Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 85syarat Akta Kematian Dan Formulir Akta Kematian

    Diunggah oleh

    Marselina Kartika Sari
    16 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    85Syarat Akta kematian dan formulir akta kematian

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan2 halaman

    85syarat Akta Kematian Dan Formulir Akta Kematian

    Diunggah oleh

    Marselina Kartika Sari

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR F-2.

    01 KEMATIAN
    Provinsi : Kalimantan Tengah
    Kota : Palangka Raya
    Kecamatan : Pahandut
    Desa/Kelurahan : Pahandut Seberang

    FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI


    KEMATIAN
    DATA PELAPOR
    Nama : MARSELINA KARTIKA SARI
    NIK : 6271016303940005
    Nomor Dokumen perjalanan : ……………………………………………………………………………
    Nomor Kartu Keluarga : …
    Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………
    …
    DATA SAKSI 1 INDONESIA
    Nama :
    NIK :
    Nomor Dokumen perjalanan : ……………………………………………………………………………
    Nomor Kartu Keluarga : …
    Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………
    …
    DATA SAKSI 2 ……………………………………………………………………………
    Nama : …
    NIK : ……………………………………………………………………………
    Nomor Dokumen perjalanan : …
    Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………………………………
    Kewarganegaraan : …

    DATA ORANG TUA


    Nama Ayah : ……………………………………………………………………………
    NIK Ayah : …
    Tanggal Lahir Ayah : ……………………………………………………………………………
    Kewarganegaraan : …
    Nama Ibu : ……………………………………………………………………………
    NIK Ibu : …
    Tanggal Lahir Ibu : ……………………………………………………………………………
    Kewarganegaraan : …
    ……………………………………………………………………………
    DATA KEMATIAN YANG …
    BERSANGKUTAN
    :
    1. NIK
    : ……………………………………………………………………………
    2. Nama Lengkap
    : …
    3. Tanggal Kematian
    : ……………………………………………………………………………
    4. Pukul/Jam Kematian
    : …
    5. Sebab Kematian
    : ……………………………………………………………………………
    6. Tempat Kematian
    : …
    7. Yang Menerangkan
    ……………………………………………………………………………
    …
    ……………………………………………………………………………
    …
    ……………………………………………………………………………
    …
    ……………………………………………………………………………
    …
    ……………………………………………………………………………
    …
    ……………………………………………………………………………
    …
    NOVANSYAH REZA SAPUTRA
    11 MARET 2023
    06.50 WIB
    KECELAKAAN
    RSUD DR DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
    DOKTER RSUD DR DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

    PALANGKARAYA, 27 MARET 2023

    Pelapor,

    (…………………………………………….)

    Anda mungkin juga menyukai