FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Program Cakupan Percepatan Akta Kelahiran Untuk Usia 0 – 18 TAHUN

NO. KK : ……………………………………………………………………………

NIK ANAK : ……………………………………………………………………………

NAMA ANAK : ……………………………………………………………………………

TEMPAT TGL LAHIR : ……………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………

ANAK KE : …………………...….( …………)

BERAT BADAN : ...................................................gr

TINGGI BADAN : ...................................................cm

NAMA ORANG TUA :

IBU : ……………………………………………………………………………

AYAH : ……………………………………………………………………………

SERANG, ……………………..

PEMOHON/PELAPOR

.......................................................

NIK. ………………………..

SAKSI-SAKSI

1 ………………………..

NIK……………………….. materai

6000
2 ………………………..

NIK. ………………………..

Lampiran Persyaratan :

1. Potocopy KTP Orang Tua dan KK serta KTP 2 orang Saksi

2. Potocopy Akta Nikah Bagi yg Memiliki (Perlihatkan Aslinya)
- Potocopy Ijazah/STTB Bagi yang sudah Lulus Sekolah (Perlihatkan Aslinya)
- Potocopy Raport Bagi yang belum Lulus SD (Perlihatkan Aslinya)
- Surat Keterangan Lahir (Bidan, Rumah Sakit, Puskesmas, Dokter, Klinik, Paraji, SPTJM Kelahiran)
 SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adalah anak kandung dari :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak
benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini.

Kragilan, …………………………………………….
Saksi I Saya yang menyatakan

Materai
(…………………………………………….) 6000
NIK. …………………………………………………………………
(…………………………………………….)
Saksi I

(…………………………………………….)
NIK. …………………………………………………………………

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi
*) Ditulis urutan Kelahiran anak
**) Ditulis nama ibu kota kabupaten/kota, tanggal bulan tahun