PEMERINTAH KABUPATEN : PARIGI MOUTONG

KECAMATAN : AMPIBABO
KELURAHAN/DESA : AMPIBABO TIMUR
KODE : F-2.01

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama lengkap : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Hubungandengansibayi : ……………………………………………………….
Melaporkan bahwa telah lahir :
1. PadaHari/Pukul : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………..
TempatTanggalLahir : …………………………………………………………………
JenisKelahiran : …………………………………………
JenisKelamin : ……………………………………
NamaAnak : …………………………………………………………….
AnakKe : ……………………………………………..

2. PadaHari/Pukul : …….………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
TempatTanggalLahir : ……………………………………….……………………….
JenisKelahiran : ………………………………………………..
JenisKelamin : …………………………………………
NamaAnak : ……………………..……………………………………………………..
AnakKe : ……………………………………………………………………

NamaLengkap Ayah : ……………………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………..

NamaLengkapIbu : …………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….
Terlampirdisertakanpersyaratan-persyaratansebagaiberikut :
1. SuaratKeteranganKelahirandariPenolongKelahiran
2. Foto copy KartuKeluarga
3. Foto copy KTP Kedua Orang Tua
4. Foto copy BukuNikah / AktaPerkawinan Orang Tua
5. Foto Copy KTP Kedua Orang Saksi

Ampibabo Timur 26 Maret 2019

Pelapor

…………………………………………………..
 AKTA KELAHIRAN
Warga Negara No. …………………………………..

Nomor : ………………………………. Stbld ……………………………………

NIK : ……………………………….

Padahariini ………………………………………..Tanggal ………………………………………………..Tahun

……………………………………………hadirdihadapansaya……………………………………………………
Kepala…………………………………………………………………………………………………………………..
di…………………………………………………………………………………..……..Seorang pelporbernama
……………………………………………Umur ……………………Tahun,Pekerjaan……………………………
RT………………………RW……………………..Kelurahan / Desa………………………………….Kecamatan
……………………………………………….Alamattempattinggal………………………………………………..
…………………………………………..Kabupaten / Kota………………………………………………...Provinsi
…………………………………Denganmembawahpersyaratan :

1. ……………………………………….. 3. ………………………………………………..

2. ……………………………………….. 4. …………………………………………………

Melaporkanbahwa di ……………………………..Padahari……………………….Tanggal…………………….
…………………………………………………..Tahun………………………………Pukul………………………..
telahlahirseoranganakke ………………………..Laki-laki/Perempuan………………………………………..
Umur ……………………….Tahun, Pekerjaan …………...………………………………Alamattempattinggal
………………………………………………………………………RT………….RW…………..Kelurahan/Desa
……………………………………………………Kecamatan……………………..……………Kabupaten/Kota
……………………………………………………Provinsi……………………………Dan………………………….
………………………….Umur …………..Tahun, Pekerjaan………………………………………………………
alamattempattinggal…………………………………………………………………………………………………
RT…………………RW……………...Kelurahan/desa…………………………Kecamatan……………………...
Kabupaten/Kota…………………………………………………..Provinsi………………………………………….

PencatatanKelahiranini di saksikanoleh :

1. ………………………………………………………..Umur………………Tahun, Pekerjaan………………
………………………………….Alamattempattinggal…………………………………..RT………………
RW……………………..Kelurahan/Desa………………………………………………………Kecamatan
………………………………………….Kabupten/kota………………………………………………………
Provinsi………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………..Umur………………Tahun, Pekerjaan………………
………………………………….Alamattempattinggal…………………………………..RT………………
RW……………………..Kelurahan/Desa………………………………………………………Kecamatan
………………………………………….Kabupten/kota………………………………………………………
Provinsi………………………………………………………………………………………………………….

Setelah Akta Kelahiran ini di bacakan dan di jelaskan, di tanda tangani oleh pelpor, saksi dan saya.

TandaTangan TandaTangan TandaTangan

Saksi Pertama Pelapor Saksi Kedua

………………………….. ……………………… ……………………..

Kepala ………………………………………
……………………………………………….

………………………………………………
.