Presentasi

Kasus
Ignasio Armando Kenzi
Riyanti Teresa Arifin
Vito Masagus Junaedy
Pembimbing:
dr. Regina Maya SpA
Dr. Aletha D. Pian, MPH
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Marcela

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 12 tahun
Agama :
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Penfui
Nomor Rekam Medis : 53-18-39
Tanggal MRS : 10 Mei 2020
 KELUHAN UTAMA
• Alloanamnesis dan Autoanamnesis dengan
tante dan nenek pasien
• Pasien datang dengan dikeluhkan muntah
berwarna hitam sejak 10 jam SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dengan dikeluhkan muntah berwarna hitam
sejak 10 jam SMRS
• muntah lebih kurang 8 kali, sekali muntah sekitar setengah
sampai 1 gelas aqua 150 ml
• Muntah didahului dengan rasa mual yang dirasakan terus
menerus sehingga pasien juga sulit makan dan minum,
muntah dirasakan 1 hari SMRS
• Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan sejak 1
hari SMRS
• dirasakan dibagian ulu hati , beberapa menit hingga sekitar 2
jam, nyut-nyutan dan rasa panas, membaik saat makan
sedikit, menjalar ke pusat, pernah mengaluhkan yang sama 1
hingga 2 minggu lalu
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien dikeluhkan demam 1 hari SMRS demam
dirasakan naik turun , tidak diukur thermometer
dan mendapatkan obat penurun demam, tidak
memeiliki riwayat bepergian ke luar daerah
• Pasien dikeluhkan BAB berwarna hitam sejak 1
hari SMRS, sebanyak 1 kali, sedikit cair, tidak ada
warna merah darah segar pada BAB.
• Keluhan sesak, nyeri kepala, gangguan BAK, nyeri
perut disebelah kanan atas,
 RIWAYAT PENGOBATAN
• Pasien belum mengkonsumsi obat untuk
keluhan saat ini
• Pasien mengeluhkan kedua kaki lemah sekitar
1 – 2 bulan SMRS, pergi ke dokter klinik
beberapa kali dan mendapatkan obat meloxin
7, 5 mg (Meloxicam)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat trauma tidak ada
• Riwayat dirawat di RS
• Riwayat operasi tidak ada
• Riwayat alergi tidak ada
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat kejang tidak ada
• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak
ada
 • Kedua kaki lemah
1-2 bulan • Ke dokter -> Meloxicam 7,5 mg
SMRS

• Mual, dirasakan terus menerus, sulit makan

dan minum
• Nyeri perut, ulu hati –pusat, menit-2jam,
tumpu dan panas, sebelumnya pernah
1 hari dirasakan 1-2 minggu lalu, membaik
SMRS dengan makan sedikit
• BAB hitam, 1 kali saja

• Muntah berwarna hitam, 8 kali,

sekali muntah sekitar setengah
10 jam
sampai 1 gelas aqua 150 ml
SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Pasien tinggal di Kupang Bersama nenek dan
tantenya
• Dikeluarga dan lingkungan tidak ada keluhan
seperti pasien
• Riwayat DM tidak ada
• Riwayat keganasan tidak ada
• Riwayat hipertensi pada nenek pasien
 RIWAYAT GIZI
• Pasien makan nasi dan lauk 1 hari 2x hanya
sekitar 2 sendok karena dari kecil pasien tidak
nafsu makan
• Pasien lebih sering mengkonsumsi cemilan
seperti biscuit, permen, eskrim dan mie gelas.
 RIWAYAT PUBERTAS
• Pasien mengatakan belum ada pertumbuhan
bulu pada ketiak dan pubis
• Belum ada riwayat menstruasi
 RIWAYAT PSIKOLOGIS
• Pasien belum pernah ke psikiater
• Pasien tidak dalam keadaan stress secara
emosional
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN
PERSALINAN
• Keadaan ibu saat hamil: baik, ANC di bidan, lupa
berapa kali
• Penolong kelahiran: bidan
• Cara persalinan: spontan
• Hambatan persalinan: -
• Masa gestasi: aterm (?? minggu)
• Keadaan bayi:
– BBL: lupa
– PBL: lupa
– Langsung menangis kuat, tidak ada komplikasi setelah
kelahiran
RIWAYAT IMUNISASI

Nenek dan tante

pasien
tidak tahu riwayat
imunisasi pasien
 Pemeriksaan Fisik
• KU : tampak sakit berat
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda vital
– Tekanan darah : 90/60 mmHg (100-120/70-80 mmHg)
– Laju nadi : 100 x/menit, teratur, kuat, penuh
(60-100x/menit)
– Laju napas :26 x/menit, teratur (20-25x/menit)
– Suhu : 36,9 oC (36,5-37,5oC)
– SaO2 : 100%
 ANTROPOMETRI

• BB/U: < P5%

Berat Badan : 22 kg • BB/TB % median : 81,5%
Tinggi badan : 130 cm • IMT/U: < P5%
• TB/U: < P5%
IMT: 13.0 kg/m2
• Height age: 8,5 tahun

Kesimpulan : Stunting and underweight menurut CDC

Perkembangan Pubertas
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Organ Hasil Pemeriksaan Fisik

Kepala : normosefali, deformitas -

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-, air mata -/-,
pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, mata cekung (-)
Wajah : Simetris

Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-

Telinga Deformitas -, sekret -/-

Mulut : Bibir basah, Mukosa oral kering, faring hiperemis (-), lidah deformitas
(-)
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Organ Hasil Pemeriksaan Fisik
Paru
• Inspeksi : Gerakan napas tampak simetris, retraksi -/-
• Palpasi : Gerakan napas teraba simetris
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
• Palpasi : iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Batas atas L. Midsternalis kiri ICS 2
Batas kanan L. Sternalis kanan ICS 4
Batas kiri L. Midclavicularis kiri ICS 4
• Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Organ Hasil Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Inspeksi : Tampak cekung,
• Auskultasi : BU kesan menurun
• Palpasi : Distensi, organomegali (-), nyeri tekan (+) a/r epigastrik and
hipokondrik bilateral, defans muskular (-)
• Perkusi : hipertimpani seluruh lapang abdomen

Punggung : Alignment vertebrae baik

Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 detik, edema (-/-/-/-)

Anogenital : Rash (-)

Kulit : Turgor kulit baik.

Kekuatan motorik : 4/4/3/3

 Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 12,8 11,5-14,5 g/dL
Hematokrit 34.6 33 - 43 %
Eritrosit 4,81 4,5 – 5,5 juta
Leukosit 26.78 4500-13000 cell/mm3

Diff Count 0/0/93/3/4 0-5/0-1/25-60/25-50/1-6

Trombosit 234 150-400x10^3/mm3

MCV 71.9 76-90 fL
MCH 26.6 25-31 pg
MCHC 37.0 32-36 d/dL
RDW-SD 39.7 37-54
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Ureum 16 < 48 mg/dl
Kreatinin 0.7 0.6-1.1 mg/dl
Natrium 144 132-147 mmol/L
Kalium 1.4 3.5-4.5 mmol/L
Klorida 112 96-111 mmol/L
Kalsium ion 1.42 1.12-1.32 mmol/L

Total kalsium 2.9 2.1-2.55

GDS 136 70-150
Apusan darah tepi 26 25-31 pg
eritrosit Hipokrom anisopoikilositosis (mikrosit, makrosit, ovalosit)
leukosit Kesan jumlah meningkat, dominan neutrofil
segemented, toxic granul (+), blast (-)
trombosit Kesan jumlah normal

Kesimpulan Kesan gambaran leukositosis, dengan metrofilia, DDX/

bacterial infection ec sepsis ?
 ASSESMENT
An. MS, perempuan, usia 12 tahun 10 bulan, BB
22 kg, TB 130 cm, dengan:
• Hematemesis ec GERD dan ulkus peptikum
• Hemiparessis ec Hipokalemia berat
• Status gizi stunted dan underweight menurut CDC.
• Status perkembangan Tanner stage I
 TATALAKSANA
Tatalaksana IGD Tatalaksana DPJP
• NS 500 cc guyur • Rawat dalam bangsal
• Ondansetron ½ amp IV • Puasa
• Ranitidin ½ amp IV • Pasang NGT dekompresi
• Antrain ½ amp IV • IVFD KAEN 3B + 1 cc KCl/100 cc
cairan
• Ranitidin 2 x ½ amp IV
Tatalaksana DPJP hari 1
• Ampicilin 4 x 550 mg IV
• IVFD KAEN 3B + KCl 2 cc/100 cc 30 tpm • Gentamicin 2 x 55 mg IV
• Cefotaxim 2 x 1 gr IV • Extra ondansetron 1 amp (pk.
• Gentamicin 2 x ½ amp IV 16.00)
• Ranitidin 3 x ½ amp IV • USG abdomen
• As tranexamat 3 x 250 mg IV
• Bilas lambung
• Periksa DL, GDS, elektrolit, dan blood smear
• Rawat ICU  keluarga menolak
 10/5/20
• S : nyeri perut atipikal. Muntah +
• O:
– KU lemah, kesadaran delirium
•P
– TTV : N 100x/m, TD 90/60, RR 28x/m, • IVFD kaen 3B + KCL 2 cc / 100
s; 37.9 C cc 30 tpm
SpO2 97%
• Cefotaksim 2 x 1
– Mulut : terpasang NGT, cariran
bewarna hitam • Gentamisin 2 x ½ amp
– Paru : rh -/- • Ranitidin 3 x ½ amp
– Abdomen : BU +, nyeri +
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3
• Asam traneksamat 3 x 250 mg
– Kulit : turgor kulit baik IV
• A: • Bilas lambung
– Perdarahan saluran cerna • Cek DL, GDS, elektrolit, blood
(hematemesis) smear
– GERD
– Hipokalemia berat
– Gizi buruk
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah rutin
Hb 14.4 g/dL 12.9-16.8
Eritrosit 5.41 (H) 10^6/uL 4.20-5.40
Hematokrit 38.8 % 37-47
MCV 71.7 fL 81-96
MCH 26.6 (L) Pg 27-36
MCHC 37.1 g/L 31-37
Leukosit 21.69 (H) 10^3/ul 4.5-13
Eosinofil 0.0 (L) % 1-5
Basofil 0.1 % 0-1
Neutrofil 90.8 (H) % 25-60
Limfosit 6.5 (L) % 25-50
Monosit 2.6 % 1-6
Trombosit 466 (H) 10^3/uL 154-442
Kimia Darah
GDS 138 mg/dL 70-150
BUN 16.0 mg/dL <48
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kreatinin darah 0.70 Mg/dL 0.6-1.1
Elektrolit
Natrium darah 140 Mmol/L 132-147
Kalium darah 1.2 (LL) Mmol/L 3.5-4.5
Klorida darah 113 (H) Mmol/L 96-111
Calcium ion 1.370 (H) Mmol/L 1.120-1.320
Total calcium 2.9 (H) Mmol/L 2.1-2.55
• S : cairan produksi lambung coklat
kehitaman. Belum BAB 11/5/20
• O:
– KU lemah, kesadaran delirium
– TTV : N 116x/m, TD 100/60, RR 26x/m,
s; 38.6 C • P
SpO2 98%
– Mulut : terpasang NGT, cariran
• IVFD kaen 3B + KCL 2 cc /
bewarna hitam 100 cc 30 tpm
– Paru : rh -/- • Cefotaksim 2 x 1
– Abdomen : BU +, nyeri + • Gentamisin 2 x ½ amp
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3
– Kulit : turgor kulit baik • Ranitidin 3 x ½ amp
• A: • Asam traneksamat 3 x 250
– Hematemesis GERD DD tukak peptic mg IV
dan gastrititis
• Bilas lambung + sukralfat
– Hipokalemia berat
– Gizi buruk • Minum air putih 1 sendok /
3 jam
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah rutin
Hb 12.8 g/dL 12.9-16.8
Eritrosit 4.81 10^6/uL 4.20-5.40
Hematokrit 34.6 (L) % 37-47
MCV 71.9 (H) fL 81-96
MCH 26.6 (L) Pg 27-36
MCHC 37.0 g/L 31-37
Leukosit 26.78 (H) 10^3/ul 4.5-13
Eosinofil 0.0 (L) % 1-5
Basofil 0.3 % 0-1
Neutrofil 93 (H) % 25-60
Limfosit 3.0 (L) % 25-50
Monosit 3.7 % 1-6
Trombosit 447 (H) 10^3/uL 154-442
 Gambaran darah tepi
• Eritrosit : hipokrom anisopoikilositosis
(mikrosit, makrosit, ovalosit)
• Leukosit : Kesan jumlah meningkat, dominasi
netrofil segmente, toxic granul (+), blast (-)
• Trombosit : kesan jumlah normal
• Kesimpulan : Kesan gambaran lekorisitosis
dengan metrofilia. Ddx : bacterial infection ec
sepsis
 12/5/20
• S : Nyeri perut •P
• O: • IVFD kaen 3B 30 tpm
– KU lemah, kesadaran compos mentis • Cefotaksim 2 x 1
– TTV : N 100x/m, TD 110/60, RR 24x/m, • Gentamisin 2 x ½ amp
s; 39C
• Ranitidin 3 x ½ amp
SpO2 98%
• Asam traneksamat 3 x 200
– Mulut : terpasang NGT, cariran mg IV
bewarna hijau • Bilas lambung /12 jam
– Paru : rh -/- • Minum air putih 1 sendok /
– Abdomen : cekung, BU +, nyeri + 3 jam
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 • Besok cek dl, elektrolit, gds,
– Kulit : turgor kulit baik USG abdomen
• A: • Balans cairan
– Hematemesis GERD DD tukak peptic • Obs TTV / 3 jam
dan gastrititis
– hipokalemia
– Gizi buruk
 13/5/20
•P
• S : Nyeri perut dan demam
• IVFD kaen 3B 30 tpm
• O:
– KU lemah, kesadaran compos mentis • Cefotaksim 2 x 1 gr
– TTV : N 100x/m, TD 100/60, RR 24x/m, • Gentamisin 2 x ½ amp
s; 38C • Ranitidin 3 x ½ amp
SpO2 98% • Asam traneksamat 3 x 200
– Mulut : terpasang NGT, cariran mg IV
bewarna hijau
– Paru : rh -/- • Bilas lambung /6 jam
– Abdomen : cekung, BU +, nyeri + • Minum air putih 1 sendok
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 / 3 jam
– Kulit : turgor kulit baik • Balans cairan
• A: • Obs TTV / 3 jam
– Hematemesis GERD DD tukak peptic
dan gastrititis
– hipokalemia
– Gizi buruk
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah rutin
Hb 10.3 (L) g/dL 12.9-16.8
Eritrosit 3.72 (L) 10^6/uL 4.20-5.40
Hematokrit 28.5 (L) % 37-47
MCV 76.6 (L) fL 81-96
MCH 27.7 Pg 27-36
MCHC 36.1 g/L 31-37
Leukosit 21.44 (H) 10^3/ul 4.5-13
Eosinofil 0.0 (L) % 1-5
Basofil 1.0 % 0-1
Neutrofil 72.7 (H) % 25-60
Limfosit 16.5 (L) % 25-50
Monosit 9.8 (H) % 1-6
Trombosit 329 10^3/uL 154-442
Kimia Darah
GDS 108 mg/dL 70-150
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Elektrolit
Natrium darah 154 (H) Mmol/L 132-147
Kalium darah 2.0 (LL) Mmol/L 3.5-4.5
Klorida darah 116 (H) Mmol/L 96-111
Calcium ion 1.050 (L) Mmol/L 1.120-1.320
Total calcium 2.3 Mmol/L 2.1-2.55
 USG abdomen
• Kesan gallbladder, lien, ginjal kanan dan kiri,
buli-buli normal
• Tidak tampak massa intra
abdomen/module/cairan bebas
• Kesimpulan : USG abdomen normal
 14/5/20
• S : Nyeri perut
• O:
– KU lemah, kesadaran compos mentis
– TTV : N 100x/m, TD 100/60, RR 24x/m,
•P
s; 37.5C • IVFD kaen 3B 30 tpm
SpO2 98% • Cefotaksim 2 x 1 gr
– Mulut : terpasang NGT, cariran
bewarna hijau • Gentamisin 2 x ½ amp
– Paru : rh -/- • Ranitidin 3 x ½ amp
– Abdomen :BU +, nyeri +
• Asam traneksamat 3 x
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3
– Kulit : turgor kulit baik
200 mg IV  stop
• A: • Bilas lambung /6 jam
– Hematemesis GERD DD tukak peptic • Minum air putih 1
dan gastrititis sendok / 3 jam
– hipokalemia
– Gizi buruk
 Hasil Kultur dan Sensitifitas
• Hasil kultur aerob : steril ( tidak ada pertumbuhan)
• Keterangan :
– Tidak ada pertumbuhan kuman setelah diinkubasi selama
5 hari
– Harus mengikuti terapi antibiotic yang paling lama
mengikuti sindrom klinis pasien
– Kultur steril mungkin disebabkan :
• Sudah menerima antibiotik
• Volume specimen kurang
• Bakterimia tidak berlanjut
• Infeksi tidak menular
• Organisme sukar tumbuh
 16/5/20
• S : Nyeri perut
• O:
– KU lemah, kesadaran compos mentis •P
– TTV : N 96x/m, TD 100/60, RR 24x/m, • IVFD kaen 3B 30 tpm
s; 36.9C
SpO2 97% • Cefotaksim 2 x 1 gr
– Mulut : terpasang NGT, cariran • Gentamisin 2 x ½ amp
bewarna hijau
• Ranitidin 3 x ½ amp
– Paru : rh -/-
– Abdomen :BU +, nyeri + • Bilas lambung /6 jam
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 • Minum air putih 1
– Kulit : turgor kulit baik sendok / 3 jam
• A:
– Hematemesis GERD DD tukak peptic
dan gastrititis
– hipokalemia
– Gizi buruk
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah rutin
Hb 9.8 (L) g/dL 12.9-16.8
Eritrosit 3.50 (L) 10^6/uL 4.20-5.40
Hematokrit 7.6 (L) % 37-47
MCV 78.9 (L) fL 81-96
MCH 28.0 Pg 27-36
MCHC 35.5 g/L 31-37
Leukosit 14.87 (H) 10^3/ul 4.5-13
Eosinofil 3.6 % 1-5
Basofil 0.7 % 0-1
Neutrofil 70.0 (H) % 25-60
Limfosit 18.4 (L) % 25-50
Monosit 7.3 (H) % 1-6
Trombosit 291 10^3/uL 154-442
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Elektrolit
Natrium darah 145 Mmol/L 132-147
Kalium darah 2.0 (LL) Mmol/L 3.5-4.5
Klorida darah 106 Mmol/L 96-111
Calcium ion 1.240 Mmol/L 1.120-1.320
Total calcium 2.5 Mmol/L 2.1-2.55
Serologi
CRP negatif Mg/L <5.0
 17/05/20
• S: nyeri perut (+) • P:
• O: • IVFD KAEN3B 30 tpm
– KU lemah , kesadara compos • Bilas lambung per 6
mentis jam
– TTV: N: 100x/mnt, RR: 20 x/mnt, • minum air 2-3 sendok
TD: 90/60 mmHg, S: 36.5 C per 3 jam
– mulut: terpasang NGT, cairan hijau • balans cairan
– jantung/paru: dbn
– kult: akral hangat
• A:
– Hematemesis GERD DD tukak
peptic dan gastrititis
– hipokalemia
– Gizi buruk
 18/05/20
• S: cairan lambung hijau P:
• O: • IVFD KAEN 3B 30 tpm
– KU : tampak sakit • cefotaxim 2x 1 gr
sedang • gentamisin 2 x 1 gr
– Jantung/paru: dbn • ranitidin 3 x ½ amp
– Abdomen: BU (+), • bilas lambung / 6 jam
cembung • minum air/airgula/teh 5
• A: sendok/ 3jam
– Hematemesis GERD DD
tukak peptic dan
gastrititis
– hipokalemia
 19/05/20
• S: cairan lambung hijau • P:
kuning • IVFD KAEN 3B 20 tpm
• O: • cefotaxim 2 x 1 gr
– KU: sakit sedang • gentamisin 2 x ½ amp
– TTV: N: 108x/mnt, TD: • ranitidin 2 x ½ amp
90/60 mmHg, RR:
20x/mnt, S: 37C • MLP/SF: 6 x 50 cc
– Jantung/paru: dbn • bilas per 8 jam dg NaCl dan
– abdomen: BU (+), sukralfat
cembung • besok periksa DL dan
• A: GERD, susp tukak elektrolit
peptikum
 20/5/20
• S : Nyeri perut +
• O:
– KU lemah, kesadaran compos mentis •P
– TTV : : N 88x/m, TD 100/60, RR 25x/m, • IVFD kaen 3B 30 tpm
s; 36.6C, BB: 20 kg
SpO2 97% • Cefotaksim 2 x 1 gr
– Mulut : terpasang NGT, cariran jernih • Gentamisin 2 x ½ amp
– Paru : rh -/- • Ranitidin 3 x ½ amp
– Abdomen :BU +, nyeri +
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3
• NGT Aff
– Kulit : turgor kulit baik • Bilas lambung stop
• A: • MLP/ susu formula 50-
– Hematemesis GERD DD tukak peptic 100 cc/ 7 jam
dan gastrititis
– hipokalemia
– Gizi buruk
 21/5/20
• S : Nyeri perut +
• O:
– KU tampak sakit sedang, kesadaran
•P
compos mentis • IVFD kaen 3B 30 tpm
– TTV : N 100x/m, TD 100/70, RR • Cefotaksim 2 x 1 gr
24x/m, s; 36.7C, BB: 20 kg
• Gentamisin 2 x ½ amp
SpO2 98%
– Paru : rh -/- • Ranitidin 3 x ½ amp
– Abdomen :BU +, nyeri + • MLP/ susu formula 50-
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 100 cc/ 7 jam
– Kulit : turgor kulit baik
• A:
– Hematemesis GERD DD tukak
peptic dan gastrititis
– hipokalemia
– Gizi buruk
 22/5/20
• S : Nyeri perut(-)
• O:
– KU tampak sakit sedang, kesadaran
•P
compos mentis • IVFD kaen 3B 20 tpm
– TTV : N 102x/m, TD 100/70, RR • Cefotaksim 2 x 1 gr
25x/m, s; 36.7C, BB: 20 kg
• Gentamisin 2 x ½ amp
SpO2 97%
– Paru : rh -/- • Ranitidin -> stop
– Abdomen :BU +, nyeri + • Susu formula F. 100 4 x
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 150 cc
– Kulit : turgor kulit baik • Diet lunak
• A: • Besok cek elektrolit
– Hematemesis GERD DD tukak
peptic dan gastrititis
– hipokalemia
– Gizi buruk
 23/5/20
• S : Nyeri perut(-)
• O:
– KU tampak sakit sedang, kesadaran
•P
compos mentis • IVFD kaen 3B 20 tpm
– TTV : N 102x/m, TD 100/70, RR • Cefotaksim 2 x 1 gr
24x/m, s; 36.8C, BB: 20 kg
• Gentamisin 2 x ½ amp ->
SpO2 98%
stop
– Paru : rh -/-
– Abdomen :BU +, nyeri + • Kalipar 1 x 1 tab
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 • Diet lunak
– Kulit : turgor kulit baik
• A:
– Hematemesis GERD DD tukak
peptic dan gastrititis
– hipokalemia
– Gizi buruk
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Elektrolit
Natrium darah 141 Mmol/L 132-147
Kalium darah 1.7(LL) Mmol/L 3.5-4.5
Klorida darah 100 Mmol/L 96-111
Calcium ion 0.970 (L) Mmol/L 1.120-1.320
Total calcium 2.1 Mmol/L 2.1-2.55
 24/5/20
• S: -
• O:
– KU tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis
– TTV : N 98x/m, TD 90/60, RR 21x/m, s; • P
36.7C • IVFD kaen 3B 20 tpm
– Paru : rh -/- • Cefotaksim 2 x 1 gr
– Abdomen : BU + • Kalipar 1 x 1 tab
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 • Diet bebas TKTP
– Kulit : turgor kulit baik, akral hangat • Besok pagi cek elektrolit
• A:
– hipokalemia
– Gizi buruk
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Elektrolit
Natrium darah 139 Mmol/L 132-147
Kalium darah 1.8 (LL) Mmol/L 3.5-4.5
Klorida darah 102 Mmol/L 96-111
Calcium ion 1.200 Mmol/L 1.120-1.320
Total calcium 2.6 (H) Mmol/L 2.1-2.55
 26/5/20
• S: -
• O:
– KU tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, BB : 20.5 kg
– TTV : N 98x/m, TD 90/50, RR 19x/m, s; • P
37.5C, sp02 98% • IVFD kaen 3B 20 tpm
– Paru : rh -/- • Cefotaksim stop
– Abdomen : BU + • Kalipar 1 x 1 tab
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 • Diet bebas TKTP
– Kulit : wasting +, akral hangat • cek elektrolit
• A:
– Hipokalemia
– Gizi buruk
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Elektrolit
Natrium darah 146 Mmol/L 132-147
Kalium darah 1.9 (LL) Mmol/L 3.5-4.5
Klorida darah 112 (H) Mmol/L 96-111
Calcium ion 1.030 (L) Mmol/L 1.120-1.320
Total calcium 2.4 Mmol/L 2.1-2.55
 27/5/20
• S: -
• O:
– KU tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, BB : 20.5 kg
– TTV : N 102x/m, TD 100/60, RR 22x/m,• P
s; 37C, sp02 98% • IVFD aff
– Paru : rh -/- • Kalipar 1 x 1 tab
– Abdomen : BU + • Bcomp 2 x 1 tab
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 • Sucralfat syr 2 x ½ cth
– Kulit : wasting +, akral hangat • Diet bebas TKTP
• A: • Besok rencana pulang
– Gizi buruk
– Hipokalemia
 28/5/20
• S: -
• O:
– KU tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, BB : 21 kg
– TTV : N 100x/m, TD 100/60, RR 22x/m,• P
s; 36.8C, sp02 99% • Kalipar 1 x 1 tab
– Paru : rh -/- • Bcomp 2 x 1 tab
– Abdomen : BU + • Sucralfat syr 3 x ½ cth
– Ekstremitas : kelemahan 4/4/3/3 • Diet bebas TKTP
– Kulit : wasting +, akral hangat • Rawat jalan
• A:
– Gizi buruk
– Hipokalemia
GERD (GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE)
• Penyakit paling umum pada anak yang
menyerang esofagus
• Terjadi karena pergerakan retrogad isi gaster
pada LES (Lower Esophageal Spincter) 
fisiologi normal
• Kapan menjadi patologis ?
– Persisten GER
– Gejala Esofagitis
– Gejala ekstra-esofagus  gejala gangguan
pernafasan dan sulit makan
 PATOFISIOLOGI
• Transient LES Relaxation (TLESR)
– Penyebab utama terjadinya GERD
– Relaksasi simultan dari LES dan daerah sekitarnya
– Hal-hal yang meregulasi TLESR : reflex vasofagal,
brainstem, impuls eferen dari LES
– Stimulus Utama : Distensi gaster
– Stimulus lainnya : Obesitas, makan dalam jumlah
banyak, hiatal hernia, gastroparesis, batuk  hal-hal
yang menyebabkan peningkatan tekanan pada gaster
 MANIFESTASI KLINIS
• Regurgitasi
• Nyeri dada
• Nyeri abdomen (terutama epigastrium)
• Tidak mau makan
• Apneu obstruktif (bayi)
• Otitis media, sinusitis, hyperplasia
limfoid, vocal nord nodules, edema laring
 DIAGNOSIS
• Kuesioner GER-Q dan I-GERQ
• ALARM SIGNS !!
• Pemeriksaan penunjang : Radiografi kontras  barium
• Monitor pH esofagus  memantau efek pengobatan 
supresi asam lambung saat pengobatan
• Endoskopi  melihat efek korosif dari GERD 
esophagitis  barrett esophagus
• Terapi PPI (Proton Pump Inhibitor)
 ALARM SIGNS
• Bilious emesis
• Projectile emesis
• Pendarahan gastrointestinal
• Letargi
• Hapatosplenomegali
• Gagal tumbuh
• Diare, demam
• Bulging fontanel
• kejang
 Diagnosis Banding
• Akalasia
• Hiatus hernia
• Stenosis pilorus hipertofi kongenital
• Obstruksi / atresia duodenum
 MANAGEMEN NON FARMAKOLOGIS

• Posisi (pada bayi)

– Posisi supine mengurangi resiko sudden
infant death saat tidur
– Posisi prone digunakan untuk meminimalisir
refluks saat bangun
 MANAGEMEN FARMAKOLOGIS
• Antasida
• PPI (omeprazole, lansoprazole,
pantoprazole)
• Histamine-2 receptor antagonist
(cimetidine, famotidine, ranitidine)
• Agen prokinetik (metoklopramid,
baclofen)
 MANAGEMEN PEMBEDAHAN
• Fundoplikasi  terapi efektif pada GERD
refrakter
– Kombinasi dengan gastrotomi
ULKUS PEPTIKUM
 DEFINISI
• Ulkus : Diskontinuitas kulit, mukosa, epitel dari suatu
jaringan atau organ yang biasa disebabkan oleh inlfamasi
• Peptik: gaster/ lambung
• Ulkus peptikum : Diskontinuitas pada mukosa lambung.

Cytotoxic

Cyto
protective

Ketidakseimbangan
 TINJAUAN PUSTAKA (ETIOLOGI)
-Onset kronis
-Lebih sering pada
Prima duodenum
ry -Disebabkan Infeksi H.
pylori dan Idiopatik

- Onset akut
-Lebih sering pada gaster
Seconda
-Disebabkan NSAID, syok
ry
sepsis, curling ulcer,
Zollinger- Ellison syndrome
 TINJAUAN PUSTAKA (PATHOGENESIS)
• Ketidak seimbangan antara sitoprotektif dan sitotoksik mukosa gaster

Sito-protektif Sito-toksik
-Sekresi -Sekresi HCl
bikarbonat -NSAID
-Produksi -Konsumsi
mucus ethanol
-Reparasi sel -Merokok
-Aliran darah -Helicobacter
(membawa
bikarbonat)
pylori
 PATHOGENESIS
• Helicobacter Pylori
• Gram negatif, berbentuk batang
• Fecal-oral, oral-oral, gastro -oral (kontaminasi makanan atau langsung)
• Kolonisasasi di mukosa gaster -> protease -> merusak sel lambung

Mukosa
Mengeluarkan Respon
lambung
H.pylori urease imun
(Anthrum/ sel
(CO2 + NH3) (Inflamasi)
foveolar)

Sel G
Iritasi Sel parietal
(sekresi
mukosa (sekresi Hcl)
gastrin)
 PATHOGENESIS
• NSAID
• Inhibisi enzim COX (Cyclooxygenase)-> ↓Prostaglandin
• Prostaglandin -> berguna untuk inhibisi sekresi HCl dan
meningkatkan sekresi bikarbonat

↓Prote
ksi
Inhibisi ↓Prostagla Iritasi
mukosa
COX ndin mukosa
↑HCl
 PATOFISIOLOGI

Etiologi

Punched out lession

Perdarah Ulkus-> Ulkus dalam (lamina

propria)
an

Perforasi
 MANINFESTASI KLINIS
-Nyeri regio epigastric
-Pada anak lokasi tidak spesifik (periumbilical)
-Pada anak nyeri dirasakan tumpul, pada dewasa tajam
dan panas
-Berlangsung selama beberapa menit sampai jam
Eksaserbasi dan remisi berulang selama beberapa minggu
hingga bulan
Abdominal
-Nyeri diperingan dengan makan pain
Nyeri konstan -> ulkus dalam
Nyeri menjalar ke punggung -> penetrasi
ke pankreas
Nyeri difus (peritoneal pain)-> perforasi
MANINFESTASI KLINIS

Mual dan Saya si

muntah Melena

Hemateme Saya si
sis hematochezia
 ANAMNESIS
Nyeri abdomen:
-onset: dari kapan (akut/ kronis)
-Lokasi : epigastrik- periumbilikal
-Durasi : Berapa lama -> ulkus biasa beralngsung menit sampai jam
-karakteristik : Tumpul, tajam, rasa terbakar/ panas
-Memperberat/memperingan : makanan, minuman (lemak, pedas,
laktosa, kafein)
-Penjalaran : ke punggung atau keseluruh regio abdomen
-Waktu : berulang atau baru pertama -> berulang kemungkinan mengarah
ke ulkus
Riwayat
-Mual muntah?
-Muntah darah -> warna, berapa banyak dan sejak kapan
-BAB berdarah -> warna hitam atau darah segar (jika darah segar
kemungkinan dari Lower GI atau UGI dengan jumlah perdarahan
yang banyak
-Penuruanan berat badan?
 ANAMNESIS
Riwayat
-Dikeluarga ada keluhan serupa? -> H.pylori menular
-Penggunaan NSAID dan kortikosteroid nama obat dan dosis
-Konsumsi rokok atau alkohol
-Penggunaan obat supresi asam sebelumnya -> dosis mencukupi?
- Apakah ada penurunan berat badan?

Pada wanita usia remaja

-Keluhan hematemesis, mual muntah, rasa panas pada abdomen,
regurgitasi, penurunan BB merupakan tanda- tanda Eating
Disorders
 PEMERIKSAAN FISIK
Antropometri
Mata: anemis, ikterik
Perhatikan TTV -> apakah ada tanda
Kulit, ekstremitas : pucat, CRT
syok
-Hipotensi
Pemeriksaan oral-orofaring:
-Takikardi -Sianosis
-Diaphoresis -Ulkus aftosa-> chron’s disease
-Penurunan kesadaran - Erosi dental/enamel -> GERD

Inspeksi: Perkusi:
-Distensi abdomen -Nyeri Ketok
-Hipertimpani -> perforasi
Palpasi:
-Nyeri tekan epigastrik - periumbilical
-severe generalized pain -> perforasi
Auskultasi:
dan peritonitis
-Biasanya normal
- Rebound tenderness -> perforasi
-Jika meningkat atau menurun
dan peritonitis
pikirkan ada obstruksi
- Organomegaly

Rectal Examination
Evaluasi NGT
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
H.Pylori Ulkus
- C- Urea breath test - Barium meal
- Stool antigen tests -> Ig G - Endoskopi
- Initial endoscopy
- Gastric Biopsies anthrum

Laboratorium
- Darah lengkap -> leukositosis,
Kapan harus endoskopi? anemia
- Diff count
- Riwayat perdarahan GIT - LED, CRP
- Dispepsia tanpa gejala perdarahan - Elektrolit -> low intake
tidak membaik dengan dengan obat (hypokalemia, hyponatremia)
supresi asam selama 2-4 minggu - Occult blood test -> keganasan,
Chron’s disease
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TATALAKSANA

Perdarahan
aktif
Atnagonis H-2 (Ranitidine)
IVFD 1 mg/kgBB / hari-> 2- 4
mg/kgbb/hari
Bolus 3 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3
PPI
dosis
Omeprazole: IV 1- 2mg/kgbb/ hari
Pantoprazole :
<40kg 0,5-1 mg/kgbb/ hari
>40 kg 20 mg- 40 mg/hari (max 40
TATALAKSANA
 TATALAKSANA

• Pada NSAID-asscociated
• Hentikan NSAID dan berikan obat
supresi asam sesuai tabel sebelumnya
ASUHAN NUTRISI PEDIATRI
1. Assesment
Kondisi khusus:
- organomegali
- edema anasarka
- spondilitis atau kelainan tulang
 𝐵𝐵 𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠
𝑥 100%
𝐵𝐵 𝑃𝑃𝑃 𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠 𝑇𝑇
22
== 𝑥 100% = 81.5%
27

BB/U: < P5%

BB/TB % median : 81,5%
IMT/U: < P5%
TB/U: < P5%
Height age: 8,5 tahun
2. Penentuan Kebutuhan
Rentang Usia Recommended Dietary Allowance (RDA)
0-6 bulan 120 kkal/kg/ hari
6-12 bulan 110 kkal/kg/hari
1-3 tahun 100 kkal/kg/hari
4-6 tahun 90 kkal/kg/hari
7-9 tahun 80 kkal/kg/hari
Laki-laki Perempuan
10-12 tahun 60-70 kkal/kg/hari 50-60 kkal / kg/hari
12-18 tahun 50-60 kkal/kg/hari 40-50 kkal/kg/hari
27 kg x 80 kkal = 2160 kkal /hari

2160 kkal x 75% = 1620 kkal/hari

3. Penentuan cara pemberian

• Oral/enteral diutamakan
– Kontraindikasi: perdarahan saluran cerna
– Jangka pendek: nasogastrik, nasoduodenal,
nasojejunal
– Jangka panjang: gastrostomi, duodenostomi
• Parenteral:
– <14 hari: akses perifer
– >14 hari: akses sentral
 4. Penentuan Jenis Makanan
• Bentuk makanan
– 0-6 bulan :ASI dan/formula
– 6 bulan-1 tahun ASI dan/atau formula + MPASI
– 1-2 tahun = makanan keluarga + ASI dan/atau susu sapi segar
– > 2 tahun = makanan keluarga.
• Jenis sediaan makanan enteral :
– disesuaikan dengan fungsi gastrointestinal
– Polimerik: yang terbuat dari makronutrien intak  fungsi GI normal
formula standar/padat kalori
– Oligomerik (elemental): glukosa polimer, protein terhidrolisat,
trigliserida rantai sedang (MCT, medium chain triglyceride)
– Modular: makronutrien tunggal
• Proporsi makanan:
– Karbohidrat: 50%, lemak: maksimal 30%, protein 20-40%
 5. Pemantauan dan evaluasi
• Akseptabilitas
• Toleransi/reaksi simpang makanan
– Enteral: mual/muntah, konstipasi dan diare.
– Parenteral : reaksi infeksi, metabolik dan mekanis.
• Efektivitas
– monitoring pertumbuhan
• pasien rawat inap : setiap hari
• pasien rawat jalan: sesuai kebutuhan
 Hipokalemia
• Oral jika memungkinkan
– 2-4 meq/kg/hari, maksimal 120-240 meq/hari,
dalam dosis terbagi
• IV
– 0.5-1.0 meq/kg diberikan dalam lebih dari 1 jam,
maksimal 40 meq
Thankyou