

dokumen nya .
ada SOP Pelaporan effek samping obat
ada bukti dokumentasi effek samping obat di rekam medis .
ada SOP pencatatan , pemantauan , pelaporan KTD
ada bukti pencatatan KTD evaluasidan T lanjtnya .
ada Identifikasi dan pelaporan effek samping obat dan KNC
ada laporannya karena nama nya pasien sama dan sebelum

diberi ditanya poli dan tgl lahir sehingga tidak terjadi salah
pemberian obat.
ada SK Penanggung jawab TL laporan .
ada bukti laopran dan perbaiakannya.
ada SK dan SOP Penyediaan obat-obat emergensi ,daftar obat

emergensi diunit-unit pelayanan yang memerluikan seperti yang
ada tindakan suntik KIA, KB, IMMUNISASI, TINDAKAN.
ada SK, SOP Penyimpanan obat emergensi, sudah dilaksanakan .

ada SOP Monitoring, ada bukti monitoring dan T L nya .
TIDAK ADA RADIOLOGI
TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI
TIDAK ADA RADIOLOGI
TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI
TIDAK ADA RADIOLOGI
TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI
ada SK tentang Standarisasi dan kode Klassifikasi Diagnosis dan

Terminologi yang dipakai .
ada Standarisasi kode klasifikasi Diagnosis dan terminologi di

puskesmas ,lebihn dari 10 Penyakit terbanyak dan penyakit-
penyakit lain yang pernah didiagnosa di puskesmas Kalidoni
ada Bukti pembakuan-pembakuan singkatan di puskesmas

Kalidoni .
ada SK dan SOP tentang AKSES terhadap RM .
ada bukti pelaksanaan akses terhadap RM
ada bukti sosialisasi terhadap kebijakan dan prosedur terhadap

RM
ada Pertimbangan-pertimbangan untuk peroleh akses terhadap

RM .
ada SK pelayanan Rekam medis, metode identifikasinya .
SK tentang pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam

medis
ada SK pelayanan RM yang memuat masa retensi penyimpanan
RM dan SOP Penyimpanan RM
ada SK tentang isi RM
ada bukti pelaksanaan audit RM tentang ketepatan dan

kelengkapan isi nya
ada SOP Kerahasiaan RM .
ada SOP Pemantauan, ada bukti pelaksananan pemantauan fisik

tapi kurang lengkap
sudah ada bukti pelaksanaan, pemeliharaan, dan pemantauannya

kurang lengkap, belum secara periodik
ada SOP Kebakaran sudah dipraktekkan .APAR ada , ada bukti

pelatihan Kebakaran .
ada SK , SOP Pemeliharaan alkes, perbaikan sarana dan
prasarana .
pelaksananan pemeliharaan ada tidak lengkap dokumennya.
Dokumentasi ada, kurang lengkap, meskipun sudah ada

perbaikan dan TindakLanjut
ada SK Inventaris, SOP nya ,pengelolaan ,penyimpanan ,

penggunaan bahan berbahaya .
ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan bahan
berbahaya .
ada bukti pelaksanaan pemantauan bahan berbahaya dan TL nya
ada bukti pelaksanaan pemantauan limbah berbahaya dan TL

nya
Satpam belum ada, yang ada Penjaga malam. Rencana

programnya ada
Satpam belum ada yang ada Penjaga malam ,Rencana
programnya ada , ada SK pengangkatannya
Pada usulan tercakup pelatihan ,DIKLAT SATPAM ,rencana

progarm keamanan lingkungan
ada monitoring , evaluasi TL penjaga malam , puskesmas tidak

pernah kecurian selamam ini .
ada SK dan SOP memisahkan alkes yang bersih dan yang kotor
,alkes yang perlu sterilisasi,,alakes yang perlu persaratan khusus .
ada SOP Sterilisasi
ada SK petugas Pemantau ,ada bukti pelaksanaan prosedur

sterilisasi,
ada SOP Penanganan bantuan peralatan yaitu ALKES LAB SISMEC
dan lain-lain
ada daftar Inventaris ALKES di puskesmas
ada SK Penanggung jawab pengelolaan peralatan dan Kalbrasi
ada SK kontrol peralatan, testing , perawatan secara rutin sudah

dilaksanakan.
ada bukti dokumentasi pemantauannya .
ada SOP Penggantian alat dan perbaikan alat.
ada Pola ketenagaan dan petrsaratan kompetensi masing-masing

petugas .
ada SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

nya .
ada TIM Kredensial , SOP Kredensial , ada bukti sertifikasi-

sertifikasi dan lisensi petugas medis dan non medis
ada Rencana peningkatan kompetensi petugas yang belum sesuai

kriteria menjadi sesuai, yang sudah sesuai ditingkatkan dengan
usulan pelatihan / Diklat
Evaluasi kinerja yang ada terlalu sulit , diberikan contoh yang

lebih praktis
sudah ada evaluasi dan TL dengan sistem yang lama ,
ada SK keterlibatan petugas layanan klinis dalam peningkatan

mutu klinis , dan sudah terlaksana
ada bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan

pelatihan
bentuk-bentuk dukungan adalah dengan memberi izin petugas

yang membayar sendiri,usulan-usulan pelatihan petugas .ke
DINKES
ada bukti evaluasi pasca pelatihan ada cek list
ada bukti dokumentasi pelatihan-pelatihan petugas
ada bukti uraian tugas dan kewenangan petugas
ada Bukti beberapa SK Pendelegasian wewenang
ada bukti penilaian pengetahuan dan ketrampilan petugas yang

diberi kewenangan khusus
ada bukti evaluasi dan TL terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang yang diberikan
LK).
REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
semua pemeriksaan lab dipantau ketepatan

penyerahan hasil lab . Perbaiki . penyerahan hasil
membuat buku monitoring pemeriksaan terpantau
ketepatan waktu tepat waktu
lengkapi hasil TL meskipun hasil evaluasi tidak
ada Masalah
lengkapi untuk seluruh ruangan dan lakukan
secara rutin
lengkapi untuk semua Instalasi, listrik, gas, air
lengkapi pencatatan pemeliharaan, perbaikan

alkes dan alat nonmedis secara terinci perbulan .
lengkapi pencatatan pemeliharaan, perbaikan

alkes dan alat nonmedis secara terinci perbulan .
usulan SATPAM untuk puskesmas ke PEMDA
usulan SATPAM untuk puskesmas ke PEMDA , SK

pengangkatan dari Dinkes , buatkan rencana
kerjanya , jadwal kerja, pakai uniform , diberi
pelatihan penjaga keamanan .
sudah dibuatkan usulan tenaga SATPAM .

Untuk yang lama sudah ada evaluasi , yang baru
perbaiki dan laksanakan , evaluasi dan T L juga
untuk bulan selanjutnya
PJ WAKTU KET
ukp
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
KRITERIA 9.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EPEP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kewajiban tenaga klinis terlibat dalam merencanakan ,
melaksanankan dan evaluasi peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Ada dukumentasi yang mendukung hal
tsb
Ditetapkannya Indikator mutu layanan klinis masing2 poli .ada

dokumentasi proses perencanaan , penentuan indikator
mutunya .
ada bukti pengumpulan data pencapaian Indikator mutu tiap

bulan secara periodik. Ada pelaporan , analisis pencapaiannya
ada bukti monitoring , evaluasi, dan Tindak lanjutnya

.pencapaian indikatornya.
ada bukti pelaksanaan Identifikasi,pelaporan dan dokumentasi

KTD.KPC,KNC,KTC
ada SK dan SOP KTD,KNC.KPC.KTC
ada bukti analisis KTD yi side effek obat sulfa ,dan KNC yi
pemberian obat pada pasien dengan nama yang sama
ada Panduan Manajemen Risikoklinis ,ada bukti identifikasi

risoko , analisisnya, dan Tl nya./ Pelaksanaan dari Panduannya
ada bukti analisis dan upaya mengurangiatau menghilangkan
risiko
Ada KAK , palaksanaan programnya, evaluasi dan TL lengkap
Ada Indikator Perilaku layanan Klinis tapi kurang tepat karena

sulit diukur , disarankan utk yang bisa dinilai secara obyektif yi 3
S seyum sapa salam yang ternyata sudah dilaksanankan sebagai
motto pelayanan .
ada pelaksanaan ERP yang dibacakan saat surveior diruang

pertemuan , ada APAR tersedia di depan Ruang Laboratorium
dan Genset, tersedia cairan antiseptik utk pasien , ada
Ambulance bisa utk Rujukan , ada kursi roda yang tersedia
ada dokumentasi penetapan Indikator mutu layanan klinis ,

perilaku dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
,terlihat proses PDCA nya , saran dan masukan petugas ada
tercatat dalam notulen rapat2 nya.
ada kejelasan dana yang dipakai BLUD dan APBD serta kecupan
SDM dari PNS dan HONOR utk kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
ada dukumentasi pertemuan2 yang membahas program2

penigkatan mutu dan keselamatan pasien
ada buktinya setelah diidentifikasi , di rencanakan dan ada

dokumen pelaksanaannya.
ada bukti penetapan nya dengan kriteria highrisk /R,high
volume /V, high cost /C,problem prone /P , yang tertinggi unit
Pendaftaran .
ada bukti penggalangan komitmen dan bukti sosialisasi mutu

dan keselamatan pasien secara periodik
ada bukti cek list pemahaman petugas terhadap mutu dan

keselamatan pasien yang dibuat ..
ada bukti dokumentasi dari pertemuan 2 yang membahas

penentuan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
ada bukti rencana priorotas mutu layanan yang akan diperbaiki,

ada sasarannya ,dan penetapan dibuatkan SK ka puskesmas
ada bukti pelaksanaan perbaikannya , yi utk membabtu

pendaftaran tidak crwded pasien maka ditambahkan customer
service di luar pendaftaran .
ada bukti evaluasi perbaikan nya.
ada Panduan dan SOP layanan klinis
ada bukti refferensi2 yang dipakai sebagai panduannya .
ada SK tentang dokumen eksternal yang ditetapkan utk acuan
ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
ada dokumentasi proses penyusunan SOP layanan klinis

mengacu pada prosedur yang sudah ditetapkan .
ada SK tentang Indikator2 Mutu Layanan klinis yang ditetapkan

utk masing2 poli
ada SK Sasaran2 Keselamatan pasien yang ditetapkan
ada bukti pengukurannya yang mencakup aspek pelayanan
penunjang diagnostik ,penggunaan anti biotika ,pengendalian
infeksi nosikomial .
ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, monevnya

serta T L nya..
ada bukti penetapan Target masing 2 Indikator mutu layanan

klinis yang akan dicapai .
karena baru pertama penetapan target mutu layanan klinis jadi
baru berdasarkan keterediaan SDM
ada bukti pertemuan2 dimana petugas layanan klinis terlibat

dalam penetapan target mutu .
ada bukti pengumpulan data2 secara periodik tiap bulan .
ada bukti dokumentasinya lengkap tiap bulan secara periodik,

juga pencapaian target nya ., evaluasi dan T L
ada bukti evaluasi , TL nya dan rencana2 perbaikannya .
ada SK Ka Puskes nya peningkatan mutu dan keselamatn pasien
ada SK pembentukan TIM Mutu ada uraian tugas dan program

kerjanya ,
ada Uraian tugas dan Tanggung jawab masing2 anggota TIM

dari telusur pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien SESUAI dengan Rencanan nya .
ada bukti laporan monitoring secara periodik dari jan sd juli

2017
ada analisisnya dan rekomendasi tiap pencapaian masing 2 poli.
belum semua dilakukan analisi penyebab masalah nya yang

target belum tercapai
ada bukti rencana2 yang dibuat utk perbaiakn mutu .
pertimbangan dalam menyusun rencana perbaiakn berdasarkan

ketersediaan SDM , belum dengan pertimbangan peluang
keberhasilan.
ada bukti penanggung jawab rencana perbaiakn masing poli

yang target belum tercapai .
ada SK petugas yang melakukan Pemantauan pelaksanaan

kegiatan perbaiakan mutu pelayanan yang belum tercapai
ada bukti analisi , monitoring evaluasinya dan T L nya dari

perbaiakan peningkatan mutu dan keselamatan pasiennya .
untuk Indikator yang sudah ditetapkan ada bukti nya tiap bulan
dari jan sd juli ,sedang indikator mutu yang perbaiakan setelah
dianjurkan belum ada karena baru akan di evaluasi september
untuk Indikator yang sudah ditetapkan ada bukti nya tiap bulan
dari jan. sd juli, sedang indikator mutu yang perbaikan setelah
dianjurkan belum ada karena baru akan di evaluasi september
ada bukti untuk perbaiakan mutu di pendaftaran maka ada

perubahan SOP karena ditambah customer service , juga
Rujukan yang tadinya di pendaftaran diubah kemasing 2 poli
karena ditunjang pelaksanan SIMPUS
ada bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
dan layanan pasien
ada SK da SOP penyampaian informasi dan hasil peningkatan

mutu dan keselamatan pasien tapi bukti pelaksanaannya belum
dilengkapi
sudah dilakukan pencatatannya kurang lengkap , belum ada cek

liast pemahaman petugas
belum dilakukan evaluasi sosialisasi dan komunikasinya
ada bukti pelaporan dokumentasi peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ke DINKES
ntan Pasien (PMPK).

perbaiki Indikator Perilaku layanan klinis nya dan lengkapi monitoringnya dan
evaluasi serta T L .
saran utk penetapan taget mutu dipertimbangak capaian tager yang dicapai
pertama yang sedang berlangsung dan juga pertimbangan capaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa .
lengkapi analisi penyebab masalh dengan al Fish bone agar lengkap
analisisnya .
saran pertimbangan rencana perbaiakan pertimbangkan 2 hal yi peluang

keberhasialn dan ketersediaan SDM ., dana / BLUD .
Indikator mutu yang diperbaiki lakukan pencatatannya sama tiap bulan . Ini
berhubungan waktu tunggu pasien dimasing2 poli layanan .
jika Perbaikan Indikator mutu sudah dilaksanankan ,lakuakan evaluasinya dan

TL
Lengkapi bukti pelaksanaan penyampaian informasi hasil capaian , masing2
poli juga hasil analisi dan monev nya
lengkapi dokumentasi dan informasi pencapaian target mutu, buat cek list
pemahaman petugas agar dengan pemahaman akan mutu klinis dan
keselamatan pasien maka target dapat tercapai dengan baik
buat cek list ,sehingga bisa tahu effektivita pelaksanaan s0sialisasi dan
komunikasinya .
INDIKATOR
PENCAPAIAN PJ WAKTU KET

RPS Rekomendasi Akreditasi 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RPS Rekomendasi Akreditasi 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kriteria.1.1.1.

Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI METODE PERBAIKAN

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

memeprbaiki SK Kebijakan mutu,

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

ada kebijakan ttg jenis

terlaksana kajian terhadap

perencanaan disusun sesuai

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

FAKTA DAN ANALISIS

Berdiri sebelum PMK 75 / 2014

Berdiri sebelum PMK 75 / 2014

Berdiri sebelum PMK 75 / 2014

Ada Izin Operasional Puskesmas

Bangunan Permanen Di pinggir Jalan Raya

Puskesmas Berdiri Sendiri

Puskesmas Belum Mempunyai IPAL

Ada rapat internal ttg ruangan dipusk sesuai PMK 75 tahun

Ada Denah Puskesmas

Ada jalur khusus untuk pendaftaran lansia dan disabilitas

Ada daftar sarana dan prasarana Puskesmas ( ASPAK)

Ada bukti monitoring

Ada bukti kalibarasi dan stuji fungsi oleh PBF

Ada Bukti Monitoring , tidak dilengkapi dgn Dokumentasi

Ada Daftar Peralatan Medis dan Non Medis

Ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Hasil Monitoring

Dilakukan uji fungsi setiap 1 tahun sekali

Ada daftar dan Jadwal kaliberasi alkes, yang dilaksanakan

Tidak ada izin peralatan medis

Ada profil Kapus

Ada profil kapus, dan persyaratan kapus

Ada Anjab dan ABK dari Dinkes Prov.

Ada SK persyaratan Kompetensi tenaga

Ada hasil analisis tenaga

Ada STR, SIP, SIK, SIB, SIKTGi dll

Ada SOTK yg ditetapkan oleh Dinkes

Ada SK Penanggung Jawab Program

Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi

Ada SK Tupoksi Penanggung Jawab Program