PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMASCANDILAMA
Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com

FORM LAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN B3 dan INFEKSIUS SERTA

PENANGANANNYA
1. Kronologi Kejadian Tumpahan
Hari/Tanggal/Tahun :………………………………….Pukul :
……………………………………………….
Tempat
:……………………………………………………………………………………………….
Nama B3 atauTumpahan Infeksius :………………………Kemasan :Cair/
Serbuk/Padat/…………
Jumlah :…………..ml/gr
Uraian Singkat Kejadian :
………………………………….............…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………….
Yang terkena kontaminasi : (berikan tanda)
(…) Petugas (…) Linen/Kain
(…) Pasien (…)
Lainnya………………………….
2. Penanganan Tumpahan
Nama Petugas :……………………………………………………………Bagian :
…………………………………………..
Waktu Penanganan :pukul……………………………….s.d
pukul……………………………………………………….
Uraian singkat Penanganan Kejadian
:…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN

UPTDPUSKESMASCANDILAMA
Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com
Unit lain yang dihubungi : (berikan tanda)
(…) Tim K3 Puskesmas : Nama petugas (………………………………………………….)
(…) Sanitasi : Nama petugas
(………………………………………………….)

3. Evaluasi :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….

Lokasi,…………………..
Petugas yang melapor

(………………………………..)