LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

DI RUANG KEPERAWATAN RSUD RADEN MATTAHER

DOSEN PEMBIMBING AKADEMIK :

Dr. MUTHIA MUTMAINNAH, M.Kep, Sp.Mat
SRI MULYANI M.Kep, Ners
MENARISA, M.Kep, Ners

PEMBIMBING LAPANGAN:
Ns. Endah Pramukti, S.Kep.
Neliwati, SST

DISUSUN OLEH :
FERA AFRI SANTHI G1B223040

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULATAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN 2023
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan
lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam
keadaan persalinan .
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai
(inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
Jadi, persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun kedalam jalan lahir kemudian berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan disusul dengan
pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau jalan
lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
2. Etiologi
Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:
a. Hormon estrogen:Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan
penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan
rangsangan mekanisme.
b. Hormon progesteron: Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat
rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.
Teori yang menimbulkan adanya persalinan
a. Teori keregangan: Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena
itu setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.
b. Teori penurunan progesteron: Proses penuaan plasenta, dimana terjadi
penimbunan jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi
kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan.
c. Teori oxcytoksin internal: Keseimbangan progesteron dan estrogen,
meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas
kontraksi rahim.
d. Teori prostaglandin: Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu
dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.
 e. Tekanan kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapat
menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi persalinan yaitu antara lain:
a. Passenger
Malpresentasi atau malformasi janin dapat mempengaruhi persalinan normal.
Pada faktor passenger, terdapat beberapa factor yang mempengaruhi yakni ukuran
kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus
melalui jalan lahir, maka ia dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin.
b. Passageaway
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya
lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul
ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil
menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku.
c. Powers
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka
dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup
kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Ibu
melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan.
d. Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak
memberi sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang,
memberi rasa nyaman dan memperbaki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi
berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.
e. Psychologic Respons
Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita
dan keluarganya. Rasa takut, tegang dan cemas mungkin mengakibatkan proses
kelahiran berlangsung lambat. Wanita yang bersalin biasanya akan mengutarakan
berbagai kekhawatiran jika ditanya, tetapi mereka jarang dengan spontan
menceritakannya.

3. Patofisiologi
Kehamilan (37-42 Minggu)
 Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post Partum

Nyeri Partus Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Kerja Jantung Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi

Kelelahan (O2 )

Gangguan Respirasi

4. Klasifikasi
 a. Persalinan spontan: bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat
forceps, vacum, dan sectio caesarea
c. Persalinan anjuran: bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan
jalan rangsangan seperti dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.
5. Gejala Klinis
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2
kali dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina.

6. Tahap – Tahap Fisiologi Persalinan

a. KALA I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara
pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan
berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan.
(Manuaba, 2010). Kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu:
1) Fase laten dalam kala I persalinan
 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
 Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
2) Fase aktif dalam kala I persalinan
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin
Gangguan yang mungkin terjadi selama kala I persalinan:
1) Ketuban pecah dini atau lama
2) Risiko terjadinya infeksi
3) Perdarahan pervaginam
 4) Plasenta previa

3) KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu
sebagai berikut:
 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata
berlangsung 50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi
hal ini dapat sangat bervariasi. Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot
abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II.
Beberapa proses kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga
terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala
seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
terhadap punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan
jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke
bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan
bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa
badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.
Gangguan yang mungkin terjadi pada kala II persalinan:
1) Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir.
2) Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan
dimana umur kehamilan > 28 minggu.
3) Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus
dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan
fungsi, oklusi pembuluh darah.
4) Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya)
yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang diterapkan,
yang terjadi pada serviks, vagina, vulva dan perineum.
5) Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/ menit atau
lebih), tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat pasi,
berkeringat dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas,
tidak sadar, produksi urine sedikit (kurang dari 30 ml/ jam).
6) Dehidrasi
Tanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau lebih), urine pekat,
produksi urine sedikit(< 30 ml/jam).
7) Adanya infeksi
Tanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/ lebih), temperature tubuh lebih
dari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan vagina yang berbau.
8) Pre eklamsia ringan
Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 90-110 mmHg, proteinuria 2+
9) Pre eklamsia berat/ eklamsia
Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih, tekanan
darah diastolic 90 mmHg atau lebih dengan kejang, nyeri kepala, gangguan
penglihatan, kejang setiap saat.
10) Inersia uteri
Tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit masing-masing
kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik.
11) Adanya gawat janin
Tanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 x/ menit, mulai
waspada tanda awal gawat janin, DJJ kurang dari 100 atau lebih dan 180 x/
menit.
12) Distorsia
 Tanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar, kepala
bayi tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu bayi tidak lahir.
13) Cairan ketuban bercampur mekonium.
Tanda dan gejala yaitu cairan ketuban berwarna hijau yang menandakan cairan
ketuban mengandung mekonium.
14) Tali pusat menumbung, dimana tanda dan gejalanya yaitu tali pusat teraba atau
terlihat saat pemeriksaan dalam.
15) Lilitan tali pusat yang melilit leher bayi
c. KALA III
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta
seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan
ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena
tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.
Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta bisertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.
Gangguan yang mungkin terjadiadalah perdarahan post partum. Hal-hal yang
menyebabkan perdarahan post partum ialah:
1) Atonia uteri
2) Retensio plasenta
3) Inversio Plasenta
d. KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam
jiwa. Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan
postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita,
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi
uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harus
diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah:
 1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4) Kandung kencing harus kosong
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,
dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu
Gangguan-gangguan yang mungkin muncul pada kala IV persalinan:
a) Laserasi jalan lahir
b) Robekan serviks
c) Perdarahan post partum
7. Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan
bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi pemeriksaan abdomen dan
pemeriksaan dalam.
a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk:
- Menentukan tinggi fundus uterus
- Memantau kontraksi usus
- Memantau denyut jantung janin
- Menentukan presentasi
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:
- Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit, serta
melihat keadaan dan pembukaan serviks
- Kapasitas panggul
- Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
- Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,
urethritis, sistitis, dan sebagainya.
- Pecah tidaknya ketuban
- Presentasi kepada janin
- Turunnya kepala dalam ruang panggul
 - Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
- Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung
8. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian
keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.
9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Persalinan Kala I
1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien
2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan
pendampingnya.
3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
 Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30
menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus
( his ).
 Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan
frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5
menit.
4. Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun
penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak
tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.
5. Tanda vital ibu
 Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
 Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C
(“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
 Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6. Pemeriksaan VT berikut
 Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi
bagian terendah janin sangat bervariasi.
 Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan
dilakukan tiap 4 jam.
 Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
a. Menentukan fase persalinan.
b. Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk
pintu atas panggul.
c. Ibu merasa ingin meneran.
d. Detak jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7. Makanan oral
 Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan
fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif
berlangsung sangat lambat.
 Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya
aspirasi saat parturien muntah.
 Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk
mengkonsumsi makanan cair.
8. Cairan intravena dengan keuntungan pemberian selama inpartu, yaitu:
 Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada
kasus atonia uteri.
 Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per
jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9. Posisi ibu selama persalinan
 Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling
nyaman bagi dirinya.
 Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10. Analgesia
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.
11. Lengkapi partogram
 Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
 Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
 Pemberian cairan intravena.
 Pemberian obat-obatan.
12. Amniotomi
Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang
bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan
alasan:
 Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
 Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang
merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
 Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala
janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan
rutin.
13. Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:
 Menghambat penurunan kepala janin
 Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
 Persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200
persalinan ).
 Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan adalah persalinan
pervaginam operatif dan pemberian analgesia regional
b. Penatalaksanaan Persalinan Kala II
Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:
1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2. Melahirkan “well born baby”.
3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.
Penentuan kala II: Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher
yang acapkali dilakukan atas indikasi :
1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin
meneran.
2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.
Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan
penolong persalinan.
1. Persiapan :
 Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.
 Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung
kemih diatas simfisis pubis.
 Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan
disinfektan.
 Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
 Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri
( sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut).
2. Pertolongan persalinan :
 Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur
persalinan.
 Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak
terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.
3. Persalinan kepala:
 Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka
akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
 Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya
menjadi lebih mudah dilihat.
  Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi
penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara
spontan.
 Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan
secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien.
4. Membersihkan nasopharynx:
Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka, hidung dan mulut anak setelah
dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi,
5. Lilitan talipusat
Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat
dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk. Lilitan talipusat terjadi pada
25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapat
lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas
kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan
pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah
klem penjepit talipusat.
6. Menjepit talipusat:
Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit
talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit.
Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat.
c. Penatalaksanaan Persalinan Kala III
Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.
Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi
uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau
kembar.
Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan
maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III.
Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS:
Teknik melahirkan plasenta:
1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan
kanan mempertahankan posisi talipusat.
2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
 3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik
talipusat keatas.
4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaput
ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena
sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan
pasca persalinan.
d. Penatalaksanaan kala III AKTIF :
Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat
menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :
1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir
2. Tarikan pada talipusat secara terkendali
Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik :
1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya
janin kembar.
2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m
(atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)
3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
 Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat
kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial
Tangan kiri memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan vulva.
 Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi
uterus yang kuat.
 Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat
sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah
dorsokranial.
e. Penatalaksanaan Persalinan Kala IV
Dua jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru
melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan
dirinya dengan dunia luar.
 Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa
keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan
cepat untuk mengadakan stabilisasi.
Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV:
1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua.
2. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan.
4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
5. Biarkan ibu beristirahat.
6. Biarkan ibu berada didekat neonatus.
7. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat
membantu kontraksi uterus .
8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil.
Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca
persalinan.
9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggota keluarga mengenai cara mengamati
kontraksi uterus dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.
Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan
sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa:
a) Keadaan umum ibu baik.
b) Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan.
c) Cedera perineum sudah diperbaiki.
d) Pasien tidak mengeluh nyeri.
e) Kandung kemih kosong.
10. Komplikasi
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
 h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

KALA I
1. PENGKAJIAN
a. Data biologis/fisiologis
- Keluhan Utama
- Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
- HPHT (hari pertama haid terakhir)
- Pemeriksaan kehamilan
- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan
- keluhan selama kehamilan
c. Riwayat Keluarga Berencana
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
e. Riwayat Reproduksi
- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan
infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga
g. Pola Gordon
1) Istirahat dan Tidur
Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.
2) Sirkulasi
Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.
3) Integritas Ego
Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.
4) Eliminasi
Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/ keras,
perdarahan.
 5) Makan dan cairan
Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan
dan minuman.
6) Kebersihan diri / Hygiene
Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
7) Neurosensori
Fungsi kelima panca indera.
8) Nyeri /kenyamanan
Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
9) Pernafasan
Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
10) Seksualitas
Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.
11) Komunikasi dan Sosialisasi
Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan
keluarga.
h. Pemeriksaaan khusus obstetrik (Status Obstetricus)
- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen
mungkin belum nyata).
- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan
palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan
lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak
antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut
jantung janin, menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan mengeluh
nyeri, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala 0-10), klien tampak
memegang area yang nyeri
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri persalinan Setelah diberikan asuhan Intrapartal Care Intrapartal Care
berhubungan dengan keperawatan ... x ... jam 1. Pantau keadaan ibu (tekanan darah, 1. Memastikan kondisi ibu siap
dilatasi serviks ditandai diharapkan pasien siap nadi , suhu) untuk persalinan
dengan mengeluh, wajah meningkatkan proses kehamilan 2. Lakukan pemeriksaan leopold 2. Pemeriksaan leopold dilakukan
klien tampak meringis, melahirkn dengan kriteria hasil : 3. Lakukan pemeriksaan vagina jika untuk mengetahui posisi dan
skala nyeri 5 (skala 0 -10), NOC Label: Maternal Status : diperlukan kondisi janin
klien tampak memegang Intrapartum 4. Pantau keadaan janin (DJJ dan 3. Untuk melihat kemajuan
area yang nyeri 1. Frekuensi kontraksi uterus gerakan) bukaan serviks
normal (3-5 kali) dalam 10 5. Libatkan keluarga (suami) dalam 4. Memastikan kondisi bayi baik
menit. proses persalinan 5. Keluarga memiliki peran
2. Durasi kontraksi Respiratory 6. Palpasi kontraksi (frekuensi, durasi penting dalam keberhasilan ibu
rate dalam batas normal dan intensitas) dalam mempersiapkan diri
(>20 detik/kontraksi) 7. Anjurkan posisi yang nyaman menghadapi kelahiran
3. Tekanan darah dalam batas (miring kiri/lateral) 6. Memastikan waktu persalinan
normal (100-130 mmHg 8. Edukasi teknik pernafasan yang agar dapat mempersiapkan alat
Sistolik), (70-80 mmHg efektif/ teknik meneran 7. Perubaan posisi dapat
diastolic) 9. Berikan asuhan sayang ibu merileksasikan otot dan
4. Denyut nadi radial dbn 60- 10. Fasilitasi pemenuhan nutrisi dan mengurangi ambang nyeri
100 x/menit cairan pasien selama kala I 8. Cara bernafas, rileksasi dan
5. Pasien dalam kondisi sadar 11. Siapkan perlengkapan partus posisi yang benar akan
6. Pasien dapat beradaptasi (partus set, obat-obatan, pakaian mengefektifkan energi selama
dengan kenyamanan selama ibu dan bayi serta APD) proses kelahiran
kala I 9. Meningkatkan semangat dan
7. Adanya peningkatan nyeri optimisme ibu terhadap proses
dan kontraksi persalinan
10. Membantu pemenuhan energy
NOC Label: Fetal Status : ibu
Intrapartum 11. Siapkan alat dan pasien untuk
1. DJJ normal (120-160 proses melahirkan
x/menit)
2. Gerakan fetus normal Enviromental Management Enviromental Management
3. Presentasi kepala 1. Implementasikan tindakan untuk 1. Suasana nyaman membuat ibu
kenyamanan fisik seperti lebih merasakan rileks karena
menciptakan suasana yang nyaman, pelepasan hormon endorphin
Knowledge Labor & Delivery meminimalkan stimulasi lingkungan dalam tubuh yang dapat
1. Pasien tahu tanda dan gejala 2. Ibu bersalin biasanya merasa panas mengurangi nyeri
persalinan (pembukaan dan banyak keringat atasi dengan 2. Meningkatkan kesiapan ibu
service lengkap 10 cm, ibu cara: gunakan kipas angin/AC, kipas dalam menghadapi proses
merasakan ingin meneran biasa dan menganjurkan ibu mandi persalinan
bersamaan dengan adanya sebelumnya
kontraksi, ibu merasakan
peningkatan tekanan pada Teaching: Procedure/Treatment
rectum atau vagina, Teaching: Procedure/Treatment 1. Mengurangi perasaan nyeri
perineum tampak menonjol , 1. Demonstrasikan pereda nyeri non akibat dilatasi serviks dalam
vagina terbuka, peningkatan invasif/ non farmakologis : proses menuju persalinan
pengeluaran lender dan massage, distraksi/imajinasi, 2. Mengurangi kesakitan dalam
1. EVALUASI KALA I
Diagnosa Keperawatan
Risiko perdarahan berhubungan dengan S
komplikasi setelah persalinan.
Evaluasi
: Pasien mengatakan merasa lelah
dan lega setelah kelahiran plasenta
O : Kontraksi uterus baik, tidak ada
perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap,
tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak
kelelahan dan lemas
A : Tujuan kala III tercapai
P : Lanjutkan intervensi kala IV
KALA II
1. PENGKAJIAN
Pada Ibu
a. Aktivitas/istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
 Lingkaran hitam diatas mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
c. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.
e. Nyeri/ketidak nyamanan.
 Dapat merintih/menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum
 Kaki dapatbergetarselama upaya mendorong. Kontraksi kuat terjadi dalam 1.5-
2 menit
f. Pernafasaan
Peningkatan frekwensi pernafaasan
g. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh(10 cm)
 Peningkatan pendarahan pervaginam
 Membrane mungkin rupture bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
Pada Bayi Baru Lahir (BBL)
a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus otot,
dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar kepala,
lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan Wajah :
 Kepala :
12) Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput
succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
13) Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar
kepala bayi
 Mata :
 Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak
ada kotoran/sekret
 Mulut :
 Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang
terbelah, lidahnya rata dan simetris
 Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
2) Tubuh :
 Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi
janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4
minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang
terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna
keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)
3) Dada :
 Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
 Palpasi : ukur lingkar dada
 Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
4) Abdomen :
 Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,
pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau kemerahan
sekitar tali pusat)
 Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
5) Genetalia dan anus :
 Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan
kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada
laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada bayi,
periksa adanya mekonium.
  Palpasi : teraba testis di skrotum
6) Ekstremitas :
 Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan
jumlah jari pada kaki.
 Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan
otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri persalinan Setelah diberikan asuhan Intrapartal Care Intrapartal Care
berhubungan keperawatan 1. Monitor nyeri ketika persalinan 1. Melihat toleransi nyeri ibu saat
dengan ekspulsi selama…..x…… jam 2. Pastikan pasien siap untuk proses persalinan persalinan
janin ditandai diharapkan pasien siap dalam 3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi 2. Agar proses persalinan berjalan lancar
dengan ketegangan meningkatkan proses nyaman 3. Mencegah kesalahan posisi
otot, perubahan persalinan dengan kriteria 4. Lakukan amniotomi 4. Apabila selaput ketuban belum pecah,
fungsi saluran hasil: 5. Bimbing pasien untuk meneran yang efektif agar proses persalinan bisa dilaksanakan
kemih dan prilaku Maternal Status : - Meneran mengikuti dorongan 5. Waktu menyedan dan hanya
ekspresif. Intrapartum - Berhenti meneran dan istirahat diantara menghembus harus sesuai agar tidak
1. Koping terhadap kontraksi mengganggu putaran paksi bayi
ketidaknyamanan - Tidak mengangkat bokong saat meneran 6. Memberikan energy tambahan agar ibu
meningkat 6. Berikan intake cairan (minuman) di sela-sela kuat untuk menjalani proses melahirkan
2. Mampu melakukan his 7. Memastikan kondisi janin
teknik relaksasi yang 7. Monitor DJJ tiap selesai his 8. Memastikan kondisi ibu tetap stabil
telah dianjurkan pada 8. Monitor TTV dan his pasien
kala I Birthing
3. Mampu menggunakan 1. Energi ibu harus tetap terjaga dan
teknik meneran yang Birthing konsisten hingga akhir proses
efektif 1. Instruksikan pasien untuk nafas pendek secara melahirkan
4. TTV dalam batas normal perlahan-lahan 2. Mencegah gangguan saat lahirnya bayi
2. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan 3. Mencegah bayi hipotermi
Fetal Status : Intrapartum kemudian bahu dan tungkai
1. DJJ dalam batas normal 3. Bersihkan dan keringkan bayi Newborn Care
(120-160 x/menit) 1. Mencegah gangguan nafas dan infeksi
2. Cairan amnion jernih Newborn Care 2. Mencegah infeksi akibat persalinan
1. Bersihkan jalan nafas dan membrane mukosa 3. Menilai kondisi bayi agar dapat
Newborn Adaption 2. Bersihkan bayi memberikan penanganan tepat
1. Skor APGAR > 7 3. Lakukan penilaian APGAR SCORE selanjutnya
2. RR dalam batas normal 4. Inisiasi menyusui setelah dibersihkan 4. Memberi ASI dini dan melatih refelek
(40-60x/menit) 5. Berikan pakaian untuk menjaga suhu tubuh mencucu
3. Suhu : 36,5-37,50c hangat 5. Mencegah terjadinya hipotermi
4. Nadi Apikal (120- 6. Jaga kehangatan bayi 6. Mencegah terjadinya hipotermi
160x/menit) 7. Monitor TTV bayi 7. Memastikan kestabilan kondisi bayi
8. Cek antoprometri 8. Menyesuaikan panjang, berat, LILA,
9. Letakkan bayi dengan posisi yang baik lingkar kepala sesuai usia gestasi
9. Memberi posisi nyaman dan hangat
1. EVALUASI KALA II

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nyeri persalinan berhubungan dengan S : Ibu mengatakan senang anaknya
ekspulsi janin ditandai dengan ketegangan telah lahir dan merasa lega karena
otot, perubahan fungsi saluran kemih dan persalinannya berjalan lancar
prilaku ekspresif. O : Pasien mampu meneran aktif, bayi
lahir spontan pervaginam, cairan amnion
jernih, gerak bayi aktif, bayi menangis, bayi
berwarna kemerahan, skor APGAR normal
A : Tujuan kala II tercapai
P : Pertahankan kondisi klien,
lanjutkan intervensi kala III
KALA III
1. PENGKAJIAN
 Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
 Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat.
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
 Makanan/cairan
Kehilangan darah normal 200-300ml.
 Nyeri/ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
 Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Risiko perdarahan Setelah diberikan asuhan Intranatal Care Intranatal Care
berhubungan dengan keperawatan selama …x….jam 1. Beri oksitosin 10 IV secara 1. Merangsang kontraksi
komplikasi setelah diharapkan plasenta lahir dengan IM pada paha uterus
persalinan. manajemen aktif kala III tercapai 2. Lakukan peregangan tali 2. Memudahkan kelahiran
dengan kriteria: pusat terkendali plasenta
Maternal Status: Intrapartum 3. Lahirkan plasenta dengan 3. Mengurangi faktor yang
1. Kontraksi uterus baik dan peregangan lembut, bergerak dapat menyebabkan resiko
kuat mengikuti kurva alamiah perdarahan
2. Plasenta lahir lengkap panggul 4. Merangsang kontraksi
Blood Lose Severity 4. Massasse uterus uterus
1. Perdarahan terlihat 5. Bersihkan hingga tidak ada 5. Meminimalisir faktor
2. Perdarahan vagina teratasi plasenta di uterus terjadinya perdarahan
3. Tidak terjadi penurunan 6. Periksa robekan jalan lahir, 6. Menentukan jumlah
tekanan darah serviks. jahitan
4. Peningkatan denyut nadi 7. Dokumentasikan cairan, luas 7. Mencatat perkembangan
5. Kulit dan membran mukosa robekan, TTV persalainan
tidak pucat
4. EVALUASI KALA III
Diagnosa Keperawatan
Risiko perdarahan berhubungan dengan S
komplikasi setelah persalinan.
Evaluasi
: Pasien mengatakan merasa lelah
dan lega setelah kelahiran plasenta
O : Kontraksi uterus baik, tidak ada
perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap,
tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak
kelelahan dan lemas
A : Tujuan kala III tercapai
P : Lanjutkan intervensi kala IV
KALA IV
PENGKAJIAN
Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g. Nyeri /Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,
trauma jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin/otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan
lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

i. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Resiko Perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan
b. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Resiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan Post Partum Bleeding Reduction : Post Partum
berhubungan dengan keperawatan selama ….x… 1. Lakukan massase uterus 1. Kontraksi uterus yang baik mengurangi
komplikasi setelah jam diharapkan tidak terjadi 2. Monitor jumlah darah yang hilang resiko perdarahan
persalinan perdarahan post partum 3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum 2. Mengevaluasi terjadinya risiko
dengan kriteria hasil : setelah kelahiran bayi dan plasenta perdarahan
Blood Loss Saverity 4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih 3. Mengevaluasi terjadinya risiko
 Tidak terjadi perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap perdarahan
lebih dari 500 cc 30 menit jam kedua 4. Memastikan fungsi kandung kemih
5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1 5. Mempertahankan kondisi pasien stabil
Maternal Status: jam pertama dan tiap 30 menit pada jam 6. Mencegah komplikasi
Intrapartum kedua 7. Mencegah klien pingsan dan syok
 Kontraksi uterus baik 6. Naikan/tinggikan posisi kaki klien jika 8. Mencegah terjadinya syok
 Tekanan darah dalam perlu 9. Mencegah terjadinya perdarhan dan
batas normal 100-120 7. Awasi klien saat ketoilet tindakan antisipasi
mmHg/ 70-80 mmHg 8. Kaji mual dan muntah
 Nadi dalam batas normal 9. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda Pain Management
80-100x/menit perdarahan 1. Mengetahui karakteristik nyeri untuk
 RR dalam batas normal menentukan penatalaksanaan
 Suhu dalam batas normal Pain Management selanjutnya
36,5-37,50c 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 2. Mempertegas seberapa berat nyeri yang
komprehensif dirasakan
2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai 3. Mengurangi nyeri
tanda ketidaknyamanan 4. Pengetahuan yang baik dapat
3. Ajarkan menggunakan teknik mengurangi kecemasan karena nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri 5. Evaluasi teknik penangan nyeri yang
4. Berikan informasi untuk meningkatkan diberikan
pengetahuan dan respon keluarga terhadap
nyeri
5. Monitor kepuasan klien terhadap
management nyeri
4. EVALUASI KALA IV
Diagnosa Keperawatan
Resiko Perdarahan berhubungan
komplikasi setelah persalinan
Evaluasi
dengan S : Pasien mengatakan saat ini kondisinya
membaik
O : Kontraksi uterus +, tidak ada distensi
VU, TFU : 2 jari di bawah pusat, terdapat
laserasi, mobilisasi +
A : Tujuan kala IV tercapai
P :-
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk & Jensen. (2017). Buku ajar keperawatan maternitas. Edisi
4, Alih Bahasa Maria A. Wijayanti. Peter 1 Anugerah. Jakarta: EGC

Depkes RI. (2018). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR

Kurniawati, Desi, dkk. (2019). Obynacea: Obstetri dan Ginekologi. Yogykarta:

Tosca Enterprise.

Manuaba, IBG. (2017). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan KB. Jakarta:
EGC

Prawirohardjo, Sarwono. (2016). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta: YBP–SP

Wiknjosastro,Hanifa, dkk. (201). Ilmu Kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

 BAYI BARU LAHIR
( BBL )

A. PENDAHULUAN
Bayi baru lahir atau neonatus adalah manusia yang memiliki rentang
umur 0 – 28 hari. Bayi yang baru keluar dari Rahim seorang ibu, memiliki
resiko yang tinggi terhadap paparan lingkungan yang baru di rasakannya.
Fungsi fisiologis dari bayi perlu waktu untuk dapat beradaptasi dengan
lingkungan baru tersebut. Banyak kasus kematian bayi terjadi pada umur ini
karena kegagalan dari bayi untuk beradaptasi dengan lingkungan.
Adaptasi lingkungan bayi dipengaruhi oleh banyak factor. Kesehatan
ibu, perawatan saat ibu hamil, perawatan saat bayi baru lahir mempengaruhi
keadaan selanjutnya dari bayi.
Untuk itu, seorang perawat hendaknya dapat mengerti tentang bayi
baru lahir. Sehingga dapat merawat bayi dengan baik dan menurunkan angka
kematian dan kecacatan pada bayi.

B. DEFINISI
Bayi baru lahir adalah bayi yang pada usia kehamilan 37-42 minggu dan
berat badan 2.500-4.000 gram, Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir
dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500
gram sampai 4000 gram.
Neonatus (bayi baru lahir) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4
minggu lahir biasanya dengan usia gestasi 38-42 minggu, Jadi asuhan
keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan yang diberikan
pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri
dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga mencapai usia 37-
42 minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram.

C. ETIOLOGI
1. His(Kontraksi otot rahim)
2. Kontraksi otot dinding perut
3. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.
 4. Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Lahir aterm antara 37-42 minggu

2. Berat badan 2500 – 4000 gram
3. Panjang lahir 48 – 52 cm
4. Lingkar dada 30 – 38 cm
5. Lingkar kepala 33 – 35 cm
6. Lingkar lengan 11-12
7. Frekuensi denyut jantung 120-160x/menit
8. Kulit kemerah- merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup.
9. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna
10. Kuku agak panjang dan lemas
11. Nilai APGAR >7
12. Gerakan aktif
13. Bayi lahir langsung menangis kuat
14. Genetalia :
a. Pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada pada
skrotum dan penis yang berlubang.
b. Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan uterus
yang berlubang ,serta labia mayora menutupi labia minora.
15. Refleks rooting ( mencari putting susu dengan rangsangan taktil pada pipi
dan daerah mulut)sudah terbentuk dengan baik.
16. Refleks sucking sudah terbentuk dengan baik.
17. Refleks grasping sudah baik
18. Refleks morro
19. Eliminasi baik, urine dan mekonium keluar dalam 24 jam pertama

E. PATOFISIOLOGI
Adaptasi Fisiologis
Baru lahir terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi:
1. Sistem pernapasan
Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui
plasenta.Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali
 pusat dipotong).Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat
adanya tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan
tekanan oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor
pada sinus karotis.Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan
alveoli adanya surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan
menjerit sehingga oksigen tertahan di dalam.Fungsi surfaktan untuk
mempertahankan ketegangan alveoli.
Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada
neonatus biasanya pernapasan diafragma dan abdominal.Sedangkan
respirasi setelah beberapa saat kelahiran yaitu 30 – 60 x / menit.
2. Jantung dan Sirkulasi Darah
Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari
plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian
besar masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah
dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa
pembakaran dan sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui umbilikalis,
demikian seterusnya.
Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat,
dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil
dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian duktus botali tidak
berfungsi lagi, foramen ovale akan tertutup. Penutupan foramen ovale
terjadi karena pemotongan tali pusat.
3. Saluran Pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin
telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak.Absorpsi
air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum
air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna
hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya
dikeluarkan dalam 24 jam pertama.
4. Hepar
Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam
metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar,
setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga
sudah disimpan dalam hepar.
Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam
keadaan imatur (belum matang).Hal ini dibuktikan dengan
ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari
peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya
enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan enzim
GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam sintesis
bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus
fisiologis.
5. Metabolisme
Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan
pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan
yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari
hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120
mg/100 ml.
6. Produksi Panas
Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan
penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis)
yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan
lebih banyak energi daripada lemak biasa.Cara penghilangan tubuh dapat
melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara
sekeliling yang lebih dingin.Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan
tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara
langsung.Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi
jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu
kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih
dingin dengan kontak secara langsung.
7. Kelenjar Endoktrin
Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu
bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan
pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan.Kelenjar
tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak
beberapa bulan sebelum lahir.
8. Keseimbangan Air dan Ginjal
Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar
natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa
ruangan ekstraseluler luas.Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah
nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan
antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal
blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila
dibandingkan dengan orang dewasa.
9. Susunan Saraf
Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka
dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan
spontan.Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat
bulan.Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam
bulan.
Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot
menjadi lebih sempurna.Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu
dapat hidup diluar kandungan.Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat
sensitif terhadap cahaya.
 10. Imunologi
Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada
kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi
dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan
bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam
bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara
lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa kanak-
kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum
dan ASI.
11. Sistem Integumen
Kulit bayi baru lahir sangat sensitif dan mudah mengelupas, semua
struktur kulit ada pada saat lahir tetapi tidak matur.Epidermis dan dermis
tidak terikat dengan erat dan sangat tipis, vernik keseosa juga bersatu
dengan epidermis dan bertindak sebagai tutup pelindung dan warna kulit
bayi berwarna merah muda.
12. Sistem Hematopoiesis.
Saat bayi lahir nilai rata-rata Hb, Ht, SDM dan Leukosit lebih tinggi
dari nilai normal orang dewasa. Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44
– 72%, SDM 5 – 7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah
bayi baru lahir mengandung sekitar 80% Hb janin.Presentasi Hb janin
menurun sampai 55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20.
13. Sistem Skelet
Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh
secara keseluruhan.Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat
panjang tubuh.Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai.Wajah relatif
kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan
berat.Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase.
Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan
tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung.Saat
baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki.Ekstremitas harys
simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan
sudah terlihat pada bayi cukup bulan.

F. KOMPLIKASI

1. Sebore
2. Ruam
3. Moniliasis
4. Ikterus fisiologi
5. gangguan sistem saraf pusat: koma,menurunnya reflex mata(seperti
mengdip)
6. Cardiovascular: penurunan tekanan darah secara berangsur,
menghilangnya tekanan darah sistolik
7. Pernafasan: menurunnya konsumsi oksigen
8. Saraf dan otot: tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex perifer
G. PATHWA Bayi baru lahir

Perubahan fisiologis

Sistem Respirasi Sistem Kardiovaskular Sistem GI Termoregulasi Pemotongan tali pusat

Asam lambung ↓ Adaptasi hangat ke Port de entry bakteri

Hipoksia, tekanan Alveolus terisi O2
pada rongga dada, dingin (kehilangan
penumpukan CO2, panas)
Kolik Risiko infeksi
perubahan suhu
Resistensi
vascular paru ↓
Distress di antara Meningkatkan panas Kegagalan
Merangsang saraf
waktu makan peningkatan panas
pernapasan Resistensi
vascular paru ↓
Non shivering
Tidak ada Pernapasan Risiko nutrisi kurang termogenesis Hipotermia
surfaktan pertama bayi Tekanan a. dari kebutuhan tubuh
pylmonalis ↓
Pembakaran
Aktivitas otot
Alveolus tdk brown fat
Pengeluaran
Tekanan atrium
berfungsi cairan paru
kanan ↓
Menangis, menggigil
Cairan pada
Ketidakefek jalan napas Alirah darah paru Tekanan atrium
tivan pola masuk jantung kiri tdk adekuat
napas
Ketidakefektivan
Tekanan atrium kiri ↑ Foramen ovale Percampuran Hipoksia Gangguan
bersihan jalan
tdk menutup darah jaringan perfusi jaringan
napas
Penutupan foramen ovale
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. pH tali pusat, tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status praasidosis,
tingkat rendah menunjukkan gangguan asfiksia bermakna.
2. Hemoglobin mencapai 15 sampai 20 g. hematokrit berkisar antara 43%
sampai 61%.
3. Tes Coombs langsung pada daerah tali pusat menentukan adanya
kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah yang
menunjukkan kondisi hemolitik.
4. Bilirubin Total sebanyak 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1
sampai 2 hari dan 12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari.

H. Reflex pada Bayi Baru Lahir

1) Reflek Moro
Reflek ini terjadi karena adanya reaksi miring terhadap rangsangan
mendadak. Refleksnya simetris dan terjadi pada 8 minggu pertama setelah
lahir. Tidak adanya refleks moro menandakan terjadinya kerusakan atau
ketidakmatangan otak.
2) Refleks Rooting / Refleks Dasar
Dalam memberikan reaksi terhadap belaian di pipi atau sisi mulut, bayi
akan menoleh ke arah sumber rangsangan dan membuka mulutnya siap
untuk menghisap.
3) Refleks Menyedot dan Menelan / Refleks Sucking
Berkembang dengan baik pada bayi normal dan dikoordinasikan dengan
pernafasan. Ini penting untuk pemberian makan yang aman dan gizi yang
memadai.

4) Refleks Mengedip dan Refleks Mata

Melindungi mata dari trauma.
5) Refleks Graphs / Plantar
Genggaman tangan diperoleh dengan menempatkan jari atau pensil di
dalam telapak tangan bayi yang akan menggenggam dengan erat. Reaksi
yang sama dapat ditunjukkan dengan membelai bagian bawah tumit
(genggam telapak kaki).
 6) Refleks Walking / Berjalan dan Melangkah
Jika disangga secara tegak dengan kaki menyentuh permukaan yang rata,
bayi akan terangsang untuk berjalan.
7) Refleks Tonik Neck
Pada posisi terlentang lengan disamping tubuh tempat kepala menoleh
kearah itu terulur sedangkan lengan sebelah terkulai.
8) Refleks Tarik
Jika didudukkan tegak, kepala bayi pada awalnya akan terkulai ke
belakang lalu bergerak ke kanan sesaat sebelum akhirnya tertunduk ke
arah depan

I. Penanganan Bayi Baru Lahir

tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir, adalah:
1. Membersihkan jalan nafas
Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir, apabila bayi
tidak langsung menangis, penolong segera membersihkan jalan nafas
dengan cara sebagai berikut :
a. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.
b. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang
c. Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari
tangan yang dibungkus kassa steril.
d. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi
dengan kain.
2. Memotong dan Merawat Tali Pusat
Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir tidak begitu
menentukan dan tidak akan mempengaruhi bayi, kecuali pada bayi kurang
bulan. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi dengan gunting
steril dan diikat dengan pengikat steril. Apabila masih terjadi perdarahan
dapat dibuat ikatan baru. Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat dengan
alkohol 70% atau povidon iodin 10% serta dibalut kasa steril. Pembalut
tersebut diganti setiap hari dan atau setiap tali basah / kotor. Sebelum
 memotong tali pusat, pastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan baik,
untuk mencegah terjadinya perdarahan.
3. Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi
Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu
badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya
tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat.
4. Memberi Vitamin K
Untuk mencegah terjadinya perdarahan, semua bayi baru lahir
normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari selama
3 hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan
dosis 0,5 – 1 mg I.M
5. Memberi Obat Tetes / Salep Mata
Di beberapa negara perawatan mata bayi baru lahir secara hukum
diharuskan untuk mencegah terjadinya oplitalmic neonatorum. Di daerah
dimana prevalensi gonorhoe tinggi, setiap bayi baru lahir perlu diberi
salep mata sesudah 5 jam bayi lahir. Pemberian obat mata eritromisin
0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata
karena klamidia (penyakit menular seksual).
6. Identifikasi Bayi
a. Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat
penerimaan pasien, di kamar bersalin dan di ruang rawat bayi.
b. Alat yang digunakan hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus
tidak mudah melukai, tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas.
c. Pada alat/gelang identifikasi harus tercantum : nama (bayi, nyonya)
tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit, nama lengkap ibu.
d. Di setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama,
tanggal lahir, nomor identifikasi.
7. Pemantauan Bayi Baru Lahir
Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui
aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi
baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan
 serta tindak lanjut petugas kesehatan. Pemantauan 2 jam pertama sesudah
lahir meliputi :
a. Kemampuan menghisap kuat atau lemah
b. Bayi tampak aktif atau lunglai
c. Bayi kemerahan atau biru

A. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin kelainan
pada bayi. Resiko terbesar kematian BBL terjadi pada 24 jam pertama
kehidupan, sehingga jika bayi lahir di fasilitas kesehatan sangat dianjurkan
untuk tetap tinggal di fasilitas kesehatan selama 24 jam pertama.
Waktu pemeriksaan bayi baru lahir yaitu:
 Baru lahir sebelum usia 6 jam
 Usia 6-48 jam
 Usia 3-7 hari
 Minggu ke-2 pasca lahir
Langkah-langkah pemeriksaan:
 Pemeriksaan dilakukan dalam keadaan bayi tenang (tidak menangis)
 Pemeriksaan tidak harus berurutan, dahulukan menilai pernafasan dan
tarikan dinding dada bawah, denyut jantung serta perut
 Selalu mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir sebelum dan
sesudah memegang bayi
Pemeriksaan Fisik yang Dilakukan Keadaan Normal
Lihat postur, tonus dan aktivitas  Posisi tungkai dengan lengan fleksi
 Bayi sehat dan bergerak aktif
Lihat kulit  Wajah, bibir dan selaput lender, dada harus
berwarna merah muda, tanpa adanya
kemerahan atau bisul
Hitung pernapasan dan lihat tarikan dinding  Frekuensi normal 40-60x/menit
dada bawah ketika bayi sedang tidak  Tidak ada tarikan dinding dada bawah yang
menangis dalam
Hitung denyut jantung dengan meletakkan  Frekuensi denyut jantung normal
stetoskop di dada kiri setinggi apeks kordis
Lakukan pengukuran suhu ketiak dengan  Suhu normal adalah 36,5-37,5°C
thermometer
Lihat dan raba bagian kepala
Lihat mata
Lihat bagian dalam mulut
Masukkan satu jari yang menggunakan sarung  Nilai kekuatan isap bayi. Bayi akan mengisap
tangan ke dalam mulut, raba langit-langit
Lihat dan raba perut
Lihat tali pusat
Lihat punggung dan raba tulang belakang
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah
Lihat lubang anus
 Hindari memasukkan alat atau jari dalam  Terlihat lubang anus dan periksa apakah
memeriksa anus
 Tanyakan pada ibu apakah bayi sudah BAB
Lihat dan raba alat kelamin luar
Tanyakan kepada ibu apakah bayi sudah BAK
120-160x/menit
 Bentuk kepala terkadang asimetris karena
penyesuaian pada saat proses persalinan,
umumnya hilang dalam 48 jam
 Ubun-ubun besar rata atau tidak menonjol,
dapat sedikit menonjol saat bayi menangis
 Tidak ada kotoran/secret
 Bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada
bagian terbelah
kuat jari pemeriksa
 Perut bayi datar, teraba lemas
 Tidak ada perdarahan, pembengkakan, nanah,
bau yang tidak enak pada tali pusat, atau
kemerahan sekitar tali pusat
 Kulit terlihat utuh, tidak terdapat lubang dan
benjolan pada tulang belakang
 Tidak terdapat sindaktili, polidaktili,
siemenline, dan kelainan kaki (pes equino
varus da vagus)

mekonium sudah keluar
 Biasanya mekonium keluar dalam 24 jam
setelah lahir
 Bayi perempuan kadang terlihat cairan vagina
berwarna putih atau kemerahan
 Bayi laki-laki terdapat lubang uretra pada
ujung penis. Teraba testis di skrotum
 Pastikan bayi sudah BAK dalam 24 jam
setelah lahir
 Yakinkan tidak ada kelainan alat kelamin,
 missal.hipospadia, rudimenter, kelamin ganda
Timbang bayi  Berat lahir 2,5-4 kg
Timbang bayi dengan menggunakan selimut,  Dalam minggu pertama, BB mungkin turun
hasil peimbangan dikurangi berat selimut dahulu (tidak melebihi 10% dalam waktu 3-7
hari) baru kemudian naik kembali
Mengukur panjang dan lingkar kepala bayi  Panjang lahir normal 48-52 cm
 Lingkar kepala normal 33-37 cm

B. Penilaian Bayi Baru Lahir Normal

APGAR SCORE
APGAR 0 1 2
Biru/pucat Badan merah, Seluruh tuubuh
Appearance/ warna kulit
seluruh tubuh ekstremitas biru merah
Pulse/denyut jantung Tidak terdengar <100x/menit >100x/menit
Gerakan
Grimace/reflek iritability Tidak ada respon Gerakan sedikit
kuat/melawan
Fleksi pada
Activity/tonus otot Lemah Gerakan aktif
ekstremitas
Menangis
Respiration Tidak ada Menangis kuat
lemah/merintih

Interpretasi skor:
0–3 : asfiksia berat
4–6 : asfiksia sedang
7 – 10 : asfiksia ringan

PENILAIAN UNTUK TANDA-TANDA KEGAWATAN

1. Bayi baru lahir dinyatakan sakit apabila mempunyai salah satu atau
beberapa tanda – tanda berikut :
1) Sesak nafas.
2) Frekuensi pernafasan 60 X/mnt.
3) Gerak retraksi dada.
4) Malas minum.
5) Panas atau suhu badan bayi rendah.
6) Bayi kurang aktif.
 7) Berat lahir rendah ( 1500 – 2500 gram ).
2. Tanda – tanda bayi sakit berat.
Apabila terdapat salah satu atau lebih tanda – tanda berikut ini :
1) Sulit minum.
2) Sianosis sentral ( lidah biru ).
3) Perut kembung.
4) Periode apneu.
5) Kejang / periode kejang – kejang kecil.
6) Merintih.
7) Perdarahan.
8) Sangat kuning.
9) Berat badan lahir < 1500 gram.
J. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir, adalah:
1. Membersihkan jalan nafas Bayi normal akan menangis spontan segera
setelah lahir, apabila bayi tidak langsung menangis, penolong segera
membersihkan jalan nafas dengan cara sebagai berikut :
a. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.
b. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang Bersihkan
hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang
dibungkus kassa steril.
c. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi
dengan kain.
2. Memotong dan Merawat Tali Pusat Tali pusat dipotong sebelum atau
sesudah plasenta lahir tidak begitu menentukan dan tidak akan mempengaruhi
bayi, kecuali pada bayi kurang bulan. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding
perut bayi dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril. Apabila masih
terjadi perdarahan dapat dibuat ikatan baru. Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat
dengan alkohol 70% atau povidon iodin 10% serta dibalut kasa steril.
Pembalut tersebut diganti setiap hari dan atau setiap tali basah / kotor. Sebelum
memotong tali pusat, pastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan baik, untuk
mencegah terjadinya perdarahan.
3. Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu
mengatur tetap suhu badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk
membuatnya tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat.
4. Memberi Vitamin K Untuk mencegah terjadinya perdarahan, semua bayi baru lahir
normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari selama 3
hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan dosis
0,5 1 mg I.M
5. Memberi Obat Tetes / Salep Mata Di beberapa negara perawatan mata bayi baru
lahir secara hukum diharuskan untuk mencegah terjadinya oplitalmic
neonatorum. Di daerah dimana prevalensi gonorhoe tinggi, setiap bayi baru lahir
perlu diberi salep mata sesudah 5 jam bayi lahir. Pemberian obat mata
eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata
karena klamidia (penyakit menular seksual).
 6. Identifikasi Bayi
a. Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat penerimaan
pasien, di kamar bersalin dan di ruang rawat bayi.
b. Alat yang digunakan hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus tidak mudah
melukai, tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas.
c. Pada alat/gelang identifikasi harus tercantum : nama (bayi, nyonya)
tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit, nama lengkap ibu. d. Di
setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama,
tanggal lahir, nomor identifikasi.
7. Pemantauan Bayi Baru Lahir Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk
mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah
kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan
penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan. Pemantauan 2
jam pertama sesudah lahir meliputi :
a. Kemampuan menghisap kuat atau lemah
b. Bayi tampak aktif atau lunglai
c. Bayi kemerahan atau biru

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

1. PENGKAJIAN
a. Identitas: nama ayah-ibu, alamat
b. Riwayat persalinan: BB/TB ibu, tempat persalinan
c. Keadaan bayi saat lahir: tanggal dan jam lahir, jenis kelamin, kelahiran
(tunggal/gemeli)
d. Nilai APGAR
e. Pengkajian fisik
f. Status neurologi
g. Nutrisi
h. Data lain yang menunjang
2. MASALAH KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola nafas
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
c. Hipotermia
d. Resiko infeksi

3. INTERVENSI
Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola nafas
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan pola
nafas BBL kembali efektif
Kriteria hasil:
 Kemudahan bernafas dan kedalaman inspirasi
 Ekspansi dada simetris
 Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Nafas pendek tidak ada
INTERVENSI RASIONAL
Observasi adanya pucat dan sianosis Sianosis menunjukkan adanya gangguan
pada pernafasan BBL
Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan Mengetahui perkembangan kondisi BBL
usaha respirasi
Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area Mengetahui adanya kelainan dalam
penurunan/tidak adanya ventilasi dan pernafasan BBL
adanya bunyi nafas tambahan
Lakukan pengisapan sesuai dengan Secret yang menumpuk dapat
kebutuhan untuk membersihkan sekresi mengakibatkan ketidakefektifan pola nafas
Kolaborasi:
Berikan Non re-breathing mask dengan Memenuhi kebutuhan oksigen BBL
oksigen

Diagnosa 2: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam BBL
menunjukkan keefektifan jalan nafas
Kriteria hasil
 BBL mudah untuk bernafas
 Kegelisahan, sianosis, dan dispnea tidak ada
  RR dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL
Kaji keefektifan pemberian oksigen dan Mengevaluasi keberhasilan terapi yang
perawatan yang lain diberikan
Auskultasi bagian dada anterior dan Bunyi tambahan seperti ronkhi
posterior untuk mengetahui adanya mengindikasikan adanya secret yang
penurunan atau tidak adanya ventilasi menyumbat jalan nafas
dan adanya bunyi tambahan
Pantau status oksigen BBL Jika SaO2 < 80% mengindikasikan adanya
ketidakefektifan jalan nafas
Jelaskan pada BBL dan keluarga tentang Meningkatkan pemahaman keluarga
penggunaan peralatan: O2, suction,
inhalasi
Lakukan fisioterapi dada sesuai Memudahkan dalam pengeluaran secret
kebutuhan
Kolaborasi:
Berikan udara/oksigen yang telah Kelembaban menurunkan kekentalan secret
dihumidifikasi

Diagnosa 3: Hipotermia
Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan
hipotermia tidak terjadi
Kriteria hasil
 BBL menunjukkan termoregulasi neonates (keseimbangan antara panas
yang dihasilkan, peningkatan panas, dan kehilangan panas selama periode
neonatus)
INTERVENSI RASIONAL
Pantau suhu paling sedikit setiap 2 jam, Suhu tubuh bayi baru lahir mudah
sesuai kebutuhan mengalami penurunan
Pantau suhu bayi lahir sampai stabil Suhu tubuh bayi baru lahir mudah
mengalami penurunan
Ajarkan indikasi hipotermia dan tindakan Pemahaman tentang kondisi hipotermi
kedaruratan yang diperlukan sesuai dengan dapat mencegah terjadinya hipotermi
kebutuhan
Selimuti bayi segera setelah dilahirkan Mencegah kehilangan panas
Gunakan tutup kepala pada bayi baru lahir Mencegah kehilangan panas
Tempatkan bayi baru lahir dalam incubator Menjaga suhu tubuh agar tetap hangat
atau dibawah penghangat sesuai kebutuhan
Diagnosa 4: Resiko infeksi
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam resiko
infeksi tidak menjadi aktual
Kriteria hasil
 BBL bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
Pantau tanda/gejala infeksi (missal.suhu Mengetahui tanda infeksi secara dini
tubuh, denyut jantung, pembuangan, memungkinkan pencegahan terhadap
penampilan luka, sekresi, penampilan urin, infeksi dan mengurangi keparahan infeksi
suhu kulit, lesi kulit, keletihan, malaise) yg mungkin sudah terjadi
Kaji faktor yg meningkatkan serangan Faktor pemberat dapat mengakibatkan
infeksi (missal.usia lanjut, tanggap imun infeksi berkembang leboh cepat
rendah, dan malnutrisi)
Pantau hasil laboratorium (DPL, hitung Perubahan hasil laboratorium
granulosit absolut, hasil-hasil yg berbeda, mengidentifikasikan adanya infeksi
protein serum, dan albumin)
Ajarkan keluarga BBL teknik mencuci Cuci tangan dengan benar dapat mencegah
tangan yg benar transmisi organism
Ajarkan kepada keluarga BBL tanda/gejala Perubahan hasil laboratorium dapat
infeksi dan kapan harus melaporkannya ke mengindikasikan adanya infeksi
pusat Kesehatan
Berikan terapi antibiotic bila diperlukan Mencegah infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak Irene, Lowdermik Deitra Leonard, Jensen Margaret Duncan. 2017.

Keperawatan Maternitas.Jakarta: EGC
Carpenito, Lynda juall. 2016. Buku Saku Diagosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Doenges, Marylinn E 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta : EGC
Doenges, Marylinn E. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta:
EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2018. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

RI DepKes. 2017. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial. Jakarta : DepKes.

Saifuddin, abdul bari. 2020. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.