LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPRAWATAN DASAR

ASUHAN KEPRAWATAN PADA TN. R DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN (NYERI) DIBANGSAL 1 RS PKU SUKOHARJO

ANNISA UKTI LAKSMANA PUTRI

202214011

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2022
 TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 35 Tahun
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Prenja NO9 Rt08/01 Bukit Duri
Tanggal masuk : 03 November 2022
Ruangan : Bangsal 1
Diagnosa Medis : Colic abdomen ec susp ISK
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Hubungan dgn pasien: Ibu
c. Keluhan Utama
Nyeri Perut
d. Riwayat Kesehatan
• Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan datang ke IGD RS PKU Sukoharjo nyeri perut kiri bawah sejak jam 12
siang.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
• Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di anggota keluarganya tidak ada penyakit menurun
e. Pola kebiasaan sehari – hari
• Pola persepsi kesehatan dan management kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangatlah penting sehingga jika ada salah satu anggota keluarga
yang sakit langsung dibawa ke pelayanan terdekat
• Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan teratur dengan porsi sedang dan dengan sayur dan
lauk, pasien mengatakan sehari makan 3x dan minum sehari kurang lebih 8 gelas /hari air
putih dan teh manis kurang lebih 2 gelas.
Selama sakit : pasien mengatakan makan dan minum dengan diet yang diberikan oleh rumah
sakit. Makan dengan porsi habis 3x sehari dan minum air putih.
 Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 5-6x sehari dengan warna urin jernih dan bau yang
khas. Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan warna cokelat, konsistensi padat, dan bau
khas feses.
Selama sakit : pasien mengatakan BAK 5-6x sehari dengan warna urin jernih dan bau yang
khas. Pasin mengatakan belum BAB setelah operasi
 Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur rata-rata 8 jam sehari dan tidak pernah mengalami
gangguan tidur.
Selama sakit : pasien mengatakan kesulitan dalam tidur. Pasien mengatakan tidur kurang dari
6 jam dan sering terbangun di malam hari.
 Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat memenuhi ADL secara mandiri.
Selama sakit : pasien mengatakan dalam memenuhi ADL dibantu dengan keluarganya.
 Pola kognitif
Pasien mengatakan kurang nyaman dengan penyakit yang dideritanya tetapi pasien selalu
berusaha dan berdoa agar dapat kembali pulih seperti sedia kala
 Pola hubungan pasien
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan orang lain dan masyarakat sekitar
sangatlah baik dan orang yang paling dekat dengan pasien adalah keluarga.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak bisa bersosialisasi dengan masyarakat sekitar dan
tidak bisa berkumpul dengan keluarga karena sedang dirawat di rumah sakit
 Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada organ reproduksi dan pasien gangguan
seksualitas.
 Pola konsep diri
Gambaran diri : pasien mengatakan selalu bersyukur dengan apa yang telah dimilikinya.
Harga diri : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan harga diri.
Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin cepat pulang.
Identitas diri : pasien mengatakan dia adalah seoang perempuan berperan sebagai ibu.
Peran diri : pasien mengatakan dia adalah seorang ibu dan selama sakit pasien tidak bisa
menjalankan perannya dalam seorang ibu.
 Pola koping dan toleransi stres
Sebelum sakit : pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bermusyawarah dengan
keluarga dan pasien tidak pernah merasa stres.
Selama Sakit : pasien mengatakan selalu berdoa agar segera diberi kesembuhan dan selalu
diberikan kesehatan.
 Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan pasien selalu melaksanakan sholat 5 waktu
f. Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : pasien nyeri
• Kesadaran : composmentis
GCS : E4 M6 V5
• Tanda-tanda vital TD : 165 / 107 mmHg
HR : 70 x /menit
RR : 20 x /menit
Suhu : 36,5 ֯ C
SPO2 : 98% Nk 3 lpm
• BB : 58 kg TB : 160 cm
g. Pemeriksaan sistematis : Head To Toe
• Kepala : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, bentuk mesotarsal
• Rambut : Rambut hitam, klimis, bersih dan tebal.
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera putih, pupil isokor.
• Hidung : Simetris, tidak ada lesi, dan tidak ada polip
 • Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi, pendengaran baik
• Mulut : Bentuk simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada sariawan.
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
• Turgor kulit : Tidak ada edema
h. Pemeriksaan paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris, adanya retraksi dada
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : bunyi paru sonor
 Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada bunyi nafas tambahan
i. Pemeriksaan paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris, adanya retraksi dada
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : bunyi paru sonor
 Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak ada bunyi nafas tambahan
j. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris dan terdapat luka post operasi appendictomy
 Auskultasi : Peristaltik usus 9x/menit
 Palpasi : ada nyeri tekan
 Perkusi : Suara abdomen tympani
k. Pemeriksaan ektremitas
Ekstremitas kiri atas terpasang infus RL 20 tpm
Ekstremitas bawah kaki kiri dan kanan tampak normal
l. Pemeriksaan Genetalia
Tidak Terpasang dorsal cateter
m. Pemeriksaan penunjang
1. Fhoto thoraks
Cor : Normal
Pulmo : Corakan vasculer kasar
Infiltratdi (-)
Diafragma dan sinus normal
Kesan : Bronchitis
2. USG Abdomen dan Traktur Urinarius
Hepar : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), vena porte normal, vena
hepatika tak melebar
Gallblader : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (-), ductus billaris tak
melebar
Pancreas : ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak massa / klasifikasi
Lien : ukuran normal, parenkim homogen, vena lienalis tak melebar
Ren Dextra : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, tak tampak
batu
Ren Sinistra : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, tak tampak
batu
VU : ukuran normal, dinding tak menebal,tak tampak massa / batu
 Prostat : ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak nodul, kapsul utuh, tak
tampak klasifikasi
R. MC. Burney : tampak penebalan dinding appendix dengan lesi hipeechoic di
sekitarnya
Kesan : Acut Appendicitis
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
LOKOSIT 16.4* 10^3/ul 5.0-10.0
ERITROSIT 5.6* 10^6/ul 4.5-5.5
HEMOGLOBIN 16.1* g/dl 12.0-16.0
HEMATROKIT 46.8 % 40.0-48.0
MCV 83 fL 80-99
MCH 29 Pg 26-32
MCHC 34 g/dl 32-36
TROMBOSIT 253 10^3/ul 150-450
RDW-CV 12.7 % 11.0-16.0
RDW-SD 40,7 fL 35.0-56.0
MPV 8.2 fL 7.0-11.0
PDW 16.1 - 9.0-17.0
PCT 2.09 mL/L 1.08-10.0
HITUNGAN JENIS
LEKOSIT
EOSINOFIL 1.1 % 1-3
BASOFIl 0.0 % 0.0-1.0
NEUTROFIL 85.5* % 50.0-70.0
LIMFOSIT 9.9* % 25.0-40.0
MONOSIT 3.5 % 1.0-10.0
KIMIA KLINIK
GULA DARAH 145 Mg/dl 75-150
SEWAKTU
IMMUNO-SEROLOGI
ANTIGEN SARS-coV- NEGATIV - NEGATIF
2
n. Terapi Obat
1. Terapi injeksi keterolac 30mg
2. Injeksi omz 40mg
3. Sucralfat syrup 3x1
4. Infus rl 20tpm
 2. ANALISA DATA
NO Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
/ jam
1. Agen cidera fisik Nyeri akut
Ds:
- Pasien mengatakan nyeri perut
bagian kiri bawah sejak jam 12
siang
Do :
- TD : 165/107
- HR ; 89 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36
- Spo2 : 98
- BB : 58 kg TB : 160cm
 2. DS : Nyeri Hambatan
- Pasien mengatakan masih mobilitas fisik(
nyeri perut bagian kiti

DO :

- Pasien tampak terlihatlemah

- Pasien tidak boleh
bergerak terlalubanyak

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b/d agen cidera fisik
2) Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1) Observasi 1) Mengetahui
agen cidera fisik tindakan keperawatan keadaan keadaan umum
selama 3x24 jam umum pasien / pasien
diharapkan masalah TTV dan kaji 2) Agar pasien
nyeri PQRST tampak rileks
 dapat teratasi dengan 2) Berikan posisi 3) Untuk
kriteria hasil : yang nyaman / mengurangi rasa
1) Tanda-tanda vital semi fowler nyeri
dalam batas 3) Ajarkan teknik 4) Terapi
normal relaksasi nafas farmakologis
TD : 120/70 dalam
mmHg, N : 4) Kolaborasi
80x/menit, RR : dengan dokter
24x/menit dalam
2) Nyeri berkurang pemberian
dari skala 6 terapi
menjadi skala 3 analgetik
3) Pasien tampak
nyaman dan
rileks

2. Hambatan Setelah dilakukan 1) Kaji kemampuan 1) Mengetahui

mobilitas fisik tindakan keperawatan pasien dalam kemampuan
b/d nyeri selama 3x24 jam mobilisasi pasien
diharapkan masalah 2) Monitor TTV 2) Mengetahui
dapat teratasi dengan pasien keadaan umum
kriteria hasil : pasien
 1) Nyeri pasien dapat 3) Dampingi dan 3) Kebutuhan ADL
berkurang menjadi bantu pasien pasien terpenuhi
skala 3 dalam 4) Untuk
2) Pergerakan atau pemenuhan ADL mempertahankan
aktivitas pasien 4) Ajarkan dan atau peningkatan
bertambah dukung pasien kekuatan otot
3) Pergerakan pasien dalam latihan 5) Memaksikmalkan
tidak terbatasi ROM kebutuhan ADL
5) Kolaborasi pasien
dengan keluarga
untuk pemenuhan
ADL

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari / Diagnosa Implementasi Respon
tanggal Keperawatan
1. Kamis, 3 1 1) Memonitor keadaan S : Pasien mengatakan masih
November umum pasien / TTV dan nyeri
2022 kaji PQRST O : TD : 165/107mmHg,
N : 89x/menit
2) Memberikan posisi
RR : 20 x/menit
nyaman / Semifowler
S : 36 ֯ 5C
3) Mengajarkan teknik
SPO2 : 98% NRM 10lpm
relaksasi nafas dalam

S : pasien mengatakan nyaman

dengan posisi semi fowler
O : pasien tampak nyaman

S : pasien mengatakan lebih

enakan setalah melakukan
relaksasi nafas dalam
 O : pasien kooperatif
4) Berkolaborasi dalam
pemberian terapi S : Pasien mengatakan bersedia
analgetik dalam pemberian terapi
O : pasien kooperatif
-

Kamis, 3 2 1) Mengkaji kemampuan S : pasien mengatakan tidak

Novembe mobilisasi pasien dapat bergerak bebas
r 2022 O : tingkat kemampuan
imobilisasi pasien 3 = yaitu
memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
2) Memonitor TTV pasien
S : pasien mengatakan belum
dapat bergerak bebas
O : TD : 165/167 mmHg,
N : 89x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36֯ 5C
SPO2 : 99% NRM 10lpm
 3) Mendampingi dan S : pasien mengatakan bersedia
membantu pasien dalam dibantu dalam pemenuhan
pemenuhan ADL kebutuhan nya
O : pasien mengikuti perintah
4) Berkolaborasi dengan
S : keluarga pasien mengatakan
keluarga pasien untuk
bersedia
pemenuhan ADL pasien
O : pasien dan keluarga
kooperatif

2. Rabu, 27 1 1) Memonitor keadaan S : pasien mengatakan nyeri

Oktober umum pasien / TTV dan sedikit berkurang
2021 kaji PQRST TD : 125/75 mmHg
P : luka operasi N : 76x/menit
Q : sayatan S : 37 ֯ 9C
R : pada lupa operasi RR : 22 x/menit
S : skala 4 SPO2 : 97% NK 3lpm
T : nyeri terus-menerus
S : pasien mengatakan nyaman
2) Memberikan posisi
dengan posisi semi fowler
nyaman / Semifowler
O : pasien tampak nyaman
3) Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan lebih
relaksasi nafas dalam enakan setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
O : pasien kooperatif
4) Berkolaborasi dalam S : pasien mengatakan siap
pemberian terapi diberikan terapi
analgetik O : pasien tampak nyaman
- Inj. Ceftriaxone 1gr /
12jam
- Inj. Ketorolac 1A /
12jam
 - Inj. Ranitidine 50mg /
12jam
- Inj. Ondansentron 50mg
/ 12jam
- Infus Paracetamol 500
gram
Rabu, 27 2 1) Mengkaji kemampuan
Oktober mobilisasi pasien
2021
2) Memonitor TTV pasien
3) Mengajarkan dan
memotivasi pasien dalam
latihan ROM
5) Berkolaborasi dengan
keluarga pasien untuk
melakukan ROM secara
3. Kamis, 04 1 1) Memonitor keadaan
Novembe umum pasien / TTV dan
r 2022 kaji PQRST
P : luka operasi
S : pasien mengatakan sedikit
demi sedikit bisa bergerak ke
kanan dan kiri
O : tingkat kemampuan
imobilisasi pasien 3 = yaitu
memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
S : pasien mengatakan bersedia
O : TD : 125/75 mmHg
N : 76x/menit
S : 36.C
RR : 22 x/menit
SPO2 : 97% NK 3lpm
S : pasien mengatakan bersedia
O : pasien kooperatif
S : pasien dan keluarga
mengatakan bersedia
O : pasien dan keluarga
kooperatif
S : pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang
TD : 120/70 mmHg
N : 79x/menit
 Q : sayatan S : 36C
R : pada lupa operasi RR : 24x/menit
S : skala 3 SPO2 : 99% NK 3lpm
T : nyeri terus-menerus
2) Memberikan posisi S : pasien mengatakan nyaman
nyaman / Semifowler dengan posisi semi fowler
O : pasien tampak nyaman
5) Mengajarkan teknik
S : pasien mengatakan lebih
relaksasi nafas dalam
enakan setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
O : pasien kooperatif
6) Berkolaborasi dalam
S : pasien mengatakan siap
pemberian terapi
diberikan terapi
analgetik
O : pasien tampak nyaman

S : Pasien mengatakan bersedia

dalam pemberian terapi
O : pasien kooperatif

Kamis, 04 2 1) Mengkaji kemampuan S : pasien mengatakan sedikit

Novembe mobilisasi pasien demi sedikit bisa bergerak ke
r 2022 kanan dan kiri
O : tingkat kemampuan
imobilisasi pasien 3 = yaitu
memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
2) Mempertahankan posisi
S : pasien mengatakan posisi
nyaman pasien
sudah nyaman
 O : pasien kooperatif
3) Memotivasi pasien untuk
S : pasien mengatakan bersedia
latihan ROM
O : pasien kooperatif
4) Berkolaborasi dengan
S : pasien dan keluarga
keluarga pasien untuk
mengatakan bersedia
melakukan ROM secara
O : pasien dan keluarga
kooperatif

6. EVALUASI
NO Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
1. Kamis 04 Nyeri akut b/d S : pasien mengatakan nyerisudah
November agen cidera fisik sedikit berkurang
2022
O:
- TD : 120/70 mmHg
- N : 79x/menit

- S : 37 ֯ 0 C
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 99% NK 3lpm

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik relaksasi
- Pemberian terapi sesuai
program
2. Kamis 04 Hambatan S : pasien mengatakn sudah bisa
November mobilitas fisik b/d bergerak ke kanan dan kiri
2022 nyeri secara perlahan
O : pasien dalam memenuhi
ADL masih harus dibantu
dengan keluarga
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Bantu pasien dalam
memenuhi ADL
- Latihan imobilisasi

secara bertahap