LAPORAN KASUS

Pembimbing

dr. Supiono, Sp.P

Disusun Oleh :

MUHAMMAD KHAIRI MALDA

SYAHRUL KASDI

SMF ILMU PARU

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

MEDAN
 2017

STATUS PASIEN

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Tegal Sari dusun VI Laut Dendang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Belum Kawin
No. RM : 26 26 37
Tanggal masuk : 21 Desember 2017

 ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Batuk dan Sesak nafas
Telaah : Pasien datang ke RSHM diantar keluarga
dengan keluhan batuk dan sesak nafas. Batuk dirasakan pasien sejak ± 3
minggu ini. Batuk disertai dahak berwarna putih dengan volume ± ¼
sendok teh dan tidak bau. Batuk sering dirasakan pada saat malam dan
keluhan ini menganggu aktifitas sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan
sesak nafas sejak masuk ke RSHM. Sesak dirasakan pasien di bagian paru
kanan bawah. Sesak bersifat hilang timbul dan memberat pada malam hari.
Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak pertama masuk RSHM.
Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam 1
bulan. Sebelumnya BB pasien 55 kg dan sekarang 50 kg. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak ± 2 minggu ini. Pasien juga
mengeluhkan keringat malam sewaktu tidur tanpa aktifitas dan tidur
terganggu sejak sakit. Riwayat berhubungan seksual sebelumnya (+) tanpa
 menggunakan pengaman ± 3 tahun ini. Riwayat merokok (+) sejak umur
17 tahun dan sudah berhenti sejak 3 tahun ini (pasien merokok selama 22
tahun).
BAB : ± 2-3 x/hari, warna coklat kekuningan, konsitensi cair. lebih
banyak air daripada ampas sejak ± 1 bulan ini.
BAK : Normal
Riwayat penyakit terdahulu : Infeksi paru
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Riwayat kebiasaan : Merokok (+), alkohol (-).
Riwayat pengobatan : OAT (+) tidak teratur

 PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present
 Sensorium : Compos Mentis
 TD : 130/90 mmHg
 FN : 74 x/i
 FP : 24 x/i
 Suhu : 37 0C
 Status Gizi
 BB : 50 kg
 TB : 172 cm
 Kesan : Berat badan underweight (Perhitungan
IMT 16.9)
 Status Generalisata
 Kepala : DBN
 Mata : Konjungtiva inferior anemis
 Leher : DBN
 Thorax :
 Paru
o Inspeksi : DBN
 o Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
o Perkusi : DBN
o Auskultasi :
- Suara Pernafasan : Bronkial
- Suara Tambahan : ya
a. Ronchi basah : ya
b. Ronchi kering : tidak
c. Krepitasi : tidak
d. Gesek Pleura : tidak
 Jantung
o Inspeksi : DBN
o Palpasi : DBN
o Perkusi :
- Batas jantung :
- Atas : ICS II linea parastrenalis sinistra
- Kanan : ICS IV, 3 cm kearah linea
sternalis dextra
- Kiri : ICS V, 5 cm kearah medial
midclavicula sinistra
o Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2
normal.

Suara gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
o Inspeksi : DBN
o Palpasi : DBN
o Perkusi : DBN
o Auskultasi : Peristaltik usus (+), normal
 Ekstremitas : DBN
  Genitalia : Tidak dilakukan
pemeriksaan

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
 Darah rutin :

Hasil Nilai rujukan

Haemoglobin 8.4 g/dL 13.2-17.3 g/dl
Hitung Eritrosit 3.4 10^6/μL 4.4-5.9 10^6/μL
Hitung Leukosit 7.800 /μL 4.000-11.000/μL
Hematokrit 27.7 % 40-52%
Hitung Trombosit 320.000 /μL 140.000-
392.000/μL
Index Eritrosit
MCV 81.9 fL 80-100 Fl
MCH 24.7 pg 26-34 pg
MCHC 30.3 % 32-36%
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1% 1-3%
Basofil 0% 0-1%
N. Stab 0% 2-6%
N. Seg 89 % 53-75%
Limfosit 7% 20-45%
Monosit 3% 4-8%
Laju Endap darah 114 mm/jam 0-10 mm/jam
Kimia Klinik
Glukosa Darah
Glukosa Darah 85 mg/dL < 140 mg/dl
Sewaktu
FungsiHati
Bilirubin Total 0.69 mg/dL 0.3- 1
Bilirubin Direk 0.35 mg/dL < 0.25
Alkali Phospat 701 U/I 15-70 U/I
AST (SGOT) 64 U/I < 40 U/I
FungsiGinjal
Ureum 11 mg/dL 20-40 mg/dL
Kreatinin 0,66 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL
Asam Urat 4.0 mg/dL 3.4-7.0 mg/dL
Elektrolit
 Natrium (Na) - 135 – 155 mEq/dL
Kalium (K) - 3.5 – 5.5 mEq/dL
Chlorida (Cl) - 98 – 106 mEq/dL

 Pemeriksaan sputum BTA SPS : ++

 Pemeriksaan Imunoserologi
 HIV  Reaktif

2. Foto Thorax :

Interpretasi:

- Jantung : CTR > 50%

- Paru : Tampak gambaran infiltrate di parahiler

Kesan : Susp TB Paru

Cardiomegali

DIAGNOSA KERJA
 TB Paru + HIV + Anemia

DIAGNOSA BANDING

1. Pneumonia + HIV + Anemia

2. PPOK + HIV + Anemia

PENATALAKSANAAN

1. O2 3L/i
2. Infus RL 20 gtt/i
3. Injeksi Cefotaxime 500 mg/12 jam
4. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
5. Rimfapicin 450 mg 1x1
6. Isoniazid 300 mg 1x1
7. Etambutol 500 mg 2x1
8. Pyrazinamid 500 mg 2x1
9. Vitamin B6 1x1

Follow Up Pasien

Hari/Tangga Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Terapi

l Penunjang
Jum'at, 22 Demam (+) TD: 120/80 mmHg - Infus RL 20 gtt/i
Desember Batuk(+) HR: 100 x/i - O2 3L/i
2017 Berdahak (+) RR : 28 x/i - Inj.Novalgin1amp /
Sesak Nafas (+) T : 38 °C 12 jam
- Rimfapicin 450 mg
 1x1
- Isoniazid 300 mg
1x1
- Etambutol 500mg
2x1
- Pyrazinamide 500
mg 2x1
Sabtu, 23 Batuk (+) TD: 110/60 mmHg - Infus RL 20 gtt/i
Desember Berdahak (+) HR: 84 x/i - Rimfapicin 450 mg
2017 RR: 20 x/i 1x1
T: 36,5 °C - Isoniazid 300 mg
1x1
- Etambutol 500mg
2x1
- Pyrazinamide 500
mg 2x1
Selasa, 26 Batuk (+) TD: 110/80 mmHg - Infus RL 20 gtt/i
Desember HR: 84 x/i - Rimfapicin 450 mg
2017 RR: 20 x/i 1x1
T: 36,2 °C - Isoniazid 300 mg
1x1
- Etambutol 500mg
2x1
- Pyrazinamide 500
mg 2x1
Rabu, 27 Batuk (+) TD: 120/80 mmHg - Infus RL 20 gtt/i
Desember Sesak Nafas (+) HR: 88 x/i - O2 3L/i
2017 RR: 28 x/i - Curcuma tab 2x1
T: 35,2 °C - Salbutamol tab 2
mg 3x2
- Isoniazid 400 mg
1x1
 - Etambutol 500 mg
2x1
- Pyrazinamid 500
mg 2x1
Kamis, 28 Batuk (+) TD: 110/70 mmHg - Infus RL 20 gtt/i
Desember HR: 84 x/i - Inj. Cefotaxime 500
2017 RR: 20 x/i mg/ 12 jam
T: 36,2 °C - Inj. Ranitidin 50
mg/ 12 jam
- Curcuma tab 2x1
- Isoniazid 400 mg
1x1
- Etambutol 500 mg
2x1
- Pyrazinamid 500
mg 2x1
Jum'at, 29 Batuk (+) TD: 120/80 mmHg - PBJ
Desember HR: 80 x/i
2017 RR: 20 x/i
T: 36,2 °C