Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA

PELAYANAN KONSULTASI NIKAH ATAU RUJUK

Pada hari ini………………. tanggal…….…….. bulan………..… tahun..………. bertempat di


KUA Kecamatan……….. Kabupaten/Kota……………. Provinsi…………. telah dilakukan
konsultasi layanan ………… terhadap :
Nama : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Adapun permasalahan yang dikonsultasikan yaitu (berupa wawancara) :
Pemohon : ……………………………………………………….
Penghulu : ……………………………………………………….
Pemohon : ……………………………………………………….
Penghulu : ……………………………………………………….
: dst……………..
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pemohon Penghulu

……………………… ………………………
(Nama & Tanda Tangan) NIP…………………

Anda mungkin juga menyukai