…………………………………………………….. Jl.
………………………………………………….. PRO JUSTISIA
Kejahatan
Pelanggaran yg diketemukan
Lain-lain
Jakarta, 2018
MENGETAHUI : PELAPOR : NAMA : PANGKAT :
TANDA TANGAN : ..........................
………………………………………………….
…………………
…………………………………………
…………………………………………………….. MODEL B
……………………………………………………… Jl.
…………………………………………………..
PRO JUSTISIA
Kejahatan
Pelanggaran yg diketemukan
Lain-lain
YANG MELAPORKAN :
( )
MENGETAHUI : .......................,...........................................
................................................................. ............................................................
......................................................... .............................................................
............................................................ ...........................................................
.................................................................................. MODEL : B – 1
.................................................................................
Jl. ...........................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari ………. tanggal
…….……………… jam ………. telah datang ke ……………………….. seorang laki- laki/perempuan bangsa
Indonesia/Asing mengaku :
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan/Pengaduan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
……………, …………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………
…………………………………… …………………………………………
……………………………………………
.................................................................. MODEL C
....................................................................
Jl. .............................................................
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya saya bubuhi tanda tangan di bawah ini.
Pelapor
………………………………… ………………………………..
………………………………. ……………………………………
...................................................................... MODEL C -1
……………………………………………….. Jl.
…………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Pada hari ………. tanggal
…….……………… jam ………. telah datang ke ……………………….. seorang laki- laki/perempuan mengaku :
Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan/Pengaduan tentang kehilangan barang/surat berharga ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sepenuhnya.
..........., ………............
................................................................
...............................................
TANGAN TANGAN PELAPOR
..............................................
.............................................. ................................................
................................................
................................................................... MODEL D
..................................................................
Jl. .............................................................
a. Mati :
………………………. orang, terdiri laki-laki
………………………. orang, dan perempuan
………………………. orang, b. Luka-luka :
………………………. orang, terdiri laki-laki
………………………. orang, dan perempuan
………………………. orang, c. Luka-luka ringan :
………………………. orang, terdiri laki-laki
………………………. orang, dan perempuan
………………………. orang,
3. Sebab-sebab mati/ luka berat/ luka ringan
4. Kerugian lain-lain :
a. Hewan/ternak, materiil, barang-barang penting, uang pemerintah.
b. Seluruhnya dalam jumlah rupiah.
………………………………………………
5. Diasuransikan/tidak (tanggal, jumlah asuransi)
D. APAKAH TINDAKAN POLISI (Misalnya) :
1. Petugas Polisi yang mendatangi
2. Memeriksa, saksi-saksi a. Nama
b. Umur
c. Pekerjaan
E. TINDAKAN LAIN-LAIN
1. Penampungan sementara para korban.
2. Pemberian bantuan supply para korban.
F. SEBAB-SEBAB KEBAKARAN
1. Kesengajaan
a. Sabotase/ subversi/ berlatar belakang politik b. Balas dendam
c. Menghilangkan jejak guna menutupi kejahatan. d. Untuk mendapatkan asuransi.
e. Karena penyakit (pyromanie).
2. Kelalaian :
a. Sebab-sebab yang berhubungan dengan aliran listrik.
b. Kompor meledak, lampu/ kompor/ listrik,
rokok, korek api dsb. c. Dapur/ tungku.
3
……………, ……………………….
PELAPOR
..................................................................... MODEL E
.................................................................
Jl. ..........................................................
LAPORAN Tentang
PERISTIWA BENCANA ALAM
NOMOR. : ……………………………..
1. Jenis bencana alam (banjir, topan, tanah longsor, gunung meletus, hutan terbakar dsb.)
2. Sifat bencana alam (lokal atau nasional) :
3. Jumlah korban manusia :
- Meninggal :
- Luka-luka berat :
- Luka-luka ringan :
- Terserang penyakit :
- Hilang :
4. Jumlah korban materiil :
- Rumah rusak :
- Rumah tergenang :
- Sawah yang rusak :
- Tegalan yang rusak :
- Ternak hilang/mati :
- Lain-lain (diperinci) :
2
.......................................................
......................................................
................................................................... MODEL F
....................................................................
Jl. .................................................................
LAPORAN Tentang
BAHAN KETERANGAN KEJADIAN/KEADAAN KHUSUS NOMOR. : ……………………………..
- Angkutan/lalu-lintas mengalami hambatan oleh karena kerusakan jalan raya / jembatan / tanah longsor/
…………………………………
- Persengketaan ( perburuhan/ tani /pelajar/
pemuda/mahasiswa/ormas/pedagang/orpol/tokoh masyarakat/ orang asing/ ……………………
- Hambatan gangguan/ancaman)...………….
- Kericuhan SARA ……………………………….
- Kependudukan / Pendidikan dan Pengajaran / Kelestarian alam/ lingkungan/ kesadaran hukum/
kesehatan........................
- Gejala Kriminalitas...........................................
- Tuna Susila/ Tuna Wisma/ Pedagang Kaki Lima/ Gelandangan …………………………
- Lain-lain.............................................................
Keterangan :
Mengetahui
KEPALA ……………………
.............................................................
.................................................................
LAMPIRAN LAPORAN POLISI