BAB II

STATUS PASIEN

A. Anamnesis
A. Identitaspasien
Nama : Ny. SR
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 0148xxxx
Alamat : Serengan, Surakarta
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 15 Oktober 2019
Tanggal Periksa : 01 November 2019

B. KeluhanUtama
Nyeri perut kanan atas pasca operasi

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan rujukan dari RSU Kasih Ibu
dengan keluhan nyeri perut pasca operasi. Nyeri pada perut dirasakan
pasien 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan di perut
bagian atas, dan tembus hingga ke punggung. Keluhan nyeri dirasakan
pasien tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan lain berupa tubuh
menguning, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. BAK dan BAB
dalam batas normal. Pasien sebelumnya menjalani operasi pengangkatan
batu empedu di RS Kasih Ibu pada tanggal 4 Oktober 2019.
2 jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan pasien dirasakan tidak
berkurang. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RSU Kasih Ibu dan diberikan
penanganan awal. Dikarenakan keterbatasan sarana, pasien dibawa ke
RSUD Dr. Moewardi.
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa
Riwayat diabetes melitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat hipertensi
Riwayat alergi
Riwayat asma
Riwayat operasi
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui, sejak 10 tahun lalu, terkontrol
dengan obat
: diakui, alergi terhadap makanan laut, debu,
dan wewangian berbau menyengat
: diakui, sejak 20 tahun lalu, tidak terkontrol
: diakui, operasi batu empedu tanggal 4
Oktober 2019

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : diakui, ayah dari pasien
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien mengaku tidak
pernah minum alkoholatau merokok. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

B. Pemeriksaan Fisik
 Tanda-Tanda Vital
1. Pernafasan : 24x/menit
2. Tekanan darah : 134/71 mmHg
3. Nadi : 101 x/menit
4. Suhu : 37 ºC
 General Survey
1. KU : sedang, kesan sakit sedang, compos mentis
2. BB : 66 kg
3. TB : 165 cm
4. IMT : 24.24 kg/m2
5. Kulit : normal
6. Kepala : bentuk mesocephal, jejas (-)
7. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokordengandiameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+)
8. Telinga : sekret (-/-)
9. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-)
10. Mulut : sianosis (-)
11. Leher : JVP normal, pembesaran limfonodi (-)
12. Thoraks : bentuk normochest
13. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis
sinistra tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi :bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising(-)
14. Pulmo
Inspeksi : normochest, pengembangan dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri
tekan(-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
15. Abdomen
Inspeksi : distended (-), luka bekas operasi (+)
Auskultasi : bising usus (+) 11x/ menit normal
 Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekansisi kanan atas abdomen,
hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
16. Genitourinaria : BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeriBAK (-)
17. Ekstremitas : CRT < 2 detik
Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

C. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Lab Darah 03/10/19 (22.41) RSU Kasih Ibu
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 12.8 g/dL 12.0 – 16.0
Leukosit 5.8 103/uL 4.5 – 11.0
Eritrosit 4.3 Juta/mm3 4.1 – 5.1
Trombosit 320 Ribu/mm3 150 – 500
HCT 38.3 % 36.0 – 46.0
MCV 89.1 um3 78.0 -102.0
MCH 29.8 pg 25.0-35.0
MCHC 33.4 g/dl 31.0-37.0
DIFF COUNT
Basofil 0.5 % 0.0 – 2.0
Eosinofil 3.1 % 0.0 – 5.0
Neutrofil 50.3 % 50.0 – 80.0
Limfosit 39.4 % 25.0 – 50.0
Monosit 6.7 % 2.0 – 8.0

Waktu Perdarahan 3’ 00’’ Menit 2–6

Waktu Pembekuan 7’ 00’’ Menit 1-6
KIMIA KLINIK
SGOT 17.7 u/l <31
SGPT 15.4 u/l <31
Bilirubin Total 0.21 mg/dl 0.0 – 2.0
Bilirubin Direk 0.11 mg/dl 0.00 – 0.20
Bilirubin Indirek 0.10 mg/dl ≤ 0.7
Creatinine 0.80 mg/dl 0.60 - 1.00
Ureum 35.8 mg/dl 10.0 – 50.0
SERO IMUNOLOGI
Anti HIV Rapid Non reaktif Non reaktif
HBs Ag Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Non reaktif Non reaktif

USG Abdomen 12/09/2019 (RSUI Kustati Solo)

 Fatty Liver
 Multiple Cholelitiasis
 Lien/Pancreas/Ren Dextra-Sinistra/VU/Uterus tak tampak kelainan

D. Assessment
Abdominal Pain post Cholesistectomy

E. Plan
1. Masuk Rumah Sakit
2. Injeksi Metamizol 1 gram
3. Injeksi Ranitidine 50 gram
4. Injeksi Omeprazol 40 mg/12 jam
5. Rawat luka tiap 2 hari
6. Edukasi keluarga
Follow up 16Oktober 2019

Tanggal S O A P
16Oktober Kembu KU sedang, Bedah Bedah Digestif:
2019 ng (+) CM Digestif : O2 3 lpm
Vital Sign : Abdominal Infus NaCl 0,9% 20
TD 120/80 pain post lpm
mmHg cholesistecto Inj. Omeprazole 40
HR 90x/menit mysistomy mg/12jam
RR 18x/menit Inj. Metamizole 1 g/8
T 36.6°C jam
SpO2 100% Pasang NGT
GCS E4V5M6 Pasang DC
R. Abdomen :
I :Distensi (+)
A : BU (+)
P : NT (+)
P : Timpani

HasilPemeriksaanLaboratorium (16 Oktober 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HematologiRutin
Hemoglobin 13.1 g/dl 12 – 15.6
Hematokrit 41 % 33-45
Leukosit 17.2 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 311 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.49 Juta/ul 4.10-5.10
Hemostasis
PT 11.7 Detik 10-15
APTT 28.4 detik 20-40
INR 0.88 -
Kimia Klinik
Albumin 4.4 g/dl 3.5 – 5.2
creatinin 0.6 Mg/dl 0.6-1.1
Ureum 21 Mg/dl <50
SGOT 177 u/dl <31
SGPT 102 u/dl <31
Elektrolit
Natriumdarah 130 mmol/L 136-145
Kaliumdarah 4.3 2.3-5.1
Kloridadarah 95 98-106
Hepatitis
HBsAg Non reactive Non reactive

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Analisis Gas Darah
PH 7.390 7.350-7.450
BE 2.0 mmol/L -2 -- +3
PCO2 46.0 mmHg 27.0-41
PO2 74.0 mmHg 83-108
Hematokrit 41 % 37-50
HCO3 27.8 mmol/L 21-28
Total CO2 29.2 mmol/L 19-24
O2 Saturasi 95.0 % 94-98
Laktat
Arteri 1.6 mmol/L 0.36-0.75

HasilPemeriksaanRadiologi – Abdomen 3 posisi (16 Oktober 2019)

Kesimpulan:

1. Ileus obstruktifletaktinggi
2. Taktampakgambaranpneumoperitoneum
3. Spondilisislumbalis
4. Fasial material prominent
5. Terpasanggastrik tube dengan tip terproyeksipadagambar

Jawaban Konsul Anestesi (26 September 2019)

Telah kami periksa pasien Tn Prayitno dengan kombusio listrik 51% pro
medikasi & eksisi tangensial, kami dapatkan:
TD : 164/102, N : 88. RR : 24, S : 25
Riwayat Ht +, Dm -, alergi –
SDV +/+, ST -/-, VES occasional, HT St 2
Hb : 134, Hct : 14, Na : 130, K 22, Cl : 96
Tindakan anestesi ASA II jika VES < 6x/menit
Saran : IV line, puasa 6 jam, informed consent, Post op HCU, sedia darah,
PRC

Jawaban Konsul Jantung (26 September 2019)

Telah kami periksa pasien Tn Prayitno dengan kombusio listrik 51% pro
medikasi & eksisi tangensial, kami dapatkan:
TD : 154/87, N : 100. HR:100/menit RR : 20
Sesak-, nyeri dada-, berdebar-
Riwayat Ht -, Dm -, alergi –, jantung-, stroke-
SDV +/+ ST -/- BJ I-II reguler Bising tambahan –
JVP 5+2 cm
HT st 1, EKG normogram dengan PVC occasional, acc raber
Saran : amlodipin 1x10 gr (post op ganti captopril1x10gr), Bisoprolol
1x1,25g, plan echo, toleransi tindakan

Follow up 17 Oktober 2019

Tanggal S O A P
17 Kembu KU sedang, 1. Bedah Bedah Digestif:
Oktober ng(+) CM Digestif : Pro
2019 Vital Sign : Abdominal pain laparaktomy\iexploras
TD 130/90 post iai peritonitis
mmHg cholesistectomy O2 3 lpm
HR sistomy Infus NaCl 0,9% 20
 92x/menit lpm
RR Inj. Omeprazole 40
20x/menit mg/12jam
T 36.9°C Inj. Metamizole 1 g/8
SpO2 100% jam
GCS BC: -150 cc
E4V5M6 Sediadarah: 1 PRC
R. Abdomen (BDRS)
: Post OP:
I : Distensi ICU
(+) Analgesic post OP-
A : BU (+) >sesuaitimICUdan TS
P : NT (+) bedah
P : Timpani

HasilPemeriksaanLaboratorium (17 Oktober 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
GolonganDarah AB
HematologiRutin
Hemoglobin 12.5 g/dl 12 – 15.6
Hematokrit 39 % 33-45
Leukosit 14.7 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 327 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.23 Juta/ul 4.10-5.10
Kimia Klinik
Albumin 4.4 g/dl 3.5 – 5.2
GDS 118 mg/dl 60-140
Elektrolit
Natriumdarah 135 mmol/L 136-145
Kaliumdarah 3.9 2.3-5.1
Kloridadarah 101 98-106

HasilPemeriksaanLaboratoriumMikrobiologiKlinik (17 Oktober 2019)

Organisme : no growth

Follow up 18 Oktober 2019

Tanggal S O A P
18 Flatus KU sedang, Bedah Digestif : Bedah Digestif:
Oktober (-) CM post laparoktomi O2 3 lpm
2019 Mual Vital Sign : by pass Infus 2 jalur:
(-) TD 90/60 choledocojejonos -kabiven
mmHg tomy -asering: d5%:
HR aminofusin= 1:1:1/ 8
98x/menit jam
RR Inj. Ampicilin 1gr/8
20x/menit jam
T 36.9°C Inj. Omeprazole 40
SpO2 100% mg/12jam
GCS Inj. Metamizole 1 g/8
E4V5M6 jam
R. Abdomen Puasa
: Pindah HCU
I : Distensi
(-), DC(-),
DS (-)
A : BU (+)
P : NT (+)
P : Timpani

Follow up 19 Oktober 2019

Tanggal S O A P
19 Flatus KU sedang, Bedah Digestif: Bedah
Oktober2019 (-), CM Post laparotomy by Digestif:
BAB Vital Sign : pass Puasa hari 3
(-) TD 120/80 choledocojejonostomy Infus 2 jalur
mmHg → kabiven
HR → asering :
96x/menit d5% :
RR aminofusin
20x/menit 1:1:1 / 8 jam
T 39°C Inj Ampicilin 1
SpO2 gr/8 jam
100% Inj Metamizole
GCS 1 gr / 8 jam
E4V5M6 Inj
Omeprazole
R. 40mg/6 jam
Abdomen: Puasa
I: distensi (- Mobilisasi
), DC (-), miring kanan-
 DS (-) kiri
A: BU (+) Inj
normal Paracetamol 1
P: Timpani gr/8jam k/p
P:
nyeritekan
(-)

Follow up 20Oktober 2019

Tanggal S O A P
20Oktob ( KU Bedah Digestif : Bedah Digestif:
er 2019 - sedang, Post laparotomy by pass Puasahari 3
) CM choledocojejonostomyjejunoile Infus 2 jalur
Vital Sign ostomy ai perforasi CBD → kabiven
: →
TD asering:d5%:aminof
116/73 usin 1:1:1 / 8 jam
mmHg InjAmpicilin 1 gr/8
HR jam
82x/menit Inj Metamizole 1 gr
RR / 8 jam
19x/menit Inj Omeprazole
T 37,1°C 40mg/6 jam
SpO2
100%
GCS
E4V5M6

Bedah
Jaga:
R.
Abdomen:
I:distensi
(-)
A: BU (+)
normal
P:
Timpani
 P:nyeritek
an (-)

Follow up 21Oktober 2019

Tanggal S O A P
21Oktob ( KU sedang, Bedah Digestif: BedahDigestif :
er 2019 - CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
) Vital Sign : pass → kabiven/hari ,
TD 121/75 choledocojejonosto →asering:d5%:aminofusin/8
mmHg my jam
HR Inj. Ampicilin 1 gr/8 jam
86x/menit Inj metamizole / 8 jam
RR Inj omeprazole 40 mg/6 jam
20x/menit Puasa
T 36,8°C Mobilisasi
SpO2 100%
GCS
E4V5M6

Bedah
Digestif:
R.abdomen
I: distensi (-
),
tertutupperba
n, terpasang
drain
A: BU (+)
normal
P: timpani
P: nyeritekan
(-)

Hasil PemeriksaanLaboratorium (21 Oktober 2019)

Specimen: pus cairan intra abdomen

Hasil: Mikroorganism = no growth

Follow up 22 Oktober 2019

 Tanggal S O A P
22 Oktober (-) KU sedang, Bedah Digestif: Bedah Digestif :
2019 CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
Vital Sign : pass → kabiven /hari ,
TD 133/82 choledocojejonostomy → asering : d5%
mmHg : aminofusin
HR 78x/menit /8jam
RR 21x/menit Inj. Ampicilin 1
T 36,8°C gr/8 jam
SpO2 100% Inj metamizole /
GCS E4V5M6 8 jam
Inj omeprazole
Bedah 40 mg/6 jam
Digestif: Puasa
R.abdomen Mobilisasi
I: distensi (-),
tertutup
perban,
terpasang
drain
A: BU (+)
normal
P: timpani
P: nyeri tekan
(-)

Follow up 23 Oktober 2019

Tanggal S O A P
23 Oktober (-) KU sedang, Bedah Digestif: Bedah Digestif :
2019 CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
Vital Sign : pass → kabiven /hari ,
TD 127/79 choledocojejonostomy → asering : d5%
mmHg : aminofusin
HR 90x/menit /8jam
RR 20x/menit Inj. Ampicilin 1
T 36,7°C gr/8 jam
SpO2 100% Inj metamizole /
GCS E4V5M6 8 jam
Inj omeprazole
Bedah 40 mg/6 jam
Digestif: Puasa
R.abdomen Mobilisasi
I: distensi (-), Pindah Bangsal
tertutup
perban,
terpasang
drain
A: BU (+)
normal
P: timpani
P: nyeri tekan
(-)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (23 November 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Kimia Klinik
Albumin 2.6 g/dl 3.5-5.2
Elektrolit
Natrium darah 129 Mmol/L 136-145
Kalium darah 2.9 Mmol/L 3.3-5.1
Calsium Ion 1.10 Mmol/L 1.17-1.29

Follow up 24 Oktober 2019

Tanggal S O A P
24 Oktober (-) KU sedang, Bedah Digestif: Bedah Digestif :
2019 CM Post laparotomy by Infus: → asering :
Vital Sign : pass d5% : aminofusin
TD 135/85 choledocojejonostomy / 24jam
mmHg Inj. Ampicilin 1
HR 91x/menit gr/8 jam
RR 20x/menit Inj metamizole /
T 36,6°C 8 jam
SpO2 100% Inj omeprazole 40
GCS mg/6 jam
E4V5M6 Albumin /8jam
Konsul interna
Bedah
Digestif: Farmasi :
R.abdomen Rekomendasi
I: distensi (-), stop antibiotik
tertutup empiris lalu
perban, jalankan kultur
terpasang darah untuk terapi
drain definif
A: BU (+)
normal
P: timpani
P: nyeri tekan
(-)
Follow up 25 Oktober 2019

Tanggal S O A P
25 Nyeri KU sedang, CM Bedah Digestif: BedahDigestif :
Oktober perut Vital Sign : Post laparotomy Infus
2019 (+), TD 125/75 mmHg by pass asering:d5%:aminofu
munta HR 88x/menit choledocojejunost sin/8jam
h (+), RR 20x/menit omy, suspek Inj. Ampicilin 1 gr/8
mual T 39,8°C sepsis jam
(-), SpO2 100% Inj metamizole / 8
GCS E4V5M6 jam
Inj omeprazole 40
Bedah Digestif: mg/6 jam
R.abdomen VIP Albumin 1 cap/8
I: distensi (-), jam
tertutupperban, NaCl 3%
terpasang drain Konsul Interna
A: BU (+) normal
P: timpani
P: nyeritekan (-)

Jawaban Konsul Interna (25 Oktober 2019)

TS Yth kami hadapkan pasien Ny Sri Rejeki dengan sepsis, post laparotomi
eksplorasi ai peritonitis, hipokalemia, hiperglikemia reaktif. Kami rencanakan
AGD, cek elektrolit ulang dan EKG. Kami tatalaksana dengan injeksi ampicillin 1
g/6 jam IV, injeksi metronidazole 500 mg/8 jam IV, injeksi MP 20 mg/8 jam IV,
VIP albumin 1 cap/8 jam, KSR 600 mg/8 jam.

Acc raber infeksi, nefro, endo. Usul rawat RGB/ICU. Atas kerjasamanya, BTK.

Follow up 26 Oktober 2019

Tanggal S O A P
26 Nyeri KU sedang, Bedah Bedah Digestif:
Oktober pada CM Digestif : O2 3 lpm
2019 luka Vital Sign : Post Infus Asering : D5 :
operasi TD 118/72 laparotomy aminofusin = 1 : 1 : 1
(+), mmHg bypass = 20 tpm
mual HR choledocojej Inj. Ampicillin 1g/8
(+), 114x/menit unostomy jam
muntah RR 18x/menit Inj. Ranitidine 50
(+) T 36.1°C Interna mg/12 jam
SpO2 100% Endokrin : Inj. Metamizole 1 g/8
GCS E4V5M6 Hiperglikemi jam
R. Abdomen : a reaktif Diet bubur
I :Tertutup
perban (+),
Drain (+)
A : BU (+)
P : NT (+)
P : Timpani

Follow up 27 Oktober 2019

Tanggal S O A P
27 Nyeri KU sedang, Bedah Bedah Digestif:
Oktober pada CM Digestif : O2 3 lpm
2019 luka Vital Sign : Post Infus Asering : D5 :
operasi TD 118/72 laparotomy aminofusin = 1 : 1 : 1
(+), mmHg bypass = 20 tpm
mual HR choledocojej Inj. Ampicillin 1g/8
(+), 114x/menit unostomy jam
muntah RR 18x/menit Inj. Ranitidine 50
(+) T 36.1°C Interna mg/12 jam
SpO2 100% Endokrin : Inj. Metamizole 1 g/8
GCS E4V5M6 Hiperglikemi jam
R. Abdomen : a reaktif Diet bubur
I :Tertutup
perban (+),
Drain (+)
A : BU (+)
P : NT (+)
P : Timpani

Follow up 28 Oktober 2019

 Tanggal S O A P
28Oktober Nyeri KU sedang, Bedah Bedah Digestif:
2019 pada CM Digestif : O2 3 lpm
luka Vital Sign : Post Infus 2 jalur
operasi TD 118/72 laparotomy Kabiven
(+), mmHg bypass  Asering : D5 :
mual HR choledocojej aminofusin = 1 : 1 : 1
(+), 114x/menit unostomy = 20 tpm
muntah RR 18x/menit Inj. Ampicillin 1g/8
(+) T 36.1°C Interna jam
SpO2 100% Endokrin : Inj. Metronidazole
GCS E4V5M6 Hiperglikemi 500 mg/8 jam
R. Abdomen : a reaktif Inj. Gentamicin 80
I :Tertutup mg/12 jam
perban (+), Inj. Ranitidine 50
Drain (+) mg/12 jam
A : BU (+) Inj. Metamizole 1 g/8
P : NT (+) jam
P : Timpani Rawat luka/2 hari
Puasa
Pindah HCU
Cempaka

Interna Endokrin :
Diet DM Sonde 
tunda (dialirkan)
Infus clinimix :
clinoleic

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik (29 Oktober 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Natrium Darah 133 mmol/L 136 - 145
Kalium Darah 4.5 mmol/L 3.3 – 5.1
Chlorida Darah 106 mmol/L 98 – 106

Follow up 29 Oktober 2019

Tanggal S O A P
29 Nyeri KU sedang, Bedah Digestif : Bedah Digestif:
Oktober pada CM Post laparotomy O2 3 lpm
2019 luka Vital Sign : bypass Infus 2 jalur
 operasi TD 90/60 choledocojejuno Kabiven
(+) mmHg stomy  Asering : D5 :
HR aminofusin = 1 : 1 : 1
98x/menit = 20 tpm
RR Interna Infeksi : Inj. Ampicillin 1g/8
20x/menit 1. Sepsis jam
T 36.9°C 2. Post Inj. Metronidazole
SpO2 100% Laparotomy 500 mg/8 jam
GCS eksplorasi a.i Inj. Gentamicin 80
E4V5M6 peritonitis mg/12 jam
R. Abdomen 3. ISK Inj. Ranitidine 50
: mg/12 jam
I : Tertutup Interna Inj. Metamizole 1 g/8
perban (+), Nefrologi : jam
rembes (+) 2. Hiponatremia Rawat luka/ hari
A : BU (+) 3. Hipokalsemia
P : NT (+) 4. Hipokalemia Interna Infeksi :
P : Timpani 1. Inj. Ampicillin
1gr/8 jam
2. Inj. Metamizol
500 mg/8 jam
3. Cek urin rutin
4. Cek DR2 +
Albumin

Interna Nefrologi :
- Inf NaCL 0,9% 20
tpm
- KSR / 8 jam
- CaCO3 / 8 jam

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (29 Oktober 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.4 g/dl 12 – 15.6
Hematokrit 33 % 33-45
Leukosit 20.8 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 443 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.86 Juta/ul 4.10-5.10
Kimia Klinik
Albumin 2.5 g/dl 3.5 – 5.2
Index Eritrosit
MCV 86.7 /um 80 - 96
MCH 29.5 Pg 28 – 33
MCHC 34.0 g/dl 33 – 36
RDW 13.2 % 11.6 – 14.6
HDW 2.3 g/dl 2.2 – 3.2
MPV 8.1 fl 7.2 – 11.1
PDW 55 % 25 - 65
Hitung Jenis
Eosinofil 0.1 % 0.0 – 4.0
Basofil 0.1 % 0.0 – 2.0
Netrofil 92.5 % 55 – 80
Limfosit 4.1 % 22 – 44
Monosit 1.1 % 0.0 – 7.0
LUC/AMC 1.9 % -

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Mikroskopis
Warna Dark Yellow
Kejernihan Cloudy
Kimia Urin
Berat Jenis 1.016 1.015-1.025
PH 5.5 4.5-8.0
Leukosit 500 /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein ++/Positif 2 mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin +/Positif 1 mg/dl Negatif
Eritrosit +/Positif 1 mg/dl Negatif
Mikroskopis
Epitel
Epitel Squamous 2-4 /LPB Negatif
Epitel Transisional 0-1 /LPB Negatif
Epitel bulat 0 /LPB Negatif
Silinder
Hyline 0 /LPK 0-3
Granulated 2-3 /LPK Negatif
Lekosit - /LPK Negatif
Kristal 0.6 /uL 0.0 – 0.0

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Yeast Like Cell 308.8 /uL 0.0 – 0.0
Mukus 0.00 /uL 0.00 – 0.00
Sperma 0.0 /uL 0.0 – 0.0
Konduktivitas 11.4 m5/cm 3.0 – 32.0

Follow up 30 Oktober 2019

Tanggal S O A P
30 Nyeri KU Bedah Digestif : Post Bedah Digestif:
Oktober pada sedang, laparotomy bypass O2 3 lpm
2019 luka CM choledocojejunostomy Infus Asering :
operasi Vital Sign : D5 : aminofusin
(+) TD 90/60 = 1 : 1 : 1 = 20
mmHg tpm
HR Inj. Ampicillin
98x/menit 1g/8 jam
RR Inj.
20x/menit Metronidazole
T 36.9°C 500 mg/8 jam
SpO2 Inj. Gentamicin
100% 80 mg/12 jam
GCS Inj. Ranitidine
E4V5M6 50 mg/12 jam
R. Inj. Metamizole
Abdomen : 1 g/8 jam
I: Rawat luka/ hari
Distended
(-), DC (-),
DS (-)
A : BU (+)
P : NT (+)
P:
Timpani

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik (30 Oktober 2019)

Organisme : Serratia marcescens

Sensitif pada :

- Cefepime
- Ciprofloxacin
- Trimethoprim/Sulfamethoxazole
- Ceftriaxone
 - Gentamicin

Saran: Ciprofloxacin atau Ceftriaxone

Follow Up31/10/2019
Tanggal S O A P
31 Nyeri KU sedang, CM Bedah Digestif: Bedah Digestif:
Oktober perut (+), Vital Sign:  Post laparotomy  Infus NaCl 20 tpm
2019 pingsan (- TD130/85 mmHg bypass  Inj. Ceftriaxone1gr/12
),mual (-), HR 100x duodenojejunost jam
muntah (-) RR 22x omy +jejuno-  Inj.
o
T 36,7 C jejunostomy atas Metronidazole500mg/8j
Sesak (-) indikasi am
R. Abdomen: perforasi CBD  Inj. Gentamicin
Distended (-), BU 80mg/12jam
(+) 10x/menit, NT  Inj. Metamizol
(+) kanan atas 1gr/8jam
 Inj. Omeprazole
40mg/12jam

Hasil pemeriksaan Lab Darah 31/10/2019 (09.41)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
KIMIA KLINIK
Albumin 3.4 g/dl 3.5 – 5.2

Follow Up01/11/2019
Tanggal S O A P
01 Nyeri KU sedang, CM Bedah Digestif: Bedah Digestif:
November perut (+), Vital Sign:  Post laparotomy  Infus D5% : Asering :
2019 pingsan (- TD135/80 mmHg bypass Aminofluid = 1:1:1
 ),mual (-), HR 95x duodenojejunost  Inj. Ceftriaxone1gr/12
muntah (-) RR 20x omy +jejuno- jam
T 36,5oC jejunostomy atas  Inj.
Sesak (-) indikasi Metronidazole500mg/8j
R. Abdomen: perforasi CBD am
Distended (-), BU Penyakit Dalam Sub  Inj. Gentamicin
(+) 10x/menit, NT Endokrin: 80mg/12jam
(+) kanan atas  Post Op  Inj. Metamizol
Produk NGT ±750 Laparotomi e.c. 1gr/8jam
cc/12 jam peritonitis  Inj. Omeprazole
 Sepsis 40mg/12jam
 Hiperglikemi
reaktif dd DM Penyakit Dalam Sub
tipe 2 Endokrin:
 Terapi sesuai TS
Bedah Digestif
 Injeksi Insulin jika
GDS > 200
 Cek GDS, G2PP jika
memungkinkan

Follow Up02/11/2019
Tanggal S O A P
02 Nyeri KU sedang, CM Bedah Digestif: Bedah Digestif:
November perut (+), Vital Sign:  Post laparotomy  Puasa
2019 pingsan (- TD140/90 mmHg bypass  Infus D5% : Asering :
),mual (-), HR 93x duodenojejunost Aminofluid = 1:1:1
muntah (-) RR 20x omy +jejuno-  Inj. Ceftriaxone1gr/12
T 36,6oC jejunostomy atas jam
 Sesak (-) indikasi  Inj.
R. Abdomen: perforasi CBD Metronidazole500mg/8j
Distended (-), BU Penyakit Dalam Sub am
(+) 10x/menit, NT Endokrin:  Inj. Gentamicin
(+) kanan atas  Post Op 80mg/12jam
Laparotomi e.c.  Inj. Metamizol
peritonitis 1gr/8jam
 Sepsis  Inj. Omeprazole
 Hiperglikemi 40mg/12jam
reaktif dd DM  Bed Rest Total
tipe 2
Penyakit Dalam Sub
Endokrin:
 Terapi sesuai TS
Bedah Digestif
 Injeksi Insulin jika
GDS > 200
 Cek GDS, G2PP jika
memungkinkan

Follow up 3 November 2019

Tanggal S O A P
3 Nyeri KU sedang, Bedah Digestif : Post Bedah
Novembe (+) CM laparotomy bypass Digestif:
r 2019 Flatu Vital Sign : choledojejunostomyaiperfora O2 3 lpm
s (+) TD si CBD Infus 2 jalur:
138/65mmH -kabiven 20
g tpm/24 jam
HR -Asering : D5
98x/menit : aminofusin
RR =1:1:1=
20x/menit 20 tpm
T 36.8°C Inj.
 SpO2 100% Cefriazone 1
DC produk: gr/8jam
1200 cc/24 Inj.
jam Metronidazol
GCS e 500 mg/8
E4V5M6 jam
R. Abdomen Inj.
: Gentamicin
I : Distended 80 mg/12 jam
(-), Rembes Inj.
(-) Omeprazole
NGT 40 mg/12 jam
produk: 20 Inj.
cc Metamizole 1
Drain produk g/8 jam
: 50 cc Rawat luka/
A : BU (+) hari
P : NT (+)
P : Timpani

Follow up 4 November 2019

Tanggal S O A P
4 Nyeri KU sedang, Bedah Digestif :Bedah Digestif:
November (+) CM Post laparotomy O2 3 lpm
2019 Flatus Vital Sign : bypass Puasa
(+) TD choledojejunost Infus 2 jalur:
115/64mmHg omyaiperforasi -kabiven 20 tpm/24 jam
HR CBD -Asering : D5 :
94x/menit aminofusin = 1 : 1 : 1 =
RR 20x/menit Interna- 20 tpm
T 36.°C endokrin: Inj. Ampicilin 1 gr/8jam
SpO2 100% Hiperglikemiare Inj. Metronidazole 500
DC produk: aktifdd DM tipe mg/8 jam
300 cc/24 2 Inj. Gentamicin 80
jam mg/12 jam
GCS Inj. Omeprazole 40
E4V5M6 mg/12 jam
R. Abdomen : Inj. Metamizole 1 g/8
I : Distended jam
(-), Rembes (- Terapilanjut
)
NGT produk: Interna- endokrin:
10 cc Bedrest total
 Drain produk Sesuaiterapi TS
: 50 cc bedahDigestif
A : BU (+) Rencana:
P : NT (+) Cek GDS/6 jam = POCT
P : Timpani 1 mg insulin jika GDS
<200
200-250 = 5 unit insulin
sc
250-300 = 10 unit insulin
sc
300-350 = 15 unit insulin
sc
>350 = 20 unit insulin sc
Cek GDP, G2JPP,
HbA1C

Follow up 5 November 2019

Tanggal S O A P
5 Nyeri KU sedang, Bedah Digestif : Bedah Digestif:
November (+) CM Post laparotomy
2019 Vital Sign : bypass O2 3 lpm
TD choledojejunost Puasa
120/80mmHg omyaiperforasi Infus 2 jalur:
HR CBD -kabiven 20 tpm/24 jam
80x/menit -Asering : D5 :
RR 20x/menit Interna- aminofusin = 1 : 1 : 1 =
T 36.°C endokrin: 20 tpm
SpO2 100% Hiperglikemiare Inj. Ampicilin 1 gr/8jam
GCS aktifdd DM tipe Inj. Metronidazole 500
E4V5M6 2 mg/8 jam
R. Abdomen : Inj. Gentamicin 80
I : Distended mg/12 jam
(-), Rembes (- Inj. Omeprazole 40
) mg/12 jam
NGT produk: Inj. Metamizole 1 g/8
- jam
Drain produk Terapilanjut
: 50 cc
A : BU (+) Interna- endokrin:
P : NT (+)
 P : Timpani Bedrest total
Sesuaiterapi TS
bedahDigestif
Rencana:
Cek GDS/6 jam = POCT
1 mg insulin jika GDS
<200
200-250 = 5 unit insulin
sc
250-300 = 10 unit insulin
sc
300-350 = 15 unit insulin
sc
>350 = 20 unit insulin sc
Cek GDP, G2JPP,
HbA1C

Follow up 6 November 2019

Tanggal S O A P
6 Nyeri KU sedang, Bedah Digestif: BedahDigestif :
Novembe luka post CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
r 2019 operasi(+ Vital Sign : pass → kabiven /hari ,
) TD 125/67 choledocojejonostom → totofusin :
mmHg y d5% :
HR 88x/menit aminofluid20 tpm
RR 22x/menit Interna-Endokrin: Inj. Ceftriaxon 1
T 36,7°C Hiperglikrmi reaktif gr/8 jam
SpO2 100% dd DM tipe 2 Inj.
GCS Metronidazole
E4V5M6 500 mg/8jam
Inj. Gentamisin
Bedah 80 mg/8 jam
Digestif: Inj metamizole /
R.Abdomen : 8 jam
R.abdomen Inj omeprazole 40
I: distensi (-), mg/6 jam
tertutupperba Puasa
n, terpasang Mobilisasi
drain
A: BU (+) Interna-Endokrin:
 normal Cek GDS/6 jam
P: timpani Inj insulin rapid
P: nyeritekan jika GDS >200
(-) Cek GDP,
GD2PP, HbA1c
GDS:182 jikamemungkinka
n

Follow up 7November 2019

Tanggal S O A P
7November (- KU sedang, Bedah Digestif: BedahDigestif :
2019 ) CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
Vital Sign : pass → kabiven /hari ,
TD 120/80 choledocojejonostomy → totofusin : d5%
mmHg : aminofluid 20
HR 88x /menit Interna-Endokrin: tpm
RR 22x /menit Hiperglikrmi reaktif Inj. Ceftriaxon 1
T 36,7°C dd DM tipe 2 gr/8 jam
SpO2 100% Inj. Metronidazole
GCS E4V5M6 500 mg/8jam
Inj. Gentamisin 80
Bedah mg/8 jam
Digestif: Inj metamizole / 8
R.Abdomen : jam
R.abdomen Inj omeprazole 40
I: distensi (-), mg/6 jam
tertutupperban, Diet cairjernih
terpasang Mobilisasi
drain
A: BU (+) Interna-Endokrin:
normal Cek GDS/6 jam
P: timpani Inj insulin rapid
P: nyeritekan jika GDS >200
(-) Cek GDP, GD2PP,
HbA1c
GDS:182 jikamemungkinkan
Terapisesuai TS
bedah digestif

Follow up 8 November 2019

Tanggal S O A P
8 (- KU sedang, Bedah Digestif: BedahDigestif :
November ) CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
2019 Vital Sign : pass → kabiven /hari ,
TD 120/80 choledocojejonostomy → totofusin : d5%
mmHg : aminofluid 20
HR 88x /menit Interna-Endokrin: tpm
RR 22x /menit Hiperglikrmi reaktif Inj. Ceftriaxon 1
T 36,7°C dd DM tipe 2 gr/8 jam
SpO2 100% Inj. Metronidazole
GCS E4V5M6 500 mg/8jam
Inj. Gentamisin 80
Bedah mg/8 jam
Digestif: Inj metamizole / 8
R.Abdomen : jam
R.abdomen Inj omeprazole 40
I: distensi (-), mg/6 jam
tertutupperban, Diet cairjernih
terpasang Mobilisasi
drain
A: BU (+) Interna-Endokrin:
normal Cek GDS/6 jam
P: timpani Inj insulin rapid
P: nyeritekan jika GDS >200
(-) Cek GDP, GD2PP,
HbA1c
GDS:182 jikamemungkinkan
Terapisesuai TS
bedah digestif

Hasil PemeriksaanLaboratorium (8 November 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HematologiRutin
Hemoglobin 7.9 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 22 % 33-45
Leukosit 15.4 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 453 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 2.60 Juta/ul 4.10-5.10
IndeksEritrosit
MCV 83.1 /um 80.0-96.0
MCH 30.5 pg 28.0-33.0
MCHC 36.7 g/dl 33.0-36.0
RDW 12.4 % 11.6-14.6
MPV 6.8 fl 7.2-11.1
PDW 19 % 25-65
HitungJenis
Eosinofil 0.36 % 0.00-4.00
Basofil 0.63 % 0.00-2.00
Netrofil 84.87 % 55.00-80.00
Limfosit 10.00 % 22.00-44.00
Monosit 4.13 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
GulaDarahSewaktu 177 mg/dl 60-140
Albumin 2.3 g/dl 3.5-5.2
Elektrolit
Natrium darah 126 Mmol/L 136-145
Kaliumdarah 3.2 Mmol/L 3.3-5.1
Chloridadarah 98 Mmol/L 98-106

Follow up 9 November 2019

Tanggal S O A P
9 (-) KU sedang, Bedah Digestif: Bedah Digestif :
November CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
2019 Vital Sign : pass → kabiven /hari ,
TD 132/82 choledocojejonostomy → totofusin :
mmHg d5% : aminofluid
HR 79x Interna-Endokrin: 20 tpm
/menit Hiperglikrmi reaktif Inj. Ceftriaxon 1
RR 20x dd DM tipe 2 gr/8 jam
/menit Inj.
T 36,7°C Metronidazole
SpO2 100% 500 mg/8jam
GCS Inj. Gentamisin
E4V5M6 80 mg/8 jam
Inj metamizole / 8
Bedah Jaga: jam
R.Abdomen Inj omeprazole 40
: mg/6 jam
R.abdomen Transfusi 1 PRC
I: distensi (- NaCl 3% habis
), tertutup dalam 8 jam
perban,
terpasang Interna-Endokrin:
drain Cek GDS/6 jam
A: BU (+) Inj insulin rapid
normal jika GDS >200
P: timpani Cek GDP,
P: nyeri GD2PP, HbA1c
tekan (-) jika
memungkinkan
 Terapi sesuai TS
bedah digestif

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (9 November 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 9.7 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 29 % 33-45
Leukosit 13.7 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 406 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.24 Juta/ul 4.10-5.10
Kimia Klinik
Albumin 2.8 g/dl 3.5-5.2
Elektrolit
Natrium darah 128 Mmol/L 136-145
Kalium darah 3.4 Mmol/L 3.3-5.1
Calsium Ion 1.13 Mmol/L 1.17 – 1.29

Follow Up 10 November 2019

Tanggal S O A P
10 (-) KU sedang, Bedah Digestif: Bedah Digestif :
November CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
2019 Vital Sign : pass → kabiven /hari ,
TD 129/70 choledocojejonostomy → totofusin :
mmHg d5% : aminofluid
HR 84x Interna-Endokrin: 20 tpm
/menit Hiperglikrmi reaktif Inj. Ceftriaxon 1
RR 22x dd DM tipe 2 gr/8 jam
/menit Inj.
T 36,7°C Metronidazole
SpO2 100% 500 mg/8jam
GCS Inj. Gentamisin
E4V5M6 80 mg/8 jam
Inj metamizole / 8
Bedah Jaga: jam
R.Abdomen Inj omeprazole 40
: mg/6 jam
R.abdomen Diet cair jernih
I: distensi (- Mobilisasi
), tertutup
perban, Interna-Endokrin:
terpasang Cek GDS/6 jam
 drain Inj insulin rapid
A: BU (+) jika GDS >200
normal Cek GDP,
P: timpani GD2PP, HbA1c
P: nyeri jika
tekan (-) memungkinkan
Terapi sesuai TS
bedah digestif

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (10 November 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 9.8 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 32 % 33-45
Leukosit 13.2 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 450 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.60 Juta/ul 4.10-5.10
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium darah 129 Mmol/L 136-145
Kalium darah 3.0 Mmol/L 3.3-5.1
Calsium Ion 1.11 Mmol/L 1.17 – 1.29

Follow Up 11 November 2019

Tanggal S O A P
11 (-) KU sedang, Bedah Digestif: Bedah Digestif :
November CM Post laparotomy by Infus 2 jalur,
2019 Vital Sign : pass → kabiven /hari ,
TD 130/71 choledocojejonostomy → totofusin :
mmHg d5% : aminofluid
HR 80x Interna-Endokrin: 20 tpm
/menit Hiperglikrmi reaktif Inj. Ceftriaxon 1
RR 20x dd DM tipe 2 gr/8 jam
/menit Inj.
T 36,7°C Metronidazole
SpO2 100% 500 mg/8jam
GCS Inj. Gentamisin
E4V5M6 80 mg/8 jam
 Inj metamizole / 8
Bedah jam
Difestif: Inj omeprazole 40
R.Abdomen mg/6 jam
: Diet cair jernih
R.abdomen Mobilisasi
I: distensi (-
), tertutup Interna-Endokrin:
perban, Cek GDS/6 jam
terpasang Inj insulin rapid
drain jika GDS >200
A: BU (+) Cek GDP,
normal GD2PP, HbA1c
P: timpani jika
P: nyeri memungkinkan
tekan (-) Terapi sesuai TS
bedah digestif

Follow Up 12 November 2019

Tanggal S O A P
12 (-) KU sedang, Bedah Digestif: Bedah Digestif :
November CM Post laparotomy by Minum madu
2019 Vital Sign : pass Infus 2 jalur,
TD 130/85 choledocojejonostomy → kabiven /hari ,
mmHg → totofusin :
HR 90x Interna-Endokrin: d5% : aminofluid
/menit Hiperglikrmi reaktif 20 tpm
RR 20x dd DM tipe 2 Inj. Ceftriaxon 1
/menit gr/8 jam
T 36,3++°C Inj.
SpO2 100% Metronidazole
GCS 500 mg/8jam
E4V5M6 Inj. Gentamisin
80 mg/8 jam
Bedah Inj metamizole / 8
Difestif: jam
R.Abdomen Inj omeprazole 40
: mg/6 jam
R.abdomen Diet tinggi
I: distensi (- protein rendah
), tertutup serat
perban, Mobilisasi
terpasang Pindah bangsal
drain
A: BU (+) Interna-Endokrin:
normal Cek GDS 22/05
P: timpani Diet DM sonde
P: nyeri 1100 kkal
tekan (-) Injeksi insulin
jika GDS >200
GDS 18 218 memungkinkan
GDS 00 184 Terapi sesuai TS
GDS 06 163 bedah digestif