NAMA LENGKAP : …………………………….........................
NAMA PANGGILAN : ……………………………......................... TEMPAT TANGGAL LAHIR : ……………………………......................... USIA : ................................................................ JENIS KELAMIN : ……………………………......................... AGAMA : ……………………………......................... HOBBI : ……………………………......................... JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ……………………………......................... ANAK YANG KE : ……………………………......................... ASAL SEKOLAH : ……………………………......................... ALAMAT SISWA (TELP/HP) : ……………………………......................... KENDARAAN KE SEKOLAH : ……………………………......................... TINGGAL BERSAMA : ……………………………………………….. KEGIATAN SISWA DILUAR SEKOLAH : ……………………………......................... PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA : ………………………………………………. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI : Juara I ……………… Tingkat……... Juara II ……………… Tingkat ……. Juara III ……………… Tingkat ……. JARAK DARI RUMAH KE SEKOLAH : …………………KM NAMA ORANG TUA/ WALI : AYAH : ……………………………. IBU : ……………………………. WALI : ……………………………. AGAMA ORANG TUA /WALI : AYAH : ……………………………. IBU : ……………………………. WALI : ……………………………. PENDIDIKAN ORANG TUA /WALI : AYAH : ……………………………. IBU : ……………………………. WALI : ……………………………. PEKERJAAN ORANG TUA /WALI : AYAH : ……………………………. IBU : ……………………………. WALI : ……………………………. PENGHASILAN TIAP BULAN : AYAH : ……………………………. IBU : ……………………………. WALI : ……………………………. NO TELEPON/HP : AYAH : ……………………………. IBU : ……………………………. WALI : ……………………………. ALAMAT ORANG TUA /WALI : ……………………………......................... ALAMAT RUMAH : ……………………………......................... RUMAH YANG DITEMPATI KELUARGA : Rumah sendiri/ Kontrak /R.Dinas/………. KONDISI RUMAH : Permanen/ Semi Permanen/ Papan BEASISWA YANG PERNAH DIPEROLEH : …………………………………….