SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN NUMPANG KK

(Pasal 12 ayat (5) PMDN Nomor 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………… .
NIK :
………………………………………………………………………… .
No. KK :
………………………………………………………………………… .
Pekerjaan :
………………………………………………………………………… .
Alamat :
………………………………………………………………………… .

Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya
dimasukan orang tersebut di bawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………… .
NIK :
………………………………………………………………………… .
Tempat dan Tgl. lahir :
………………………………………………………………………… .
Agama :
………………………………………………………………………… .
Pekerjaan :
………………………………………………………………………… .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ........................... 2022

Mengetahui : Saya yang menyatakan,
Ketua RT …..

Bermaterai 10.000

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………