KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto No. 85 Ungaran , 50511

PRO JUSTITIA MODEL B

LAPORAN - POLISI
Nomor : LP / B / / / 2021 / JATENG / RESTBS SMG
YANG MELAPORKAN :
Nama : ...................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
..............:
PERISTIWA YANG TERJADI
1. Waktu kejadian : ..................................................................................................................................
2. Tempat kejadian : ..............................................................................................................................
......................................................................................................................
3. Apa yang terjadi : ..................................................................................................................................
4. Siapa a. Korban : ...................................................................................................................................
.........................................................................................................................
b. Terlapor : ……………………………………………………………………………………………
5. Bagaimana terjadi : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
6. Dilaporkan : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Tindak Pidana: NAMA – NAMA SAKSI
………………………. 1. …………………………………………………………………………………………
PASAL ………………………………………………………………………………………..
………………………. 2. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN:
…………………………………………………………………………………………….
- ……………… ……………………………………………………………………………………………..
…….. …………………………………………………………………………………………….
- ……………… …………………………………………………………………………………………….
……….. ……………………………………………………………………………………….............
- ……………… ..................................--------------------------------------------------------------------------------

------Pelapor / Pengadu membenarkan semua keterangannya, kemudian untuk menguatkan, pelapor

membubuhkan tanda tangan dibawah ini :------------------------------------------------------------------------------------------
(Pelapor)

(..................................)
TINDAKAN POLRI:
1. Menerima laporan, mendatangi TKP dan olah TKP serta membuat Laporan Polisi
2. Melaporkan Kepada Pimpinan.
-----Demikian laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangani di---------------

Mengetahui Semarang, … Februari 2021

An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG Yang membuat Laporan
KANIT SPKT I

………………………………..
.................................... ……………. NRP …………………
........... NRP .......................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto No. 85 Ungaran , 50511

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : STTLP / / / 2019 / JATENG / RESTBS SMG

----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini ……….., tanggal ………… 2019 pukul ,,,,,,
Wib telah datang di Polres Semarang seorang …………… yang mengaku bernama :-------------------------------------

Nama :
……………………………………………………………………………………….
Umur :……………………………………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :.........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................................
.
……………………………………………………………………………………..
Telah melaporkan terjadi peristiwa / perkara :

………………………….
PASAL ………………..

1. Tempat Kejadian : ........................................................................................................... ..............

...............................................................................................
2. Waktu Kejadian : Diketahui pada hari Kamis, tanggal 20 Februari 2019 pukul 08.00 Wib.

3. Korban : ..................................................................................................................... ....

.......................................................................................................
4. Terlapor : ...........................................................................................................

5. Kerugian : -

Sesuai dengan Laporan / Pengaduan Nomor :LP / B / / / 2019 / JATENG / RESTBS SMG, pada hari ………..,
tanggal ………………. 2019 pukul …………… Wib.

-----Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------
----

Semarang, ..... Februari 2019

An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG
Pelapor KANIT SPKT I

( ) ...........................................
.............. NRP ...........................