Nama : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………..,.
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan penelitian, peneliti bersedia untuk:
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi Permohonan
Izin/Rekomendasi Penelitian.
Denpasar, …………………………
Yang menyatakan
Peneliti,
…………………………………………