LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE MATERNITAS PADA IBU INTRANATAL

DI RUANG VK

Oleh:

Nama : Ni Putu Cinthya Naomi Hartanti

Nim : 209012418
Kelompok : 12 Profesi Ners
Reguler Stase : Maternitas
Ruang : VK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA BALI
TAHUN AJARAN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
STASE MATERNITAS PADA IBU INTRANATAL
DI RUANG VK

A. Konsep dasar
1. Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan
(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal
persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37  42 minggu
setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan,
letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang kepala,
keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu
dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks
(Fujiyarti,. 2016)

2. Etiologi
Penyebab terjadinya proses persalinan :
a. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak,
nutrisi janin dari plasenta berkurang.
b. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang
terjadinya kontraksi.
c. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen
mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi
pencetus rangsangan untuk proses persalinan.

Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan

dengan faktor hormonal,struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan
nutrisi (Arma.,2015)
 a. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi
otot – otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium
pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus,
kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Pathway
Terlampir
4. Fase Persalinan
1. Kala I ( kala pembukaan )
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan
serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi
uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir
porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada
saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar
6 jam.
Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada
ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum
membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis
lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara
(8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien
primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap
(+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous
plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat
terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput
ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban
pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri
garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV
dan berikan analgesik secukupnya.
  Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /
menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna
digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
2. Kala II
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah
lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama.
Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini.
Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan
multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu
kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan
kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan
bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis
sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota
badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar
jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan
pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu
atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
 b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari
daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi
otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi
dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari
diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran
ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala
melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati
bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma,
dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior
sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter
depan dan belakang, tungkai dan kaki.
3. Kala III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan
perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah
bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar di
atas pusat.
 Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

4. Kala IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi (Mitayani., 2009).

5. Gejala klinis
a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah penurunan
bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya
menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi
sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa
untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu
merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan
atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum mayor dan
menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian
presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil,
serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak dengan
konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan
kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu
wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara
normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal
serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan instansi
kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda-beda
sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh
signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat
kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu
kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah
dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi sebelum
waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh
sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup
bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24
jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48
jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika
pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang
bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau
perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut terjadi
alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk
menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi
ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
 g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah,
diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk
kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut (Anggie. 2016)

6. Pemeriksaan fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta
tingkat kenyamanan ibu bersalin.
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik:
1. Cuci tangan sebelum memulai pemeriksaan fisik
2. Tunjukan sikap ramah dan sopan
3. Minta ibu menarik nafas perlahan jika ia merasa tegang
4. Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
5. Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, tingkat kegelisahan dan nyeri kontraksi, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan air tubuh
6. Nilai tanda-tanda vital ibu ( TD, Nadi, suhu, dan pernafasan)
7. Lakukan pemeriksaan abdomen yang berguna untuk:
a. Menentuka tinggi fundus uteri
b. Memantau kontraksi uterus
c. Memantau denyut jantung janin
d. Menentukan presentasi
e. Menentukan penurunan bagian terendah janin
8. Lakukan pemeriksaan dalam dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung atau selimut
b. Minta ibu untuk berbaring telentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan
c. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan
d. Gunakan kassa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT atau larutan
antiseptic
e. Periksa genitalia eksterna, apakah ada luka atau masa termasuk kondilomata,
varikositas vulva atau rectum atau luka parut di perineum
f. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan pervaginam,
atau mekonium.
 g. Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan ibu jari, masukan jari
telunjuk dan jari tengah. Jangan mengeluarkan kedua jari sampai pemeriksaan selesai
dilakukan
h. Nilai vagina
i. Nilai pembukaan dan penipisan servix
j. Pastikan tali pusat dan atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba saat
melakukan pemeriksaan dalam.
k. Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentuka bagian terbawah tersebut telah
masuk ke dalam rongga panggul.
l. Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (UUK, UUB atau fontanel
magna) atau celah (sutura ) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang
tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir
m. Jika pemeriksaan sudah lengkap keluarkan jari tangan pemeriksa, celupkan sarung
tangan ke dalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi
secara terbalik dan rendam ke dalam larutan dekontaminasi selama 10 menit.
n. Cuci kedua tangan dan keringkan dengan handuk bersih dan kering.
o. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman.
p. Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.

7. Pemeriksaan penunjang
1. Rekaman kardiotografi
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance atau doptone
yaitu sebuah alat elektronik untuk mendengar denyut jantung janin. Dilakukan pada kala I
untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi Rahim serta kemajuan persalinan
2. Partograf
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan membantu petugas
Kesehatan dan mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien. Partograph
berbentuk kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses persalinan. Partograf
dimuali pada pembukaan mulut Rahim 4 cm (fase aktif).
3. Ultrasonografi (USG)
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan.
8. Tindakan penanganan
Kala I Penanganan
a. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
b. Jika ibu tersebut tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan , dll.
c. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
d. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
e. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

Kala II Penanganan

a. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar

merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
b. Menjaga kebersihan diri.
c. Masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
d. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu.
e. Mengatur posisi ibu.
f. Menjaga kandung kemih tetap kosong.
g. Memberikan cukup minum.

Kala III Penangana

a. Memberikan obat oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga

mempercepat pelepasan plasenta :
- Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
- Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi
guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.

Kala IV Penanganan

a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit pada jam kedua.
Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi
otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
b. Periksa tekanan darah, nadi, kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I
dan setiap 30 menit selama jam II
c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
e. Biarkan ibu beristirahat.
f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi.
g. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
h. Ajari ibu atau keluarga tentang :
- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
- Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
9. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini,
persalinan preterm, kehamilan postmature, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelainan
sesaria, inverse uterus, dan perdarahan post partum dini (Sujiyati. 2008).
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar
tentang klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien (Hidayat, 2010).
a. Identitas atau biodata klien meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin,
alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal
masuk rumah sakit nomor register, dan diagnosa keperawatan.
b. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan dahulu Penyakit kronis atau menular dan menurun

seperti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau
abortus.

2) Riwayat kesehatan sekarang Riwayat pada saat sebelun inpartus

didapatkan cairan ketuban yang keluar pervagina secara spontan
kemudian tidak diikuti tanda-tanda persalinan.

3) Riwayat kesehatan keluarga Adakah penyakit keturunan dalam

keluarga keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin,
abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien

4) Riwayat psikososial Riwayat klien nifas biasanya cemas bagaimana

cara merawat bayinya, berat badan yang semakin meningkat dan
membuat harga diri rendah.
c. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan
cara pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya
mrnjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam
perawatan dirinya.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena
dari keinginan untuk menyusui bayinya.
3) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga
banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas
karena mengalami kelemahan dan nyeri.
4) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah
kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema
dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering
terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan buang air
besar (BAB).
5) Pola istirahat dan tidur
Pada klien intra partum terjadi perubahan pada pola istirahat dan tidur
karena adanya kontraksi uterus yang menyebabkan nyeri sebelum
persalinan.
6) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga
dan orang lain.
7) Pola penagulangan stres
Biasanya klien sering merasa cemas dengan kehadiran anak.
8) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada perut akibat kontraksi uterus
pada pola kognitif klien intrapartum G1 biasanya akan mengalami
kesulitan dalam hal melahirkan, karena belum pernah melahirkan
sebelumnya.
9) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-
lebih menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan
konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri
10) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual
atau atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses
 persalinan dan nifas.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan.
Biasanya pada saat menjelang persalinan dan sesudah persalinan klien
akan terganggu dalam hal ibadahnya karena harus bedres total setelah
partus sehingga aktifitas klien dibantu oleh keluarganya (Asrining,
dkk. 2003).
d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat
adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
2) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tiroid, karena
adanya proses menerang yang salah.
3) Mata
Terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva,
dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena
proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kuning.
4) Telinga
Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya,
adakah cairan yang keluar dari telinga.
5) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada pos partum kadang-kadang
kadang ditemukan pernapasan cuping hidung
6) Dada
Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi areola
mamae dan papila mamae.
7) Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa
nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
8) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila
terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam
 kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.
9) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur.
10) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena preeklamsia atau karena penyakit jantung
atau ginjal.
11) Muskuluskeletal
Pada klien post partum biasanya terjadi keterbatasan gerak karena
adanya luka episiotomi.
12) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi
cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun (Manuaba, 2013
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
b. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian
d. Risiko infeksi berhubngan dengan ketuban pecah sebelum waktunya.

3. Intervensi Keperawatan
Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan
No Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
(SDKI)
1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
Penyebab : keperawatan selama .. x .. jam Tindakan
 Dilatasi serviks diharapkan Tingkat Nyeri Observasi
 Pengeluaran janin menurun dengan kriteria hasil  Identifikasi lokasi,
Gejala dan tanda : karakteristik, durasi, frekuensi,
mayor  Keluhan nyeri menurun (5) kualitas, intensitas nyeri
 Meringis menurun (5)  Identifikasi skala nyeri
Subjektif  Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi respons nyeri non
 Mengeluh nyeri menurun (5) verbal
 Perineum terasa  Diaphoresis menurun (5)  Identifikasi faktor yang
tertekan  Perineum terasa tertekan memperberat dan
Objektif menurun (5) memperingan nyeri
 Ekspresi wajah  Uterus teraba membulat  Identifikasi pengetahuan dan
meringis menurun (5) keyakinan tentang nyeri
 Berposisi  Ketegangan otot menurun (5)  Identifikasi pengaruh budaya
meringankan nyeri  Mual menurun (5) terhadap respon nyeri
 Uterus teraba  Frekuensi nadi membaik (5)  Identifikasi pengaruh nyeri
membulat  Tekanan darah membaik (5) pada kualitas hidup
Gejala dan tanda minor  Fungsi berkemih membaik (5)  Monitor keberhasilan terapi
Subjektif komplementer yang sudah
 Mual diberikan

 Nafsu makan  Monitor efek samping

menurun/meningkat penggunaan analgetik
Objektif Terapeutik
 Tekanan darah  Berikan teknik
meningkat nonfarmakologis untuk
 Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri
meningkat  Kontrol lingkungan yang
 Ketegangan otot memperberat rasa nyeri (mis.
meningkat suhu ruangan, pencahayaan,
 Pola tidur berubah kebisingan)

 Fungsi berkemih  Fasilitasi istirahat dan tidur

berubah  Pertimbangkan jenis dan
 Diaphoresis sumber nyeri dalam pemilihan

 Gangguan perilaku strategi meredakan nyeri

Edukasi
 Perilaku ekspresif
 Jelaskan penyebab, periode,
 Pupil dilatasi
dan pemicu nyeri
 Muntah
 Focus pada diri  Jelaskan strategi meredakan
sendiri nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pengaturan posisi
Observasi
 Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
 Monitor alat traksi agar selalu
tepat
Terapeutik
 Tempatkan pada matras atau
tempat tidur terapeutik yang
tepat.
 Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
 Tinggikan tempat tidur bagian
kepala
 Berikan bantal yang tepat pada
leher
 Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah posisi
Edukasi
 Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
Terapi relaksasi
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat
nyeri, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan
kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
suhu sebelum dan sesudah
latihan
 Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dengan
suhu ruang nyaman
  Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yangdipilih

2 Defisit pengetahuan Setelah diberikan asuhan Edukasi persalinan

Penyebab : keperawatan selama ..x .. jam Observasi
 Keterbatasan kognitif diharapkan Tingkat  Identifikasi tingkat
 Gangguan fungsi Pengetahuan pengetahuan
kognitif meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi pemahanan ibu
 Kekeliruan mengikuti  Perilaku sesuai anjuran tentang persalinan
anjuran meningkat (5) Terapeutik
 Kurang terpapar  Verbalisasi minat dalam  Sediakan materi dan
informasi belajar meningkat (5) media pendidikan
 Kurang minat dalam  Kemampuan menjelaskan kesehatan
belajar pengetahuan tentang suatu  Jadwalkan pendidikan
topic meningkat (5) kesehatan sesuai
 Kemampuan menggambarkan kesepakatan
pengalaman sebelumnya yang  Berikan kesempatan untuk
bertanya
  Kurang mampu sesuai dengan topic meningkat  Berikan reinforcement positif
mengingat (5) terhadap perubahan perilaku
 Ketidaktahuan  Perilaku sesuai dengan ibu
menemukan sumber pengetahuan meningkat (5) Edukasi
informasi  Pertanyaan tentang  Jelaskan metode
Gejala dan tanda mayor masalah yang dihadapi persalinan yang ibu
Subjektif menurun (5) inginkan
 Menanyakan masalah  Persepsi yang keliru  Jelaskan persiapan dan
yang dihadapi terhadap masalah menurun tempat persalinan
Objektif (5)  Anjurkan ibu mengikuti kelas
 Menunjukkan ibu hamil pada usia kehamilan
perilaku tidak sesuai lebih dari 36 minggu
anjuran  Anjurkan ibu menggunakan
 Menunjukkan teknik manajemen nyeri
persepsi yang keliru persalinan tiap kala
terhadap masalah  Anjurkan ibu cukup nutrisi
Gejala dan tanda minor  Ajarkan teknik relaksasi untuk
Subjektif – meredakan kecemasan dan
Objektif ketidaknyamanan persalinan
 Menjalani  Ajarkan ibu cara mengenali
pemeriksaan yang tanda-tanda persalinan
tidak tepat  Ajarkan ibu mengenali bahaya
 Menunjukkan persalinan.
perilaku berlebihan
(mis apatis,
bermusuhan, agitasi,
hysteria)

3 Ansietas Setelah diberikan asuhan Reduksi ansietas

Penyebab : keperawatan selama ..x .. jam Observasi
 Krisis situasional diharapkan Tingkat Ansietas  Identifikasi saat
 Kebutuhan tidak menurun dengan kriteria hasil: tingkat ansietas
terpenuhi berubah
 Krisisi maturasional  Verbalisasi kebingungan  Identifikasi
 Ancaman terhadap menurun (5) kemampuan mngambil
konsep diri  Perilaku gelisah menurun (5) keputusan
 Ancaman terhadap  Perilaku tegang menurun (5)  Monitor tanda-tanda ansietas
kematian  Konsentrasi membaik (5) Terapeutik
 Kekhawatiran  Pola tidur membaik (5)  Ciptakan suasana terapeutik
mengalami untuk menumbuhkan
kegagalan kepercayaan
 Disfungsi  Temani pasien untuk
sistem keluarga mengurangi kecemasan
 Hubungan orang tua-  Pahami situasi yang
anak tidak membuat ansietas
memuaskan  Dengarkan dengan penuh
 Faktor keturunan perhatian
 Penyalahgunaan zat  Tempatkan barang pribadi
 Terpapar bahaya yang memberikan kenyamanan
lingkungan Edukasi
 Kurang terpapar  Anjurkan keluarga untuk tetap
informasi bersama pasien
Gejala dan tanda mayor  Anjurkan mengungkapkan
Subjektif perasaan dan persepsi
 Merasa bingung  Latih teknik relaksasi
 Merasa khawatir
dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi
 Sulit berkonsentrasi
Objektif
 Tampak gelisah
 Tampak tegang
 Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif
  Mengeluh pusing
 Anoreksia
 Palpitasi
 Merasa tidak berdaya
Objektif
 Frekuensi napas
meningkat
 Frekuensi nadi
meningkat
 Tekanan darah
meningkat
 Diaphoresis
 Tremor
 Muka tampak pucat
 Suara bergetar
 Kontak mata buruk
 Sering berkemih
 Berorientasi pada
masa lalu

4 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi

Factor Resiko keperawatan selama ... X … jam Observasi
 Penyakit kronis diharapkan Tingkat Infeksi  Monitor tanda dan gejala
 Efek prosedur menurun dengan kriteria hasil: infeksi local dan istemik
invasive  Kebersihan tangan meningkat Terapeutik
 Malnutrisi (5)  Batasi jumlah pengunjung
 Peningkatan paparan  Kebersihan badan  Berikan berawatan kulit pada
organisme pathogen meningkat (5) area edema
lingkungan  Nafsu makan meningkat (5)  Cucitangan sebelum dan
 Gangguan peristaltic  Demam menurun (5) sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Kerusakan integritas  Kemerahan menurun (5)  Pertahankan Teknik aseptic
kulit  Nyeri menurun (5) pada pasien beresiko tinggi
 Perubahan skresi pH  Bengkak menurun (5) Edukasi
 Penurunan kerja  Vesikel menurun (5)  Jelaskan tanda dan gejala
siliaris  Kadar sel darah putih nfeksi
 Ketuban pecah lama membaik (5)  Ajarkan cara mencuci tangan
 Ketuban pecah  Cairan berbau busuk dengan benar
sebelum waktunya menurun (5)  Ajarkan etika batuk
 Merokok  Ajarkan cara memeriksa
 Statis cairan tubuh kondisi luka

 Penurunan  Anjurkan meningkatkan

hemoglobin asupan nutrisi

 Imunosupresi  Anjurkan meningkatkan

 Leukopenia asupan cairan

 Supresi respon Kolaborasi

inflamasi  Kolaborasi pemberian

 Vaksinasi tidak imunisasi, jika perlu

adekuat Perawatan kehamilan risiko

tinggi
Observasi
 Identifikasi faktor risiko
kehamilan (mis diabetes,
hipertensi, hepatitis)
 Identifikasi riwayat obstetric
(preeklamsi, ketuban pecah
dini)
 Monitor status fisik dan
psikososial selama kehamilan
Terapeutik
 Damping ibu saat merasa
cemas
 Diskusikan ketidaknyaman
selama hamil
 Disusikan persiapan
persalinan dan kelahiran
Edukasi
 Anjurkan ibu untuk
beristirahat dan beraktivitas
yang cukup
 Jelaskan risiko janin
mengalami kelahiran
premature.

Perawatan persalinan risiko

tinggi
Observasi
 Identifikasi kondisi umum
pasien
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tanda-tanda
persalinan
 Monitor denyut jantung janin
 Identifikasi posisi janin
dengan USG
 Identifikasi perdarahan
pasca persalinan
Terapeutik
 Siapkan peralatan yang sesuai
termasuk monitor jani,
ultrasound, mesin anestesi,
persediaan resusitasi neonatal,
 forceps dan penghangat bayi
ekstra
 Dukung orang terdekat
mendampingi pasien
 Lakukan resusitasi neonatal,
jika perlu
 Motivasi interaksi orang tua
dengan bayi baru lahir segera
setelah persalinan.
Edukasi
 Jelaskan posedur tindakan
yang akan dilakukan
 Jelaskan karakteristik bayi
baru lahir yang terkait dengan
kelahiran bersiko tinggi
Kolaborasi
 Koordinasi dengan tim untuk
standby
 Kolaborasi pemberian anestesi
maternal sesuai kebutuhan

4. Implementasi Keperawatan
Dilakukan sesuai dengan intervensi.

5. Evaluasi Keperawatan
a. Evaluasi Formaatif (Mereflesikan observasi perawat dan
analisi terhadap pasien terhadap respon langsung pada
ntervensi keperawatan).
b. Evaluasi Sumatif (Mereflesikan rekapiyulasi dan synopsis
observasi dan analisis mengenai status kesehatan pasien
terhadap waktu
 DAFTAR PUSTAKA

Arma, Nuriah, Nelly Karlinah, and Efrida Yanti. 2015. Bahan Ajar Obstetri
Fisiologi - Nuriah Arma, Nelly Karlinah Dan Efrida Yanti - Google Books.
Yogyakarta:Deepublish.
Fujiyarti. 2016. “Hubungan Antara Usia Dan Paritas Ibu Bersalin Dengan Kejadian
Ketuban Pecah Dini Di Puskesmas PONED Cingambul Kabupaten
Majalengka Tahun 2016-2017.” Vol 4: 1–9.
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.

Novihandari, Anggie. 2016. “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan Kala I
Memanjang Di Ruang VK RSUD Ciamis Kabupaten Ciamis.”
Sujiyati. 2008. Asuhan Patologi Kebidanan. Jakarta: Numed.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa:
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
Lampiran 1 :
Kehamilan cukup bulan

(37-42 minggu)

Tanda-tanda inpartus

Kontraksi Rahim

Pecahnya ketuban

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III

Kala IV
Aktif Laten Proses kala I Kontrasi Setelah proses I,II,III
Lama uterus Setelah pengeluaran
(Multipara) Penggunaan energy
Penekanan pada vena bayi
meningkat
Dorongan
interior
fetus ke uterus
Kekhawatiran pada Lahirnya plasenta dan
Kontraksi dan serviks Cadangan energy
kondisi bayi Penurunan aliran dinding rahim
uterus
Pembukaan serviks jantung
Kurangnya
Turunnya informasi Kontraksi tidak
bagian bawah
janin
Peregangan otot Krisis situasi/ cemas sudak Perubahan curah
janin Rahim lengkap jantung
 berkurang
adekuat

RESIKO HIPOVELEMI
 POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
Kepala janin Luka bekas
ANSIETAS RESIKO INFEKSI
Serviks masuk ke Energy implantasi
membuka rongga panggul berkurang Kelemahan fisik
Perdarahan
Partus Aktifitas
Merangsang saraf O2 Menurun
terbatas
sensori
Kontinuitas jaringan terputus
GANGGUAN KERUSAKAN JARINGAN/KULIT
INTOLERANSI
NYERI
AKTIVITAS
NYERI

INTOLERANSI
AKTIVITAS