BIODATA PENGAJUAN PEREKAMAN DAPODIK

IDENTITAS
NIK : ……………………………………………………………………………….…
NAMA : ……………………………………………………………………………….…
TEMPAT LAHIR : ……………………………………………………………………………….…
TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………….…
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………….…
NAMA IBU KANDUNG : ……………………………………………………………………………….…
AGAMA : ……………………………………………………………………………….…
STATUS PERKAWINAN : ……………………………………………………………………………….…
EMAIL AKTIF : ……………………………………………………………………………….…

DOMISILI
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………………….…
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………….…
ALAMAT : ……………………………………………………………………………….…
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………………………………………….…
KODE POS : ……………………………………………………………………………….…

KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN : ……………………………………………………………………………….…
NIP : ……………………………………………………………………………….…
JENIS PTK : ……………………………………………………………………………….…
LEMBAGA PENGANGKAT : ……………………………………………………………………………….…
NOMOR SK PENGANGKATAN : ……………………………………………………………………………….…
TMT PENGANGKATAN : ……………………………………………………………………………….…
SUMBER GAJI : ……………………………………………………………………………….…
LISENSI KEPALA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………….…

PENUGASAN
WILAYAH : ……………………………………………………………………………….…
SEKOLAH : ……………………………………………………………………………….…
NOMOR SURAT TUGAS : ……………………………………………………………………………….…
TANGGAL SURAT TUGAS : ……………………………………………………………………………….…
TMT TUGAS : ……………………………………………………………………………….…

Berdasarkan data di atas, maka saya mohon dilakukan perekaman data pada Aplikasi DAPODIK dan
data yang saya berikan sudah sesuai dengan data yang saya miliki (berkas terlampir) dan dapat di
pertanggung jawabkan di kemudian hari sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
………………………………………………………………
PEMOHON

Materai 10000

……………………………………………………………….
Lampiran :
1. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah Ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan Prov.Jambi cq.
Kabid GTK.
2. Formulir PTK
3. SK Pengangkatan
4. SK Penugasan/Pembagian Tugas
5. Foto Copy KTP
6. Pakta Integritas Kepada Atasan
7. Arsip.