Laporan Kasus Non Infeksi

Oleh :
Bunga Khairunnisa K
Irna Nadilla
Khairun Nisa'
Kwansilia Rio M
M. Rafiq Ramaputra
Sabrina Ifza C

Pembimbing:
dr. Cece Alfalah, Sp.A (K), M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
2022
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama : An. EAP
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 7 bulan
• Alamat : Jl. Harapan No 50, Dumai
• No. RM : 01096106
• Tgl masuk IGD : 30 Mei 2022
Keluhan Utama
Lemas sejak 2 jam SMRS.
Anamnesis
Diberikan oleh : Ibu dan ayah pasien
Keluhan Utama : Lemas sejak 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :

• Satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengalami demam yang bersifat terus menerus. Pasien
telah diberikan obat penurun panas, kemudian suhu pasien turun, namun setelah beberapa jam kemudian,
suhu tubuh pasien menjadi naik kembali.
• Tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengalami pucat pada seluruh tubuhnya. Keluhan tersebut
juga disertai dengan kaluhan batuk. Keluhan batuk hilang timbul, berdahak, namun dahak sulit dikeluarkan
oleh pasien. Pasien lansung dibawa ke RSUD Dumai dan diberikan antibiotik, paracetamol, dan vitamin.
Keluhan demam dan batuk pada pasien menjadi berkurang. Pasien juga disarankan untuk dilakukan transfusi
darah di RSUD Dumai, namun pihak keluarga menolak. Pasien juga dilakukan pemeriksaan X-RayThorax di
RSUD Dumai, didapakan hasil terdapat masalah infeksi pada paru pasien.
• Dua jam sebelum masuk Rumah Sakit, pasien dikeluhkan lemas, pucat, batuk yang semakin memberat,
napas menjadi tersengal-sengal dan kulit menjadi berwarna kebiruan. Pasien tidak mau makan dan menyusu.
Pasien langsung dibawa ke RSUD Arifin Achmad untuk diberikan penanganan lebih lanjut.
• Keluhan pilek, mimisan, lebam-lebam pada kulit disangkal. Buang Air Kecil tidak ada keluhan, frekuensi lebih
dari tiga kali sehari, Buang Air Kecil Berdarah disangkal. Konsistensi tinja menjadi lebih keras, frekuensi Buang
Air Besar satu kali sehari, berwarna kuning dengan jumlah yang lebih sedikit daripada sebelum sakit.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat alergi susu sapi pada umur 2 bulan
• Riwayat kanker, penyakit ginjal, transplantasi organ, immunocomprimised disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang sama
Anamnesis
Riwayat Imunisasi :
• 0-24 jam: Hepatitis B
• 1 bulan : BCG, polio 1
• 2 bulan : DPT-HB-Hib1, polio 2
• 3 bulan : DPT-HB-Hib2, polio 3
• 4 bulan : DPT-HB-Hib3, polio 4, IPV
• Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial – Ekonomi :

• Ayah berusia 31, tahun bekerja sebagai karyawan swasta
• Ibu berusia 24 tahun, bekerja sebagai karyawan swasta
• Pasien tinggal bersama orang tua,dan saudaranya di lingkungan padat penduduk,
ventilasi baik
Pemeriksaan Fisik
An. EAP, Perempuan usia 7 bulan
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM (E4V5M6)
TB : 64 cm
BB : 8 kg

Tanda Vital
• HR : 145 denyut/menit , reguler, kuat angkat
• TD : 94/67 mmHg
• RR : 48 napas/menit
• Suhu : 37,4 OC
• SpO2 : 99% room air
Kepala dan Leher
• Mata : Konjungtiva pucat(+/+), sklera ikterik (-/-)
• Bibir : Pucat (+), bibir kering (+), cheilosis (-)
• Lidah : Atropi papil lidah (-), glostitis (-)
 Thoraks (Paru)
• Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, retraksi dinding dada intercostae
• Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris kiri dan kanan
• Perkusi : Tidak dapat dinilai
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara nafas tambahan : ronkhi basah halus bilateral (+/+), wheezing (-/-)
Thoraks (Jantung)
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis teraba di SIK V linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Tidak dapat dinilai
• Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Perut datar, distensi (-), jejas (-), massa (-), ptechiae (-)
• Auskultasi : Bising usus 7x / menit
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-), turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas
• Atas : Pucat (+/+), sianosis (-/-) akral hangat, CRT <2 detik, koilonikia (-)
• Bawah : Pucat (+/+), sianosis (-/-) akral hangat, CRT <2 detik, koilonikia (-)
Bangsal 31/05/2022)

Konjungtiva pucat (+/+)

Bibir pucat (+/+)

Status Nutrisi

Status Nutrisi
Anak perempuan
Usia : 7 bulan
BB : 8 kg
PB : 64 cm
BBI : 7 kg

BB/U : 0 s/d +2 SD = Berat badan normal

Status Nutrisi

Status Nutrisi
Anak perempuan
Usia : 7 bulan
BB : 8 kg
PB : 64 cm
Usia tertinggi : 5 bulan

TB/U : -2 s/d 0 SD = perawakan normal

Status Nutrisi

Status Nutrisi
Anak perempuan
Usia : 7 bulan
BB : 8 kg
PB : 64 cm

BB/TB : +1 s/d +2 = Risiko Overweight

Laboratorium (30-05-2022)
Jenis Hasil Nilai Normal Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 9,3 (L) 11,1-14,1 g/dL MCH 20,2 pg (L) 27-31 pg

Leukosit 6.830/uL 6.000-17.500/uL MCV 65,5 fL (L) 79-99 fL

Trombosit 522.000/uL (H) 150.000-450.000/uL MCHC 30,8 g/dL (L) 33-37 g/dL

Eritrosit 4.610.000 4.100.000-5.300.000/uL RDW-CV 18 % (H) 11,5-14,5 %

Hematokrit 30,2 % (L) 31 – 41 % RDW-SD 42,1 fL 35-47 fL

Basofil 0.1% 0-1 Retikulosit 1,58% 0,5-2 %

Eosinofil 5,3% (H) 1-3 CRP 2 mg/dL 0-5 mg/dL

Kuantitatif
Neutrofil 18,8 % (L) 40 - 70 TIBC 328 μg/dL 250-450 μg/dL
Limfosit 70,4% (H) 20 - 40 IRON 21 μg/dL (L) 50-170 μg/dL
Monosit 5,4 % 2-8 GDS 93 mg/dL Bukan DM : <100
Belum pasti DM : 100-199
DM : ≥200
Laboratorium (30-05-2022)
Gambaran Darah Tepi

Sediaan dipulas Wright Giemsa

Eritrosit Anisositosis, mikrositik, sel helmed, sel sigar, hipokrom, polikromasi

Leukosit Jumlah cukup, eosinofilia, limfositosis

Trombosit Jumlah meningkat, penyebaran tidak merata

Kesan Gambaran Anemia susp defisiensi besi dengan reaksi hipersensitiv dan inflamasi
X-Ray Thorax (30-05-2022)

Kesan :
Cor : dalam batas normal
Pulmo : susp. pneumoni
Diagnosis
Diagnosa Kerja : Anemia Defisiensi Besi dan Penumoni
Gizi : Risiko overweight dengan Perawakan Normal dan Berat badan normal
Tatalaksana (IGD)
• IVFD KA-EN 3A 11 tpm (makro)

Tatalaksana (Bangsal)
• IVFD KA-EN 3A 11 tpm (makro)
• Inj. Ceftriaxon 2 x 400 mg
• Inj. Gentamisin 1 x 40 mg
 FOLLOW UP (31 Mei 2022)
• S : rewel (-), pucat (+), batuk (+), pasien sudah mau menyusu (+)
• O :
 GCS E4V5M6 (CM)  Thorax (paru):
 HR : 115 x/menit  Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris
 RR : 40 x /menit kanan dan kiri, retraksi dinding dada intercostae (+)
 T : 36,5oC  Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris kiri dan
kanan
 SpO2 : 99 % R.A
 BB : 8 kg  Perkusi : Tidak dapat dinilai
 Konjungtiva pucat(+), bibir pucat (+)  Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus bilateral
(+/+), wheezing (-/-)
 Atropi papil lidah (-)
 Ekstremitas : pucat (+/+)
• A : Anemia Defisiensi Besi dan Pneumoni
• P:
 IVFD KA-EN 3A 11 tpm (makro)
 Inj. Ceftriaxon 2 x 400 mg
 Inj. Gentamisin 1 x 40 mg
 FOLLOW UP (01 Juni 2022)
• S : rewel (-), pucat (+), batuk (-) , pasien sudah mau menyusu (+)
• O :
 GCS E4V5M6 (CM)  Thorax (paru):
 HR : 128 x/menit  Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris
 RR : 37 x /menit kanan dan kiri, retraksi dinding dada intercostae (+)
 T : 36,4oC  Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris kiri dan
kanan
 SpO2 : 100% R.A
 BB : 8 kg  Perkusi : Tidak dapat dinilai
 Konjungtiva pucat(+), bibir pucat (+)  Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus bilateral
 Atropi papil lidah (-) (+/+), wheezing (-/-)
 Ekstremitas : pucat (+/+)
• A : Anemia Defisiensi Besi dan Pneumoni
• P:
 IVFD KA-EN 3A 11 tpm (makro)
 Inj. Ceftriaxon 2 x 400 mg
 Inj. Gentamisin 1 x 40 mg
 FOLLOW UP (02 Juni 2022)
• S : rewel (-), pucat (+), batuk (-) , pasien sudah mau makan dan menyusu (+)
• O :
 GCS E4V5M6 (CM)  Thorax (paru):
 HR : 117 x/menit  Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris
 RR : 28 x /menit kanan dan kiri, retraksi dinding dada (-)
 T : 36,5oC  Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris kiri dan
kanan
 SpO2 : 98% R.A
 BB : 8 kg  Perkusi : Tidak dapat dinilai
 Konjungtiva pucat(+), bibir pucat (+)  Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus bilateral
(+/+), wheezing (-/-)
 Atropi papil lidah (-)
 Ekstremitas : pucat (+/+)
• A : Anemia Defisiensi Besi dan Pneumoni
• P:
 IVFD KA-EN 3A 11 tpm (makro)
 Inj. Ceftriaxon 2 x 400 mg
 Inj. Gentamisin 1 x 40 mg
 FOLLOW UP (03 Juni 2022)
• S : rewel (-), pucat (+), batuk (+) , pasien sudah mau makan dan menyusu (+)
• O :
 GCS E4V5M6 (CM)  Thorax (paru):
 HR : 125 x/menit  Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris
 RR : 25 x /menit kanan dan kiri, retraksi dinding dada (-)

 T : 36,7oC  Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris kiri dan

kanan
 SpO2 : 100% R.A
 Perkusi : Tidak dapat dinilai
 BB : 8 kg
 Konjungtiva pucat(+), bibir pucat (-)  Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus di basal lobus
sinistra anterior (+/+), wheezing (-/-)
 Atropi papil lidah (-)
 Ekstremitas : pucat (+/+)
• A : Anemia Defisiensi Besi dan Pneumoni
• P:
 IVFD KA-EN 3A 11 tpm (makro)
 Inj. Ceftriaxon 2 x 400 mg
 Inj. Gentamisin 1 x 40 mg
 Maltofer - Iron Polymaltose Complex 3 x 1 ml
 FOLLOW UP (04 Juni 2022)
• S : rewel (-), pucat (+), batuk (+) , pasien sudah mau makan dan menyusu (+)
• O :
 GCS E4V5M6 (CM)  Thorax (paru):
 HR : 115 x/menit  Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris
 RR : 28 x /menit kanan dan kiri, retraksi dinding dada (-)
 T : 36,7oC  Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris kiri dan
kanan
 SpO2 : 99% R.A
 BB : 8 kg  Perkusi : Tidak dapat dinilai
 Konjungtiva pucat(+), bibir pucat (-)  Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus di basal lobus
sinistra anterior (+/+), wheezing (-/-)
 Atropi papil lidah (-)
 Ekstremitas : pucat (+/+)
• A : Anemia Defisiensi Besi dan Pneumoni
• P:
 IVFD KA-EN 3A 11 tpm (makro)
 Inj. Ceftriaxon 2 x 400 mg
 Inj. Gentamisin 1 x 40 mg
 Maltofer - Iron Polymaltose Complex 3 x 1 ml
 FOLLOW UP (05 Juni 2022)
• S : rewel (-), pucat (+), batuk (-) , pasien sudah mau makan dan menyusu (+)
• O :
 GCS E4V5M6 (CM)  Thorax (paru):
 HR : 128 x/menit  Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris
 RR : 27 x /menit kanan dan kiri, retraksi dinding dada (-)
 T : 36,4oC  Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris kiri dan
kanan
 SpO2 : 100% R.A
 BB : 8 kg  Perkusi : Tidak dapat dinilai
 Konjungtiva pucat(+), bibir pucat (-)  Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus di basal lobus
sinistra anterior (+/+), wheezing (-/-)
 Atropi papil lidah (-)
 Ekstremitas : pucat (+/+)
• A : Anemia Defisiensi Besi dan Pneumoni
• P:
 IVFD KA-EN 3A 11 tpm (makro) → aff infus  Maltofer - Iron Polymaltose Complex 3 x 1 ml
 Inj. Ceftriaxon 2 x 400 mg  Pasien rencana pulang
 Inj. Gentamisin 1 x 40 mg
 Terimakasih
Mohon Bimbingan Dan Sarannya Dokter