KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESORTABES SEMARANG
JL. Kalisari No. 27, Semarang. Telp. (024) 621310
PROJUSTITIA
MODEL A

LAPORAN–POLISI
Nomor : LP/ A / / / 2021/JATENG/RESTBS SMG

PERISTIWA YANG TERJADI

1. Waktu kejadin : .................................................................................................

2. Tempat kejadian : ……………………………………………………………….
3. Apa yang terjadi : ……………………………………………………………….
4. Siapa a. Terlapor : 1. ……………………………………………………………,
…………………………………………………………….
5. 2. ……………………………………………………………,
…………………………………………………………....
b. Korban : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
6. Bagaimana terjadinya : …………………………………………………………………………,
…..……………………………………………………………………..
7. Dilaporkan pada : ………………………………………………………………………...

TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI

……………………..
MELANGGAR PASAL : 1. ………………………………………………………
…………………… ………………………………………………………
BARANG BUKTI : 2. ………………………………………………………
- ………………….. ………………………………………………………
- …………………..
- ………………….

URAIAN SINGKAT KEJADIAN

----- Pada hari
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………. . --------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Kemudian
……………………………………………………………………………………………………………
………………………, --------------------------------------------------------------------------------------------
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
1. Melaporkan kepada Pimpinan.
2. Melakukan penyelidikan dan penyidikan.

Mengetahui Semarang, Februari 2021

An.KEPALA KEPOLISIAN RESORT SEMARANG Pelapor :
KAIT SPKT II
Nama : ………………………..
Tanda tangan :…………………………..
……………………..
…… NRP …………….