LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL DIBANGSAL
KEBIDANAN RSUD SALATIGA

Disusun Oleh :
ANNISA UKTI LAKSMANA PUTRI

202214011

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
PARTUS SPONTAN

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus ke dunia luar. Persalinan mencakup proses fisiologis yang
memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat
melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal
merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-
42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18
jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Nurul Jannah, 2017: 1).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses
ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan
perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
Persalinan adalah proses pengeluaran kelahiran hasil konsepsi yang dapat
hidup diluar uterus melalui vagina ke dunia luar yang terjadi pada kehamilan
yang cukup bulan (37-42 minggu) dengan ditandai adanya kontraksi uterus
yang menyebabkan terjadinya penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin
keluar melalui jalan lahir dengan presentase belakang kepala tanpa alat atau
bantuan (lahir spontan) serta tidak ada komplikasi pada ibu dan janin (Indah &
Firdayanti, 2019).
2. Etiologi
Hafifah (2018) mengatakan bahwa penyebab persalinan belum pasti
diketahui, namun ada beberapa teori yang menghubungkan dengan faktor
hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi
diantaranya :
a) Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen.
 Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
b) Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c) Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d) Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
e) Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
Menurut Manuaba (2010) Teori-teori terjadinya persalinan diantaranya:
a. Teori keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas waktu tertentu.
Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
dimulai.
b. Teori penurunan progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil 28 minggu, dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan
buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih
sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah
tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.
c. Teori oksitosin internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior Perubahan
keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot
rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya
konsentrasi progesteron akibat besarnya kehamilan maka oksitosin dapat
meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat dimulai.
 d. Teori prostaglandin
Teori prostaglandin meningkat sejak umur 15 minggu, yang dikeluarkan oleh
desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi
otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. Prostaglandin

dianggap dapat merupakan terjadinya persalinan.

e. Teori hipotalamus-pituatri dan glandula suprarenalis
Teori menunjukkan pada kehamilan dengan anersefalus, sering terjadi
kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian
kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi mulainya
persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan.

3. Maninfestasi Klinik
Tanda-tanda permulaan persalinan sebelum terjadi persalinan yang
sebenarnya disebut kala pendahuluan. Kala pendahuluan mempunyai tanda-tanda
sebagai berikut (Mochtar, 2017) :
a. Lightening atau setting atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara, hal tersebut tidak
begitu jelas.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Sering buang air kecil atau sulit berkemih karena kandung kemih tertekan
oleh bagian bawah janin.
d. Perasaan nyeri diperut dan dipinggang oleh adanya kontaksi-kontaksi lemah
uterus.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah,
mungkin bercampur darah.
Tanda-tanda Inpartu antara lain :
a. Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan
kecil pada serviks.
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan.
 Ada 4 faktor yang mempengaruhi proses persalinan kelahiran yaitu
passenger (penumpang yaitu janin dan placenta), passagway (jalan lahir), powers
(kekuatan) posisi ibu dan psikologi
a) Penumpang
cara penumpang atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa faktor yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak,
sikap dan posisi janin.

b) Jalan lahir
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak
khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya
bayi, tetapi panggul ibu lebih berperan dalam proses persalinan janin. Maka
dari itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan.
c) Kekuatan ibu (powers)
Kekuatan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter. Posisi ibu
mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan, posisi tegak
memberi sejumlah keuntungan yaitu rasa letih hilang, merasa nyaman dan
memperbaiki sirkulasi.

4. Patofisiologis dan Pathway

Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan
progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala
bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR.
Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri
dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi
internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya
kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat
menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah
bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi
lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding
menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai
implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir
sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi
risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan
progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan
produksi laktasi dimulai.
 Pathway (Menurut Prawirodihardjo, S. 2018)

Hiperventilasi

5. Komplikasi
Menurut Wiknjosostro (2017) komplikasi adalah sebagai berikut :
a) Perdarahan masa nifas
Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah perdarahan
dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua jenis menurut
waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama setelah melahirkan dan
perdarahan nifas. Perdarahan post partum dalam 24 jam pertama biasanya
masih berada dalam pengawasan ketat dokter. Dalam dua jam pertama,
kondisi terus dipantau, salah satunya untuk mengetahui apakah terdapat
perdarahan post partum. Sementara itu, perdarahan masa nifas dapat terjadi
ketika sudah tidak berada di rumah sakit lagi. Oleh karena itu harus waspada
terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.
b) Infeksi paska persalinan (post partum)
Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan.
Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada dua
kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama setelah
persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat celcius dan tidak ditemukan
penyebab lainnya (misalnya bronhitis), maka dikatakan bahwa telah terjadi
 infeksi post partum. Infeksi yang secara langsung berhubungan dengan
proses persalinan adalah infeksi pada rahim, daerah sekitar rahim, atau
vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah persalinan.
c) Ruptur uteri
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak
utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya
ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain itu,
kehamilan dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan peregangan
rahim yang berlebihan, seperti pada kehamilan kembar, dapat pula
menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga robek.
d) Trauma perinium
Parineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara kelamin dan
anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat proses
persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian tubuh janin secara
tiba- tiba, sehingga kulit dan jaringan perineum robek.
6. PENATALAKSANAAN
Diagnosis dan Penanganan Persalinan
1. Kala I
 Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm
dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
 Penanganan
- Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
- Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
- Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
- Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/kecil.
- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara
: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi
sebelumnya.
- Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
- Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
  Pemeriksaan Dalam
- Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan
yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal
sebagai berikut :
 Warna cairan amnion
 Dilatasi serviks
 Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan
luar) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin
diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang
menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada
serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita
tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka
diagnosanya adalah persalinan palsu
2. Kala II
 Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di
vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
 Penanganan
- Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan: mendampingi
ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
- Menjaga kebersihan diri
- Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
- Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
- Mengatur posisi ibu
- Menjaga kandung kemih tetap kosong
- Memberikan cukup minum
 Posisi saat meneran
- Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
- Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk
mengambik nafas
- Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
  Kelahiran kepala Bayi
- Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala
bayi lahir
- Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
- Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
- Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
- Periksa tali pusat: Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat
longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi. Jika lilitan pusat terlalu
ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara
kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
 Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
- Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
- Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
- Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
- Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
- Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung
bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
- Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
- Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
- Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit 30x/menit) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
- Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan
segera mulai resusitasi bayi
- Klem dan pototng tali pusat
- Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit
dada ibu
- Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan
pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari
hilangnya panas tubuh
3. Kala III
 Manajemen Aktif Kala III
- Pemberian oksitosin dengan segera
- Pengendalian tarikan tali pusat
- Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
  Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta:
- Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
- Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan
bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin
0,2 mg. IM.
 Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
- Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
- Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
- Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-
3 menit )
- Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-
menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
- PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
- Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan
atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan
gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan
dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum
jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
- Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi.
- Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam
waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak
waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
- Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks
atau vagina atau perbaiki episiotomi
4. Kala IV
 Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu
dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa –
sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri
dari dalam perut ibu ke dunia luar.
  Penanganan
- Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai
menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit
pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
- Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
- Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
- Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
- Biarkan ibu beristirahat
- Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
- Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
- Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan
- Ajari ibu atau keluarga tentang :
 Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
 Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Nugroho, 2017 pemeriksaan penunjang yaitu:

a) Pemeriksaan laboratorium :

1) Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna , kosentrasi , bau ,
PH nya
2) Cairan yang keluar dari vagina ini ada kemungkinan : air ketuban , urine
atau secret vagina.
3) Secret vagina ibu hamil ph : 4-5 , dengan kertas nitrazin tidak berubah
warna , tetap kuning.
4) Tes lakmus (tes nitrazin) , jika kertas lakmus jika kertas lakmus merah
berubah menjadi biru menunjukan adanya air ketuban (alkalis) . Ph Air
ketuban 7-7,5 , darah dan ineksi vagina dapat menghasilkan tes yang
positif palsu.
5) Mikroskopik (tes pakis) , dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek
dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukan gambaran
daun pakis.
b) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) :
1) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam
 kavum uteri.
2) Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun
sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion.
c) Pemantauan janin dengan kardiotokografi.

8. Tinjauan Asuhan Keperawatan Maternitas

KALA I
1. Pengkajian
a) Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi
masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan
warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah
pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan
minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya.
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium.
b) Pemeriksaan fisik
1) Tunjukkan sikap ramah
2) Minta mengosongkan kandung kemih
3) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
4) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
5) Pemeriksaan abdomen
6) Menentukan tinggi fundus
7) Kontraksi uterus
8) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin.
d) Pemeriksaan dalam
 (1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
(2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
(3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

KALA II
1. Pengkajian
a. Aktivitas /istirahat
1) Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/ relaksasi

2) Letargi

3) Lingkaran hitam di bawah mata.

b. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.

c. Integritas Ego
1) Respon emosional dapat meningkat
2) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
d. Eliminasi.
1) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan
uterus
e. Nyeri/ Ketidak nyamanan
1) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum
4) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
5) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk
6) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak
7) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
8) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
f. Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan
g. Keamanan
1) Diaforesis sering terjadi.
2) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
 h. Sexualitas
1) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
2) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
3) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
4) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
KALA III
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
3) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c. Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml.
d. Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi
jalan lahir mungkin ada.
e. Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid
menjadi bentuk globular.
f. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
2) Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta

3) Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun

sesudah pengeluaran plasenta.
KALA IV
1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
1) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
2) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin
atau hipertensi karena kehamilan
3) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah),
atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum
(tanda hipertensi pada kehamilan)
4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
3) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mua
f. Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara)
 g. Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi,
kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
2) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
1) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus.
2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
3) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
5) Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah.
k. Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.

9. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis, tekanan mekanik pada
bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan (D.0077)
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan peroses pelepasan plasenta (D.0012)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko perdarahan (D.0142)
4. Devisit Volume Cairan berhubungan dengan resiko perdarahan