LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Progam Profesi

Ners Stase Keperawatan Martenitas

Dosen Pembimbing : R. Netty Rustikayanti, M.Kep

ASRI KARTIKA SUMIRAT

221FK04061

PROGAM STUDI PROFESI

NERS FAKULTAS
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG 2022
A. DEFINISI
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap.Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Ani Triana et al., 2015)

B. ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus , sirkulasi uterus, pengaruh saraf
dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesterone.(Masni, 2017)
1. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
2. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
3. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone
yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan
menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim.
 Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

C. PATOFISIOLOGI
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin ke bawah pada letak kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan
turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Kontraksi dimulai pada salah satu
cornue (tanduk) uterus kiri atau kelenjar ke seluruh miometrium sehingga
menghasilkan kontraksi yang simetris.Fundus uteri berkontraksi lebih kuat dan lebih
lama dari bagian- bagian lain dari uterus.Bagian tengah uterus berkontraksi pada
fundus uteri. Bagian bawah uterus-uterus serviks tetap pasif atau kontraksi
lemah.Setelah kontraksi terjadi relaksasi tonus otot diluar his tidak seberapa jauh
meningkat. Pada waktu his kemudian keluar pada keadaan semula.(Sulfianti et al.,
2020) Tahap persalinan:
1. Kala I yaitu pembukaan antara 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali
dalam 10 menit selama 40 detik
2. Kala II yaitu untuk memastikan apakah pembukaan sudah lengkap atau kepala
janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6cm
3. Kala III yaitu pengeluaran aktif plasenta
4. Kala IV yaitu sejak lamanya plasenta 1 sampai dengan 2-4 jam setelah persalianan
dan keadaan itu menjadi stabil kembali.

D. KLASIFIKASI PERSALINAN
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan (Riana Nurfadilah et al.,
2021) yaitu :
1. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di
atas 2.500 gr
2. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,berat janin
kurang dari 2.499 gr
3. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada
janin terdapat tanda postmaturitas
4. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
 Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak
mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan
dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan
yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

E. FASE PERSALINAN
1. Kala I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan
serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his :
kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin
terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada
darah haid. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi).Selaput ketuban biasanya
pecah spontan pada saat akhir kala I. Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam;
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :
a) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm;
b) Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm;
c) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10
cm).
Sifat His pada Kala I :
a. Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat;
b. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir
c. Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm)
Peristiwa penting Kala I :
a. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus
b. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar
c. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban
pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
a) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi;
b) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri
garis waspada)
c) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
b) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada)
c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
a) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau
IV dan berikan analgesik secukupnya
b) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
c) Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 a) Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /
menit) curigai adanya gawat janin
b) Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
2. Kala II
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi
telah lahir lengkap.Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan
lebih lama.Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada
awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada
primigravida
± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam. Sifat His : Amplitudo 60 mmHg, frekuensi
3- 4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan
bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus
dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot
dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. Peristiwa
penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis
pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior)
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat :
a) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong,
b) tekanan dari cairan amnion
c) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan)
d) badan janin terjadi ekstensi dan menegang;
 c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah
dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter
suboksipito-bregmatikus (belakang kepala)
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa
kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis;
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan
dan bahu belakang
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul /
trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
3. Kala III
a. Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta;
b. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri
c. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika
tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal
d. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah
e. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun.Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga
tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
4. Kala IV
 Dimulai pada saat plasenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
a. Kontraksi uterus harus baik
b. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
c. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
d. Kandung kencing harus kosong
e. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
f. Resume keadaan umum ibu dan bayi.

F. MANIFESTASI KLINIS
1. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah
penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik,
kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut
lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan
dialami ibu:
a. Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang
yang tersisa untuk ekspansi berkurang
b. Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang
membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa
sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi
c. Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum
mayor dan menuju ke tungkai
d. Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan
bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari
ekstremitas bawah.
2. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa
hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks
masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit
penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan
serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh
pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2
cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup.
Perubahan serviks diduga
 terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi
matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan
serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
3. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu
sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah
terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu
juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
4. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan.Apabila terjadi
sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD).Hal ini
dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang
mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami
persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
5. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24
hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan
yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya
karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat
trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut
dilakukan.
6. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut
terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang
diperlukan untuk menjalani persalinan.Wanita harus diinformasikan tentang
kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan
justru menghemat untuk persalinan.
7. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual,
dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun
belum ada penjelasan untuk kali ini.Beberapa wanita mengalami satu atau
beberapa gejala tersebut
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratoriun dan diagnostic dilakukan pada saat kala I dan selalu
dilakukan pada saat sebelum bayi lahir, diantaranya :
1. Pemeriksaan urine
Specimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis, warna, jumlah), status
gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi (hipertensi terhadap
kehamilan).
2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksan nilai haemoglobin dan
hematokrin serta hitung jumblah sel lengkap. Apabila terdapat tanda-tanda
ketidak cocokan imunologi yang nyata memberi jasa kesehatan dapat meminta
supaya dilakukan pemeriksaan darah diagnostic lainnya.
3. Ruptum ketuban
a. Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal, pucat dan berwarna seperti jerami dan
dapat mengandung serpihan perniks saseosa.Apabila cairan amnion
berwarna kecoklatan hijauan, janin biasanya mengalami episode hipoksia
yang menyebabkan relaksasi fingter ani dan keluarnya produk sampingan
pencernaan janin dalam uterus yang disebut meconium.Adanya cairam
amnion bercampur mekoniom membuat perawat ebih waspada dalam
mengamati status Janis.Setellahir bayi mempunyai resiko tinggi untuk
mengalami perubahan dalam status pernafasannya.
b. Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsitensi seperti air dan
baunya tidak menyengat.Apabila cairan menjadi kental atau berbau tidak
enak maka perlu dicurigai adanya infeksi.
c. Jumlah
Dalam keadaan normal, volume cairan amnion berkisar antara 500 sampai
1200ml. kebanyakan cairan amnion ini berasal dari aliran darh ibu ditambah
urine janin sehingga janin tidak dapat minum cairan atau cairan
terperangkap dalam tubuh janin. Oligohidramnion (<500ml) adalah jumblah
volume amnion yang kecil dan dapat dikaitkan dngan pembentukan yang
tidak sempurna atau tidak terbentuknya ginjal atau adanya obstuksi uretra.
Apabila
 Janin tidak mampu mengekresikan urine maka volume cairan amnion akan
menurun.
d. Infeksi
Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina dapat naik masuk
kedalam kantong amnion maka dapat terjadi amnionnitis dan plasentitis.
Meskipun selaput utuh, mikroorganisme yang dapat naik dan langsung
menyebabkan ketuban pecah dini.Temperature ibu dan lender vagina sering
diperiksa (setiap 1-2 jam) untuk penampungan dini infeksi setelah ketuban
ruptun.

H. PENATALAKSANAAN
1. Kala I
a. Mengukur TTV dan PF
b. Auskultasi DJJ
c. Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi
terendah dan kemajuan persalinan, serta perineum.
2. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan dengan baik dan kuat
3. Kala III
a. Pengawasan terhadap pendarahan
b. Memperhatikan tanda plasenta lepas.
4. Kala IV
a. Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum
b. Kontraksi Rahim
c. Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu.
 I. PATHWAY
Kadar hormon Oxytocin bertambah Prostaglandin Rahim Ganglion tertekan
membesar

Pembuluh darah His Kontraksi rahim Kontraksi Iskemia His

miometrium

Sirkulasi utero plasenta terganggu

Persalinan Normal

Kala I Kala II

Kontraks Keadaa Dilata

i uterus n si

Dilatasi Krisis Ekspulsi

uterus 4 matern fetal

Tekanan Khawat Saraf tertekan

pada ir penegangan

Nyeri Akut Tidak Ansietas Uterus teraba

mampu

Ketidak efektifan koping Nyeri pada jalan lahir

Tekanan perineum Tenaga berkurang

Adanya ulserasi jalan lahir

Lelah
Diaphoresis
Masukny
a
Mering Les
u
is
Resiko Infeksi
Nyeri Keletihan
Persalina
 Kala III Kala IV

Kontrak Energ Adapta

si y si

Lelah lesu Komplikasi

Pundus
uterus
Tenaga
berkura Trauma perinium Jalan lahir robek
Tali pusat
didepan Keletiha
vulva
Kerusak Flora Lu
Darah keluar mendadak an vagina

Resi Iritasi mekanik

Resiko pada saraf &
Plasenta keluar
iko kekurangan Vol cairan ko
kekurang
an vol
Pelepasan
Pengetahuan kurang neurotranmitt
Darah ikut keluar
Substansi
serotonin,
Resiko Khawatir gelisah
Perdaraha Masuk
n keserabut
Ansietas

Diterima di
kornu dorsalis
medulla spinalis
Korte
ks

Persep
si Akut
Nyeri
TINJAUAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL KALA I-IV

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat persalinan
2. Kala I
a. Pengkajian
a) Kaji benarnya inpartu
b) Kaji berapa jauh kemajuannya
c) Kaji keadaan ketuban
d) Kaji komplikasi atau resti
e) Kaji respon psikologi
f) Kaji kemajuan persalinan → partogram
g) Pembukaan
h) Penurunan persentasi
i) Moulage
j) Kaji kontraksi
k) Kaji posisi ibu
l) Awal kala I : jalan-jalan
m) Pembukaan 6-7 cm : tidur miring ke kiri setengah duduk.
n) Kaji makan dan minum
o) Akhir kala I dibatasi
p) Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali.
q) Kaji lingkungan tenang dan nyaman
r) Kaji penjelasan sikap empati dan hangat.
b. Diagnosa Keperawatan
a. Ansietas berhubungan dengan pengalaman negative dengan persalinan
sebelumnya, ingatan mengenai riwayat kekerasan seksual, perbedaan
budaya
b. Nyeri akut berhubungan dengan efek kontraksi uterus dan
penurunan janin
c. Ketidakefektipan koping berhubungan dengan ketidakmampuan
mengubah energi yang adaptif.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Ansietas berhubungan Setelah dilakukannya asuhan
dengan pengalaman keperawatan ….x24 jam
negative dengan diharapkan rasa cemas klien
persalinan sebelumnya, terkontrol dengan kriteria
ingatan mengenai hasil :
riwayat kekerasan 1. Klien mampu
seksual, perbedaan mengidentifikasi dan
budaya mengungkapkan gejala
cemas.
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas.
Intervensi
1. Jelaskan semua prosedur
persalinan dan apa yang
dirasakan dalam
persalinan.
2. Kaji TTV klien 1 jam sekali
3. Pantau DJJ, normalnya
110- 160x/menit
Rasional
1. Agar klien mengetahui
bagaimana prosedur
persalinan dan apa yang
akan dirasakan
2. Untuk mengetahui kondisi
klien
3. Untuk mengetahui DJJ
apakah normal atau
tidak

3. TTV dalam batas normal

S = 36-37°C
N = 80 x/menit
RR = 20-24 x/menit
 TTV=120/80 mmHg
2 Nyeri akut Setelah dilakukannya asuhan
berhubungan dengan keperawatan ….x24 jam
efek kontraksi uterus diharapkan nyeri klien dapat
dan penurunan janin terkontrol dengan kriteria
hasil:
1. Mampu mengontrol
nyeri dan tahu penyebab
nyeri.
2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri).
3 Ketidakefektipan Setelah dilakukannya asuhan
koping berhubungan keperawatan ….x24 jam
dengan diharapkan klien
ketidakmampuan berpartisipasi dalam proses
mengubah energi yang persalinan tampa adanya
1. Kaji tingkat rasa nyeri klien 1. Untuk mengetahui tingkat
dan strategi yang iya nyeri yang dirasakan
gunakn untuk mengatasi klien.
rasa nyeri tersebut.
2. Anjurkan keluarga untuk
2. Agar klien merasa
tetap menjadi perberi
didukung pada proses
dukungan selama
persalinan.
prosess persalinan.
3. Intruksikan klien dan
3. Agar klien dapat
pasangan melakukan
mengontrol nyerinya
teknik distraksi dan
dengan baik
relaksasi.
1. Pantau persalinan, termasuk 1. Untuk mengetahui
respon fisiologi klien dan kesejahteraan klien,
janin dan respon emosi janin dan pasangan.
klien dan pasangan.
2. Untuk meningkatkan
adaptif cedera pada klien dan
bayinya denga kriteria hasil :
1. Mengidentifikasi pola
koping yang efektif.
2. Mengungkapkan secara
verbal tentang koping
3. Anjurkan pasien untuk
yang efektif.
3. Mampu mengidentifikasi
strategi tentang koping
4. Instruksikan klien untuk
2. Pastikan klien
mengambil nafas dalam
sebelum dan setelah tiap
kontraksi.
mengejan dengan spontan
ketika dirasakan
dorongan untuk mengejan
saat kontraksi.
mengambil nafas dalam
dan relaks di antara
kontraksi.
pertukaran gas dan
transportasi oksigen ke
janin.
3. Untuk membantu
penurunan dan rotasi
janin.
4. Untuk mengurangi
kelelahan dan
meningkatkan efektifitas
usaha mengejan.
3. Kala II
a. Pengkajian
a) Kaji ada tidaknya keinginan mengejan yang tidak tertahankan
sebelum bukaan lengkap
b) Melanjutkan monitoring
c) Detak jantung janin
d) His (respon janin)
e) Pendarahan
f) Air ketuban
g) Kaji tanda dan gejala fisik serta perilaku klien
h) Kaji apakah menyedan dengan benar atau tidak
i) Kaji mekanisme penyesuaian
j) Kaji adanya dukungan pasangan dan keluarga.
b. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks, ekpulsi fetal
b) Resiko infeksi berhubungan dengan beberapa prosedur infasif seperti
pemeriksaan dalam, trauma jaringan ( episiotomi atau laserasi )
selama melahirkan
c) Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Nyeri persalinan Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan …x24 jam
dilatasi serviks, ekpulsi diharapkan nyeri berkurang
fetal dengan kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri,).
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
Intervensi
1. Kaji skala nyeri secara
komprenhensif.
2. Berikan kompres hangat pada
daerah simpisis.
3. Berikan klien
tehnik
counterpressure.
4. Berikan klien tehnik
massage effluerage
Rasional
1. Untuk mengetahui
tingkat nyeri klien.
2. Dengan kompres hangat
akan mengurangi nyeri
klien.
3. Untuk menguragi nyeri
punggung yang dirasakan
oleh klien.
4. Untuk mengurangi
rasa nyeri klien

3. Mampu mengenali nyeri

(skala,intensitas,
frekuensi
dan tanda nyeri)
2 Resiko infeksi Setelah dilakukannya asuhan
berhubungan dengan keperawatan ….x24 jam
beberapa prosedur diharapkan bisa mencegah
infasif seperti terjadinya infeksi dengan
pemeriksaan dalam, kriteria hasil :
1. Klien bebas dari
trauma jaringan
tanda- tanda infeksi.
( episiotomi atau
laserasi ) selama 2. Mendiskripsikan proses
melahirkan penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksananya.
3. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi.
3 Keletihan berhubungan Setelah dilakukannya asuhan
dengan peningkatan keperawatan ….x24 jam
kebutuhan energi diharapkan bisa
1. Kaji tanda-tanda infeksi.
2. Monitor kerentanan terhadaf
infeksi.
3. Ajarkan klien dan
keluarga tanda-tanda dan
gejala infeksi.
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
1. Monitor klien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan.
1. Untuk mengetahui ada
tidaknya tanda-tanda
infeksi.
2. Untuk mengetahui adanya
kerentanan terhadap
infeksi.
3. Agar klien dan keluarga
mengetahui apa saja
tanda dan gejala infeksi.
4. Untuk mencegah
terjadinya infeksi
nosokomial.
1. Untuk mengetahui tingkat
kelemahan fisik klien.
Berpartisipasi secara aktif 2. Kaji adanya faktor yang 2. Untuk mencegah
dalam aktifitas mengejan menyebabkan kelelahan. terjadinya kelelahan pada
dengan kriteria hasil : klien.
1. Memverbalisasikan
3. Monitor respon
peningkatan energy
kardiovaskuler terhadap 3. Untuk mengetahui
dan merasa lebih baik.
aktivitas. perubahan denyut
2. Menjelasan penggunaan jantung pada janin dan
energi untuk mengatasi 4. Anjurkan istirahan dan klien.
kelelahan. relaksasi diantara
4. Untuk menghemat
kontraksi.
3. Mempertahankan energy yang dibutuhkan
kemampuan untuk untuk upaya mendorong
berkonsentrasi. dan melahirkan.
4. Kala III
a. Pengkajian
a) Data bio-psiko-sosial
b) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
c) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat.
d) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
e) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
f) Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina.
b. Pemeriksaan Fisik
a) Timbul kontraksi uterus
b) Uterus tampak membundar
c) Terlihat massa introitus
d) Tali pusat lebih menjulur
e) Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelap
f) Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital
g) Pengkajian jalan lahir
h) Mengkaji factor yang berkaitan dengan atonia
i) Pemberian utero tonika (k/p).
c. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
saat terlepas dan keluarnya plasenta, kontraksi uterus tidak adekuat
b) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai
terlepas dan keluarnya plasenta, trauma perineum dan kebutuhan akan
perbaikan
c) Keletihan berhubungan dengan pengeluaran energi yang berhubungan
dengan melahirkan dan usaha mengejan pada kala dua persalinan
d) Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pasca partum.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk 1. Dapat digunakan
volume cairan keperawatan…x 24 jam mengejan ketika terdapat dalam membantu
berhubungan dengan diharapkan cairan pasien tanda plasenta sudah melahirkan plasenta
perdarahan saat terlepas seimbang dengan kriteria terlepas. dan selaput ketuban.
dan keluarnya plasenta, hasil :
2. Agar mengetahui TTV
kontraksi uterus tidak 1. TTV dalam batas normal. 2. Kaji TTV klien.
pasien dalam batas
adekuat
2. Mengeluarkan plasenta normal.
3. Palpasi uterus.
dengan perdarahan kurang
3. Untuk mengetahui ada atau
dari 500 ml.
tidaknya retensi dari
4. Kolaborasi pemberian plasenta.
oksitosin. 4. Dapatmenstimulasi uterus
untukberkontraksi,
sehinngga mencegah
perdarahan.
2 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Dorong klien untuk 1. Memberikan kesempatan
dengan kurangnya keperawatan …x 24 jam mengungkapkan pikiran dan untuk memeriksa rasa
pengetahuan mengenai diharapkan Rasa cemas klien perasaan yang sedang takut realistis.
 terlepas dan terkontrol dengan kriteria
keluarnya plasenta, hasil :
1. Menerima tindakan untuk
trauma perineum dan
meningkatkan rasa
kebutuhan akan
nyaman dan suportif dari
perbaikan
pasangan dan tenaga
kesehatan bila
diperlukan.
2. Menyatakan kepuasan
mengenai persalinan
dan kelahiran.
3 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan pengeluaran keperawatan …x24 jam
energi yang diharapka Klien berpartisipasi
berhubungan dengan aktif dalam persalinan dengan
melahirkan dan usaha kriteria hasil :
1. Pasien mampu
mengejan pada kala
dua persalinan mempertahankan aktivitas
fisik pada tingkat yang
biasanya.
dirasakan ataupun yang
mengganggu.
2. Bantu klien menggunakan
teknik pernapasan,
rilekasi, atau pengalihan
perhatian.
3. Berikan informasi yang dapat
dipercaya,konsisten dan
dukungan dari orang
terdekat
1. Bantu klien mengembangkan
jadwal untuk aktivitas
istirahat.
2. Tawarkan kegiatan
pengalihan yang
menenangkan.
2. Untuk membantu klien
untuk menghadapi
ketidaknyamanan.
3. Memungkinkan untuk
interaksi interpersonal
lebih baik dan menurunkan
ansietas dan rasa takut.
1. Membantu klien
menyelesaikan aktivitas
pilihan tanpa berkontribusi
pada tingkat kelelahan.
2. Metode ini memungkinkan
penggunaan energy gugup
dengan cara yang positif
dan
dapat mengurangi
 kecemasan.
2. Mampu mempertahankan
3. Berkolaborasi dengan terapis 3. Terapi okupasi dapat
rutinitas yang biasanya.
okupasi seusai kebutuhan menawarkan klien dengan
alat bantu dan mendidik
metode konservasi energi
klien.

4 Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan …x 24 jam
komplikasi pasca diharapkan Tidak adanya
partum pendarahan dengan kriteria
hasil :
1. Tekanan darah
dalam batas normal.
2. Tidak ada
perdarahan
pervagina.
1. Monitor ketat tanda-tanda
perdarahan.
2. Catat nilai Hb dan Htsebelum 2. Mengetahui nilai Hb dan Ht.
dan sesudah
terjadinya perdarahan.
3. Monitor TTV ortostatik
4. Kolaborasi dalam
pemberian produk darah
1. Mengetahui ada atau
tidaknya perdarahan.
3. Mengetahui TTV
pasien dalam batas
normal.
4. Meningkatkan hemoglobin.

3. Hemaglobin dan
hematokrit dalam
batas normal.
4. Tidak adanya
hematuria dan
hematemesis
5. Kala IV
a. Pengkajian
1) Data bio-psiko-sosial
a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria.
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, misal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot
tremor.
h) Keamanan
Peningkatan suhu
tubuh
i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
2) Pemeriksaan fisik
a) Kaji status fisiologis ibu
 Kaji posisi dan tonus uteri
 Kaji adanya perdarahan pervagina
 Kaji kondisi perineum.
b. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan atonia uterus
b) Nyeri akut berhubugan dengan involusi uterus, trauma perineum,
episotomi, dan ambeien
c) Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit/trauma jaringan
dan peningkatan pemajanan lingkungan.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Resiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan
volume cairan keperawatan …x 24 jam
berhubungan dengan diharapkan Cairan pasien
atonia uterus seimbang dengan kriteria
hasil :
1. TTV dalam batas normal.
2. Menjaga status hidrasi
lewat asupan oral dan
IV
2 Nyeri akut berhubugan Setelah dilakukan asuhan
dengan involusi uterus, keperawatan ….x 24 jam
trauma perineum, diharapkan Nyeri klien dapat
episotomi, dan ambeien terkontrol dengan kriteria
hasil :
1. Bisa beradaptasi secara
psikologis dari keadaan
Intervensi
1. Restriksi asupan makanan
dan cairan serta
kehilangan cairan.
2. Kaji TTV klien.
3. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral
1. Kaji tingkat, frekuensi dan
reaksi nyeri yang dialami
klien.
2. Jelaskan pada pasien tentang
sebab-sebab timbulnya
nyeri.
Rasional
1. Mengetahui asupan
makanan dan cairan
yang keluar.
2. Mengetahui tanda
vital klien yang stabil.
3. Memenuhi kebutuhan
cairan dan elektrolit
serta sebagai tindakan
pengobatan.
1. Mengetahui seberapa berat
nyeri yang dialami klien.
2. Agar klien memahami
tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan
 hamil menjadi tidak pasien dan memudahkan
hamil. klien untuk diajak bekerja
sama dalam melakukan
2. Menyatakan
tindakan.
ketidaknyamanan dan
menunjukan tindakan 3. Agar klien dapat
3. Ajarkan teknik distraksi dan
yang membantu mengurangi rasa nyeri yang
relaksasi.
meningkatkan relaksasi. dirasakan klien.

4. Atur posisi klien 4. Posisi yang nyaman akan

senyaman mungkin sesuai membantu memberikan
keinginan klien. kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal
mungkin.

5. Kolaborasi dalam
5. Agar dapat membantu
pemberian analgetik.
mengurangi rasa
nyeri.
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tanda dan gejala infeksi. 1. Mengetahui tanda dan
berhubungan dengan keperawatan …x 24 jam gejala infeksi.
kerusakan kulit/trauma diharapkan Tidak adanya 2. Monitoring kerentanan 2. Mengetahui rentan infeksi.
jaringan dan infeksi pada klien dengan terhadap infeksi.
3. Kolabirasi pemberin
peningkatan pemajanan kriteria hasil : 3. Mengurangi resiko infeksi.
1. Menunjukkan kemampuan antibiotik.
lingkungan
untuk mencegah
4. Ajarkan klien dan 4. Agar klien dan
timbulnya infeksi.
keluarga tanda dan gejala keluarga mengetahui
2. Klien bebas dari tanda infeksi tanda dan gejala
dan gejala infeksi. infeksi.
5. Implementasi
Pelaksanaan keperawatan merupakan implementasi dari rencana asuhan keperawatan
yang telah disusun sebelumnya berdasarkan prioritas yang telah diambil dimana
tindakan yang diberikan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto,
2013).
6. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap terakhir proses keperawatan dengan cara
menilai sejauh mana tujuan dari rencana tercapai atau tidak (Alimul, 2016). Dalam
proses keperawatan berdasarkan permasalahan yang muncul.
 DAFTAR PUSTAKA

Ani Triana, S. S. T., Damayanti, I. P., Rita Afni, S. S. T., & Yanti, J. S. (2015). Buku Ajar
Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal: Penuntun Belajar Mata
Kuliah Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Deepublish.
Masni, M. (2017). Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal pada Ny” H” dengan
Retensio Plasenta di RS Umum Daerah Syekh Yusuf Kabupaten Gowa Tahun 2017.
Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar.
Riana Nurfadilah, S., Nuryati, S., Sasnitiari, N. N., & Suhartika, S. (2021). ASUHAN
KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY. S DENGAN RETENSIO PLASENTA DI
PMB BIDAN M KOTA BOGOR. Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung.
Sulfianti, S., Indryani, I., Purba, D. H., Sitorus, S., Yuliani, M., Haslan, H., Ismawati, I.,
Sari, M. H. N., Pulungan, P. W., & Wahyuni, W. (2020). Asuhan Kebidanan pada
Persalinan. Yayasan Kita Menulis.