POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

DIREKTORAT BINMAS
TEMPAT FOTO

FORMULIR PENGAJUAN KTA SATPAM

I. KETERANGAN UMUM
INSTANSI/BUJP : RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
ALAMAT : JALAN PROF. M. YAMIN SH NO. 55 SELONG LOMBOK TIMUR

NAMA PEMOHON :…………………………………………………………………………………............

TEMPAT/TGL LAHIR :…………………………………………………………………………………………….
ALAMAT :…………………………………………………………………………………………….

TINGGI BADAN :…………….. CM

BERAT BADAN :…………….. KG GOLONGAN DARAH :………...
NO KTP :…………………………………………………………………………..
RUMUS SIDIK JARI :…………………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………………..
NO HP :…………………………………………………………………………..

II PENDIDIKAN UMUM
LULUS SD TAHUN :………………….. LULUS SMP TAHUN……………
LULUS SMA TAHUN :………………….. LULUS D3/S1 TAHUN…………

III PENDIDIKAN KEPOLISIAN TERBATAS

GADA PRATAMA : TAHUN…………… NO IJAZAH………………………..
GADA MADYA : TAHUN…………… NO IJAZAH………………………..
GADA UTAMA : TAHUN…………… NO IJAZAH………………………..

IV SPESIALISASI/DIK INDUSTRIAL SECURITY

1. ………………………………………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………………………………………

V PENGALAMAN KERJA
1. ………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….

VI TANDA JASA/PENGHARGAAN/CATATAN KHUSUS

1. ………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….

MENGETAHUI MATARAM, 2023

A.N DIREKTUR RSUD Dr R SOEDJONO SELONG YANG BERSANGKUTAN
WADIR UMUM & KEUANGAN

L. HARIANTO SUTRISNO, S.Kep.,Ns.,MM. ………………………………………………………..

NIP. 19730817 199303 1 006