PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA

Jl. Raja Sipakko Napitupulu No. 11 Parparean Telp. (0632) 41084

SURAT SERAH TERIMA BARANG BUKTI

Pada hari ini, Tanggal …………..., Bulan ……………….., Tahun ……………., Pukul …………..WIB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………..

NRP : ……………………………………………………………………………..

Pangkat : ……………………………………………………………………………..

Instansi : ……………………………………………………………………………..

Dengan ini telah menerima barang-barang sebagai barang bukti dari jenazah dengan keterangan :

Nama : ……………………………………………………………………………...

Umur : ……………………………………………………………………………...

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………...

Alamat : ……………………………………………………………………………...

Lampiran barang-barang yang diberikan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Porsea,…………………………2021

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

(……………………………………..) (……………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PORSEA
Jl. Raja Sipakko Napitupulu No. 11 Parparean Telp. (0632) 41084