Anda di halaman 1dari 1

No.

Dokumen : Ref :-
Perihal : Berita Acara Peristiwa Rangkap : 1 (satu)

BERITA ACARA PERISTIWA ini dibuat pada hari …………….tanggal …… bulan


………. tahun ……………., bertempat di Jalan
………………………………………………………… oleh saya :

Nama :
Jabatan :
Departemen / Sales Area :

Menerangkan bahwa hari …………… tanggal ………… bulan …………… tahun………..

terjadi peristiwa ……………………………………………………………………………………

Adapun kronologi kejadian tersebut adalah sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,
Yang menyatakan , Mengetahui,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai