Dokumen : Ref :-
Perihal : Berita Acara Peristiwa Rangkap : 1 (satu)
Nama :
Jabatan :
Departemen / Sales Area :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Jakarta,
Yang menyatakan , Mengetahui,
( ) ( )