FORM BIODATA CALON PETUGAS REGSOSEK 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin (centang salah satu) : Laki-Laki Perempuan
Pekerjaan : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Status Perkawinan (centang salah satu) : Belum Kawin Cerai Hidup
Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi : ……………………………………………

Nomor Handphone : ……………………………………………
E-mail (jika ada) : ……………………………………………
NIK (jika ada) : ……………………………………………
NPWP (jika ada) : ……………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………
Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek.
.…….….., …………… 2022
Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek

……………………

Rekomendasi Panitia Tim Rekrutmen Petugas

Catatan/Pertimbangan lain: Paraf Panitia

 Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan…………….Nagari……………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………,……………… 2022
Mengetahui Yang menyatakan
Wali Nagari ……………………………….
………………………..………….

…………………………… ………………………….
 Surat Rekomendasi Petugas Regsosek

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Untuk melakukan Pendataan Awal Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) di wilayah

Kecamatan…………….Nagari………………. selama bulan Oktober – November
2022. Yang bersangkutan harus menyelesaikan pekerjaannya dengan penuh tanggung
jawab.

…………,……………… 2022
Yang menyatakan
Wali Nagari
……………………………….

………………………….
 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai, dan Dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Merk & Tipe Handphone : ………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat

menggunakan gadget/tablet/smartphone dengan minimal browser Chrome 58/Firefox
78/Safari 8/Opera 63.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2022

Yang menyatakan

………………………….
 Surat Izin Atasan Langsung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Instansi

Memberikan izin kepada :

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Untuk mengikuti kegiatan Pendataan Awal Regsosek selama bulan Oktober –

November 2022.

…………,……………… 2022
Yang menyatakan

………………………….
 Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia memprioritaskan

penyelesaian kegiatan Pendataan Awal Regsosek dan akan menyelesaikan pekerjaan
tepat waktu, penuh tanggung jawab, dan sesuai dengan SOP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

…………,……………… 2022
Yang menyatakan

………………………….
 Daftar Riwayat Hidup
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN
1. Tahun ……. - ………. : Lulus dari SD ………………………….
2. dst

PENGALAMAN KERJA
1. Tahun ……. - ………. : ……….…………………………………
2. dst

PENGALAMAN ORGANISASI
1. Tahun ……. - ………. : ……….………………………………….
2. dst
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
…………, ………………… 2022
Hormat Saya

………………………….
Perihal : Lamaran Pekerjaan
Lampiran : berkas

Kepada Yth.

Kepala Badan Pusat Statistik

Kabupaten/Kota*)

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Awal Regsosek Tahun 2022,
bersama surat ini saya mengajukan permohonan lamaran kerja sebagai Petugas Regsosek
yang bertugas di Kecamatan Desa/Kelurahan*)

.
Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan, saya lampirkan juga berkas-berkas sebagai
berikut:

1. fotokopi ijazah pendidikan terakhir,

2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas lainnya ,
3. pas foto ukuran 3×4 cm dan 4×6 cm terbaru,
4. daftar riwayat hidup,
5. surat pernyataan bertempat tinggal,
6. Surat Rekomendasi Kepala Desa/Nagari
7. surat pernyataan memiliki, menguasai, dan dapat menggunakan
gadget/tablet/smartphone
8. Surat Izin Atasan Langsung (bagi yang bekerja)
9. Surat Pernyataan Bersedia Memprioritaskan Kegiatan Regsosek dan Menyelesaikan
Pekerjaan Tepat Waktu

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat diterima dalam
pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

*)
coret yang tidak perlu