Anda di halaman 1dari 4

LAYANAN

BIMBINGAN DAN KONSELING

MADRASAH TSANAWIYAH (MTS) AL-HIDAYAH


CIASEM
AKREDITASI : “B”
SK.BAP-S/M Provinsi Jawa Barat Nomor : 02.00/323/BAP-SM/XI/2018 Tanggal 13 Desember 2018
Secretariat : Jl Pasar Ciasem No. 17 Dsn Krajan RT. 01/02 Desa Ciasem Hilir Kecamatan Ciasem Kabupaten Subang 41256
SATUAN KEGATAN PENDUKUNG
KUNJUNGAN RUMAH

A. TOPIK PERMASALAHAN/BAHASAN : ………………………………………………………….

B. BIDANG BIMBINGAN : …………………………………………………………..

C. JENIS KEGIATAN : …………………………………………………………..

D. FUNGSI KEGIATAN : ……………………………………………………………

E. TUJUAN KEGIATAN : ……………………………………………………………

F. SUBYEK YANG MENGALAMI MASALAH : …………………………………………………………….

G. GAMBARAN RINGKAS MASALAH : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

…………………………………………………………….

H. ALAMAT YANG DIKUNJUNGI : ……………………………………………………………

I. WAKTU/TANGGAL/SEMESTER : ……………………………………………………………..

J. PETUGAS YANG MENGUNJUNGI : ……………………………………………………………..

K. ANGGOTA KELUARGA YANG : ……………………………………………………………..

DIKUNJUNGI

L. BAHAN DAN KETERANGAN YANG : …………………………………………………………………………

DIBAWA DALAM KUNJUNGAN

M. RENCANA DAN TINDAK LANJUT : ………………………………………………………………………….

CIASEM, ………………….
KEPALA SEKOLAH, GURU PEMBIMBING/BK

…………………………….. …………………………………………

LAPORAN HOME VISIT


Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………………………..
Jam : ……………………………………………………………………………………..
Tempat yang dikunjungi : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Tujuan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Hasil home visit : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Pihak yang dikunjungi : ……………………………………………………………………………………..

Orang Tua Siswa Guru BK

………………………………….. ……………………………………. ……………………………..

Mengetahui,
Kepala Sekolah

………………………………….

Anda mungkin juga menyukai