……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
I. WAKTU/TANGGAL/SEMESTER : ……………………………………………………………..
DIKUNJUNGI
CIASEM, ………………….
KEPALA SEKOLAH, GURU PEMBIMBING/BK
…………………………….. …………………………………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah
………………………………….