TIM BEASISWA ASPIRASI TINA NUR ALAM TAHUN 2023

FORMULIR
PENDAFTARAN BEASISWA ASPIRASI TINA NUR ALAM

NAMA LENGKAP : …………………………………………………….

NIK : …………………………………………………….
NISN : …………………………………………………….
NAMA SEKOLAH : …………………………………………………….
NPSN : …………………………………………………….
PILIHAN PROG. STUDI 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
NO. HP/WA : …………………………………………………….
TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………….
NOMOR KARTU KELUARGA : …………………………………………………….
NAMA IBU NAMA : …………………………………………………….
AYAH : …………………………………………………….
: …………………………………………………….
EMAIL : ………………………………………………………. DKI
WILAYAH TUJUAN : JAKARTA
LAMPIRAN :

1. FC. IJAZAH 1 LEMBAR (LEGALISIR)

2. FC. KTP 1 LEMBAR
3. FC. KARTU KELUARGA 1 LEMBAR
4. KETERANGAN TIDAK MAMPU

KENDARI, 2023
PEMOHON,

ttd
…………………………………..

MENGETAHUI,
AYAH IBU
ttd ttd
………………………………. …………………………………………