Oleh :

Deby Febrina (7112081440) Endro Kustanto (15360420)

Dwi Anggraini (15360418) Eri Mustika (15360421)
Dzakiyyah Fiddin (15360419) Rany Tania Febri (7112080115)
Eko Ahmad Deriza (7112081472) Yunita Sari Dewi (7112081781)

Pembimbing
dr. Ade Rachmat, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RSU. HAJI MEDAN
2017
Nama : Muhammad Fauzan
Ruang : PICU
Tanggal masuk : 08-02-2017
Dokter : dr. Ade Rachmat, Sp.A
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
PENYAKIT ANAK

Identitas Pribadi
Nama pasien : Muhammad Fauzan
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki

Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Jhoni Nama : Nismawati
Usia : 42 tahun Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Alamat : Jln. Mangan VIII Lingkungan XII Mabar Hilir

Medan Deli
Agama/Suku : Islam
 RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Keluhan Utama : Kedua kaki tidak bisa digerakkan

K. Tambahan : Demam (+), Kesemutan (+), Sesak napas (+),
Tidak bisa BAK (+)
Telaah :
Os datang ke RS Haji Medan dengan keluhan kedua
kaki tidak bisa digerakkan, keluhan dialami sejak 1 hari
yang lalu SMRS. Sebelumnya kaki os mengalami kesemutan
sejak 2 minggu yll, kesemutan dirasakan dari pangkal
paha sampai ujung jari kaki kiri dahulu kemudian kaki
kanan, kesemutan bersifat hilang timbul, dan terasa
semakin memberat saat malam ketika akan tidur, namun
os masih dapat berjalan dan melakukan aktifitas. Keluhan
dialami semakin memberat sampai akhirnya kedua kaki
tidak dapat di gerakkan sama sekali setelah Os bangun
dari tidur 1 hari SMRS.
 Kemudian kesemutan juga dirasakan menjalar
sampai ke kedua tangan, kemudian tangan juga terasa
lemah, sulit untuk digerakkan dan tidak dapat diangkat.
sejak 1 hari SMRS. Os juga mengeluhkan demam yang
dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, demam terus-menerus dan tidak terlalu tinggi.
Demam turun saat Os minum obat penurun panas dan
kemudian naik kembali. Os juga merasakan sesak napas
sejak 1 hari yang lalu SMRS. Sesak napas semakin
lama semakin memberat dan tidak membaik saat
istirahat ataupun berubah posisi. Os sempat dirawat
dirumah pada hari kedua demam. Nafsu makan juga
menurun. Keluarga Os mengatakan, Os mempunyai
riwayat polip sejak usia 10 tahun dan os sering pilek.
Riwayat trauma(-) batuk(-) pilek(-) menggigil(-)
mengigau(-) kejang(-) penurunan kesadaran(-) BAK (-)
sejak hari selasa. BAB(-) sejak masuk rumah sakit.
 Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Polip nasi
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : Ada, Ibu Os lua nama obat
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

Riwayat Kelahiran : Normal

Usia Kehamilan : Cukup Bulan
Ditolong oleh : Bidan
Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis
BBL : 2800 gram PBL : 49 cm

Riwayat Nutrisi : ASI sampai usia 2 tahun + MPASI sejak lahir

 RIWAYAT IMUNISASI DAN PERKEMBANGAN

R. Imunisasi : Lengkap (Hepatitis B, BCG, Polio,

DPT, Campak)

R. Perkembangan : Menegakkan Kepala (ibu os lupa)

Membalikkan Badan (ibu os lupa)
Duduk (ibu os lupa)
Merangkak (ibu os lupa)
Berdiri (ibu os lupa)
Berbicara (ibu os lupa)
Berjalan (ibu os lupa)
 KEADAAN UMUM

Kesan Keadaan Sakit : Tampak Sakit Sedang

Sensorium: Kualitatif : Compos Mentis

Nadi : 102x/i Reguler (N:55-85x/i)

Pernafasan : 36 x/i (N :12-18x/i)
Temperatur : 39,0oC (N : 36,5C-37,5C)
TD : 110/50 mmHg (N : 110-135/65-85mmHg)
Data Antropometri
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Lingkar Lengan Atas : 16 cm
Lingkar Kepala : 38 cm

Status Gizi
BB / Umur : 21/51 x 100% = 41 %
TB / Umur : 150/164 x 100% = 91,4 %
BB / TB : 21/41 x 100% = 51,2 % (gizi
buruk)
Lingkar Lengan Atas : 16 cm
Lingkar Kepala : 38 cm
BB / Umur: 21/51 x 100% = 41 %
TB / Umur:150/164x100% =91,4 %
BB / TB : 21/41 x 100% = 51,2 %
(gizi buruk)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit
a. Sianosis : Tidak Ditemukan
b. Ikterus : Tidak Ditemukan
c. Pucat : Tidak Ditemukan
d. Turgor : Kembali Cepat
e. Edema : Tidak Ditemukan
f. Lainnya: Tidak Ditemukan
Rambut : Hitam
Kepala : Normocephali
a. Wajah : Normal, Dismorfik (-),
 Mata
a. Palpebra
Edema : (-)
Lainnya : (-)
b. Konjungtiva
- Pucat : (-)
- Hyperemis : (-)
- Sekret : (-)
- Sklera Ikterus : (+)
- Pupil Isokor : Ya
- Refleks Cahaya : +/+
Hidung : Simetris, Polip (+) nasal dekstra et inistra
Mulut
Bibir : Tidak ditemukan kelainan
Gusi : Tidak ditemukan kelainan
Palatum : Tidak ditemukan kelainan
Lidah : Tidak ditemukan kelainan
Tonsil : Tidak ditemukan kelainan
Faring : Tidak ditemukan kelainan
 Telinga : Simetris, tidak ada massa, serumen (+), pus (-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Kaku kuduk : (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Retraksi suprasternal (+)
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, suara napas tambahan (-)

Jantung
Auskultasi : BJ I & II Normal
 Abdomen

Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel (+) nyeri tekan(-)
- Turgor : Kembali cepat
- Ascites :-
- Hepar :-
- Lien :-
- Massa : Tidak ditemukan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, Oedema (-),

CRT <2
Genitalia : TDP
Anus/rectum: TDP
a. R. Fisiologis : Bisep(+/+), Trisep(+/+) APR(-/-)
KPR(-/-) Strumple(-/-)
b. R. Patologis : Hoffman(-/-)Trommer(-/-)
Babinski (-/+) Chaddock(-/-)
Oppenheim(-/-) Gordon(-/-)
Schaefer(-/-) Gonda (-/-)
c. R. Meningeal : Kaku kuduk (-), brudzinski 1 dan 2 (-)
d. Kekuatan Otot: ESD = 2 2 2 2 2 ESS = 2 2 2 2 2
EID = 0 0 0 0 0 EIS = 0 0 0 0 0
e. Nervus Kranialis : Tidak Ada Kelainan
DIAGNOSIS BANDING
Guillain Barre Syndrome
Myastenia Gravis

DIAGNOSIS SEMENTARA
Susp. Guillain Barre Syndrome
 Oksigen 4l/i
IVFD Nacl 0.9% 21gtt/i Macro
Inj. Methylprednisolon 250 gr/8jam
Inj. Ranitidin 25 gr/8jam
Paracetamol 4 x 250 mg
Diet M II
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 15.3 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 5.3 10^6//L 4,5-6,5
Hitung Leukosit 8.100 /L 4.000-11.000
Hematokrit 44.9 % 40-54
Hitung Trombosit 301.000 /L 150.000-
INDEX ERITROSIT 450.000
MCV 85.1 fL
MCH 28.9 pg 80-96
MCHC 34.0 % 27-31
Hasil Lab 30-34
HITUNG JENIS LEUKOSIT
08 Februari Eosinofil 1 %
2017 Basofil 0 % 1-3
N.Stab 0 % 0-1
N.Seg 82 % 2-6
Limfosit 11 % 53-75
Monosit 5 % 20-45
Laju Endap Darah 8 mm/jam 4-8
Glukosa Darah Sewaktu 98 mg/dl 0-10
Natrium (Na) 143 mEq/L <140
Kalium (K) 3.8 mEq/L 135-155
Chlorida (Cl) 97 mEq/L 3.5-5.5
98-106
 Pemeriksaan Foto Thorax
Kesan : Bronchitis
08/02/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
S = Pergerakan kaki(-) pergerakan tangan (+), kesemutan (+), sesak napas (+), Demam
(+)
O = TD : 100/50 mmHg
HR : 102 x/i
RR : 36 x/i
T : 39,0C
SpO2: 97
A = Susp. Guillian Barre Syndrome
P = O2 4 liter/menit
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Methylprednisolon 250 mg/8 jam
Paracetamol 4x250 mg
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Diet MB II

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS KEKUATAN OTOT

Biceps : +/+ Hoffman : -/- Oppenheim : -/- ESD/EID :
22222/00000
Triceps : +/+ Trommer : -/- Gordon : -/-
ESS/EIS :
APR : -/- Babinski : -/+ Schaefer : -/- 22222/00000
KPR : -/- Chaddock : -/- Gonda :-/-
Strumple : -/-
09/02/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
S = Pergerakan kaki(-)pergerakan tangan (+), kesemutan (+), sesak napas (+) ,
Demam (-)
O = TD : 110/60 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 28 x/i
T : 37,0C
SpO2: 98
A = Susp. Guillian Barre Syndrome
P = O2 4 liter/menit
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Methylprednisolon 250 mg/8 jam
Paracetamol 4x250 mg
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Diet MB II

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS KEKUATAN OTOT

Biceps : +/+ Hoffman : -/- Oppenheim : -/- ESD/EID :
33333/00000
Triceps : +/+ Trommer : -/- Gordon : -/-
ESS/EIS :
APR : -/- Babinski : -/+ Schaefer : -/- 33333/00000
KPR : -/- Chaddock : -/- Gonda :-/-

Strumple : -/-
10/02/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
S = Pergerakan kaki(-), pergerakan tangan (+), kesemutan (+), sesak napas (+),
Demam (-)
O = TD : 100/50 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 26 x/i
T : 37,5C
SpO2: 96
A = Susp. Guillian Barre Syndrome
P = O2 4 liter/menit
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Methylprednisolon 250 mg/8 jam
Paracetamol 4x250 mg
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Diet MB II

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS KEKUATAN OTOT

Biceps : +/+ Hoffman : -/- Oppenheim : -/- ESD/EID :
33333/00000
Triceps : +/+ Trommer : -/- Gordon : -/-
ESS/EIS :
APR : -/- Babinski : -/+ Schaefer : -/- 33333/00000
KPR : -/- Chaddock : -/- Gonda :-/-
Strumple : -/-
11/02/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
S = Pergerakan kaki(-), pergerakan tangan (+), kesemutan (+), sesak napas (+),
Demam (-)
O = TD : 100/50 mmHg
HR : 102 x/i
RR : 28 x/i
T : 37,0C
SpO2: 98%
A = Susp. Guillian Barre Syndrome
P = O2 4 liter/menit
IVFD KaEn 1B 20 gtt/i
Inj. Metylprednisolon 250 mg/8 jam
Paracetamol 4x250 mg
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Diet MB II

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS KEKUATAN OTOT

Biceps : +/+ Hoffman : -/- Oppenheim : -/- ESD/EID :
33333/00000
Triceps : +/+ Trommer : -/- Gordon : -/-
ESS/EIS :
APR : -/- Babinski : -/+ Schaefer : -/- 33333/00000
KPR : -/- Chaddock : -/- Gonda :-/-
Strumple : -/-
12/02/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
S = Pergerakan kaki(-),pergerakan tangan (+), kesemutan (+), sesak napas (+),
Demam (-)
O = TD : 100/50 mmHg
HR : 102 x/i
RR : 26 x/i
T : 36,5C
SpO2: 97%
A = Susp. Guillian Barre Syndrome
P = O2 4 liter/menit
IVFD KaEn 1B 20 gtt/i
Inj. Methylprednisolon 250 mg/8 jam
Paracetamol 4x250 mg
Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam
Diet MB II

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS KEKUATAN OTOT

Biceps : +/+ Hoffman : -/- Oppenheim : -/- ESD/EID :
33333/00000
Triceps : +/+ Trommer : -/- Gordon : -/-
ESS/EIS :
APR : -/- Babinski : -/+ Schaefer : -/- 33333/00000
KPR : -/- Chaddock : -/- Gonda :-/-
Strumple : -/-
 PEMBAHASAN
KASUS
ANAMNESA YANG DIDAPATKAN :
Kedua kaki tidak bisa digerakkan, keluhan
dialami sejak 1 hari yang lalu SMRS.
Sebelumnya kaki kesemutan sejak 2
minggu yll, dari pangkal paha sampai ujung
jari kaki kiri dahulu kemudian kaki kanan,
hilang timbul,
Keluhan semakin memberat sampai kedua
kaki tidak dapat di gerakkan sama sekali
setelah Os bangun dari tidur 1 hari SMRS.
Kemudian kesemutan juga dirasakan
menjalar sampai ke kedua tangan,
kemudian tangan juga terasa lemah, sulit
untuk digerakkan dan tidak dapat diangkat.
sejak 1 hari SMRS.
Demam yang dialami sejak 2 hari SMRS,
demam terus-menerus dan tidak terlalu
tinggi. Demam turun saat Os minum obat
penurun panas dan kemudian naik kembali.
LITERATURE
ANAMNESA GBS
Predisposisi
Pada sebagian besar kejadian GBS,
terdapat riwayat berupa infeksi pada
saluran pernapasan dan saluran.
(Buku Ajar Kapita Selekta Anak UI)
Gejala klinis
Arefleksia,
Flaksiditas dan
kelemahan yang relatif simetris dimulai
dari kaki dan naik melibatkan lengan,
tubuh, tenggrokan dan wajah.
Progresivitas depat terjadi dengan
cepat dalam beberapa jam atau hari
atau lebih lambat dalam minggu.
 PEMBAHASAN
KASUS
Os juga merasakan sesak napas sejak
1 hari yang lalu SMRS. Sesak napas
semakin lama semakin memberat dan
tidak membaik saat istirahat ataupun
berubah posisi. Nafsu makan juga
menurun. Keluarga Os mengatakan, Os
mempunyai riwayat polip sejak usia 10
tahun dan os sering pilek. BAK (-)
sejak hari selasa. BAB (-) sejak masuk
rumah sakit.
LITERATURE
Biasanya gejala dimulai dengan mati
rasa atau parestesia pada tangan dan
kaki, kemudian rasa lemah dan berat
pada kaki, diikuti ketidakmampuan
naik tangga atau berjalan.
Refleks tendon dalam negatif
walaupun kekuatan otot relatif
terpelihara.
(Nelson, Ilmu Kesehatan Anak Esensial
Ed/VI hal )
KASUS LITERATURE

PX. FISIK YANG DIDAPATKAN : PX. FISIK GBS

Kesan Keadaan Sakit : Tampak Sakit Sedang Tanda objektif gangguan sensorik
Sensorium: Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif :-
tidak terlalu menonjol dibandingkan
Nadi : 102 x/i Reguler dengna kelemahan yang dramatik.
Pernafasan : 36 x/i
Temperatur : 39,0 oC Insufisiensi bulbar dan rspiratorik
Tekanan Darah : 110/50 mmHg
dapat terjadi dengan cepat.
P. Neurologis
a. R. Fisiologis: Disfungsi saraf otonom dapat
Bisep(+/+), Trisep(+/+) APR(-/-)
KPR(-/-) Strumple(-/-)
myenyebabkan hipotensi, hipertensi,
b. R. Patologi: hipotensi ortostatik, takikardia dan
Hoffman(-/-) Trommer(-/-) aritmia lain, retensi atau inkontinesia
Babinski (-/+), urin, retensi feses atau episode
Chaddock(-/-)
Oppenheim(-/-) Gordon(-/-) berkeringat yang anormal, flushing
Schaefer(-/-) Gonda (-/-) atau vaokonstriksi perifer.
c. R. Meningeal:
Kaku kuduk (-),
brudzinski 1 dan 2 (-)
(Nelson, Ilmu Kesehatan Anak Esensial
d. Kekuatan Otot: Ed/VI hal )
ESD : 2 2 2 2 2 ESS : 2 2 2 2 2
EID : 0 0 0 0 0 EIS : 0 0 0 0 0
e. Nervus Kranialis : Tidak Ada Kelainan
KASUS LITERATURE
PX. PENUNJANG YANG PX. PENUNJANG GBS
DIDAPATKAN

Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS)

Hitung Jenis Leukosit
Fase akut
N. Stab 0% Dosisiasi albumin yaitu tingginya kadar protein plasma (protein
N. Seg 82% >0,55 g/L) tanpa disertai peningkatan jumlah leukosit tanpa
Limfosit 11% pleositosis yang bermakna. Jumlah monosit biasanya <10/mm3.
Chlorida (Cl) 97 mEq/L Pemeriksaan CSS dengan disosiasi albumin yang konsisten adalah
FOTO THORAKS : diagnostik kuat untuk GBS.
Pemeriksaan EMG
Kesan = Bronchitis AIDP bentuk GBS yng sering menunjukkan EMG yang tipikal pada
Pungsi Lumbal dimielinisasi neuron berupa kecepatan konduksi yang berkurang,
(Keluarga Menolak) blokade konduksi, atau disperse response, gelombang F
menghilang atau pemanjangan fase laten dan letansi terminal.
Pemeriksaan serologi dan kultur feses
Untuk mendapatkan bukti infeksi C. Jejuni, namun kultur feses
sering negatif karena infeksi biasanya berlangsung singkat.
Pemeriksaan antibodi antiangliosida
Dilakukan apabila GBS sulit ditegakkan.
Antibodi terhadap GB1 dan GM1 meningkat terutama pada varian
AMAN dan AMSAN.
Pemeriksaan darah lengkap dan metabolik
Digunakan untuk menyingkirkan penyebab lain paralisis.
Pemeriksaan MRI dan Ct scan
Menunjukkan penyangatan di daerah radiks yang sugestif pada
GBS.
(Buku ajar kapita Selekta Anak UI)
 Oksigen 4l/i Terapi GBS meliputi terapi suportif,
IVFD Nacl 0.9% 20gtt/i Macro imunoterapi dan rehabilitasi.
Terapi suportif
Inj. Methylprednisolon 250
- Rawat inap dan pengawasan ketat komplikasi
gr/8jam
- Intubasi dan ventilator apabila paralisis otot
Inj. Ranitidin 25 gr/8jam napas
Paracetamol 4 x 250 mg - Monitor TD, HR, RR dan obat vasoaktif untuk
hipotensi dan syok atau AHT apabila HT.
Diet M II - Pasien disfagia atau dengan ventilator nutirisi
diberikan secara enteral maupun parenteral
dengan kalori cukup.
- Heparin untuk profilaksis tirah baring lama.

Imunoterapi
- Diberikan untuk pasien dengan progresif cepat,
Intravenous Immunoglobulin (IVIG) maupun
plasma exchange (PE) akan mengurangi durasi
secara signifikan.
(Buku Ajar Kapita Selekta Anak UI)
Intravenous Immunoglobulin (dosis total 1-2
g/kgBB diberikan selama 2-5 hari). Pasmaferesis
dan imunoglobulin IV bermanfaaat pada penyakit
yang progresifitasnya cepat.
(Nelson, Buku Ajar Kesehatan Anak Esensial Ed/VI)
KASUS LITERATURE
Prognosis
Pada umumnya pasien mencapai titik nadir
setelah 12 hari dan memasuki masa plateau
setelah 3-4 minggu.
Setelah itu kondisi pasien akan membaik
dengan seiring terjadinya remielinisasi.
Penyembuhan total terjadi dalam 6-12 bulan,
paling lama 18 bulan.
Perbaikan dimulai dengan pola yang terbalik.
Otot-otot bulbar, diikuti dengan ekstremitas
atas, batang tubuh, dan ekstremitas bawah.
Refleks tendon adalah yang paling terakhir
kembali. Kematian dapat terjadi akibat
paralisis otot-otot pernapasan yang tidak
ditangani dengan baik sehingga gagal napas.
(Buku Ajar Kapita Selekta Anak UI)