FORMULIR TAMBAH PTK BARU DAPODIK PAUD-DIKMAS

DATA IDENTITAS

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………

Tempat tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………………

Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………

Status perkawinan : …………………………………………………………………………………………

Pekerjaan suami/Istri : …………………………………………………………………………………………

PENUGASAN DAN PENEMPATAN

Provinsi : Riau

Kabupaten : Bengkalis

Kecamatan : Bantan

Desa : Mentayan

Alamat PTK : …………………………………………………………………………………………

Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………

NUPTK : …………………………………………………………………………………………

Status kepegawaian : …………………………………………………………………………………………

Sumber Gaji : …………………………………………………………………………………………

Jenis PTK Pada satuan Pendidikan

Pangkal : …………………………………………………………………………………………

Lisensi Kepala SEkolah : …………………………………………………………………………………………

No SK Pengangkatan sesuai dengan

Jenis kepegawaian yang dipilih : …………………………………………………………………………………………

TMT Pengangkatan sesuai dengan jenis

Kepegawaian yang dipilih : …………………………………………………………………………………………

Diisi jika PTK Pegawai Negeri Sipil

NIP : …………………………………………………………………………………………

No SK CPNS : …………………………………………………………………………………………

Tgl.SK CPNS : …………………………………………………………………………………………

RIWAYAT KEPANGKATAN TERAKHIR

Pangkat Golongan : …………………………………………………………………………………………

No SK Pengangkatan Terakhir : …………………………………………………………………………………………

Tgl.Sk Pengangkatan Terakhir : …………………………………………………………………………………………

TMT SK Pengangkatan terakhir : …………………………………………………………………………………………

Masa Kerja Gol ( bulan ) : …………………………………………………………………………………………

Masa kerja gol ( Tahun ) : …………………………………………………………………………………………

Pendidikan

Nama sekolah : …………………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………………

Jenjang pendidikan : …………………………………………………………………………………………

Bidang studi : …………………………………………………………………………………………

Gelar akademik : …………………………………………………………………………………………

Penugasan penempatan PTK

Provinsi : …………………………………………………………………………………………

Kabupaten/Kota :’ …………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………

Satuan pendidikan : …………………………………………………………………………………………

No.Surat Tugas : …………………………………………………………………………………………

TMT Surat Tugas : …………………………………………………………………………………………

Satuan pendidikan pangkal/Induk : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

……………………………………………..