Anda di halaman 1dari 1

NAMA PASIEN :. NAMA PASIEN :.

TANGGAL LAHIR :.............. TANGGAL LAHIR :..............

NO.RM :. NO.RM :.

CAIRAN INFUS : CAIRAN INFUS :

BOTOL KE : BOTOL KE :

RUANG :.. RUANG :..

OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :...

TANGGAL PEMBERIAN : ..JAM :.. TANGGAL PEMBERIAN : ..JAM :..

DIBERIKAN OLEH :........... DIBERIKAN OLEH :...........

DI CEK OLEH : . DI CEK OLEH : .

NAMA PASIEN :. NAMA PASIEN :.

TANGGAL LAHIR :.............. TANGGAL LAHIR :..............

NO.RM :. NO.RM :.

CAIRAN INFUS : CAIRAN INFUS :

BOTOL KE : BOTOL KE :

RUANG :.. RUANG :..

OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :...

TANGGAL PEMBERIAN : ..JAM :.. TANGGAL PEMBERIAN : ..JAM :..

DIBERIKAN OLEH :........... DIBERIKAN OLEH :...........

DI CEK OLEH : . DI CEK OLEH : .

NAMA PASIEN :. NAMA PASIEN :.

TANGGAL LAHIR :.............. TANGGAL LAHIR :..............

NO.RM :. NO.RM :.

CAIRAN INFUS : CAIRAN INFUS :

BOTOL KE : BOTOL KE :

RUANG :.. RUANG :..

OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :...

TANGGAL PEMBERIAN : ..JAM :.. TANGGAL PEMBERIAN : ..JAM :..

DIBERIKAN OLEH :........... DIBERIKAN OLEH :...........

DI CEK OLEH : . DI CEK OLEH : .

NAMA PASIEN :. NAMA PASIEN :.

TANGGAL LAHIR :.............. TANGGAL LAHIR :..............

NO.RM :. NO.RM :.

CAIRAN INFUS : CAIRAN INFUS :

BOTOL KE : BOTOL KE :

RUANG :.. RUANG :..

OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :...

TANGGAL PEMBERIAN : ..JAM :.. TANGGAL PEMBERIAN : ..JAM :..

DIBERIKAN OLEH :........... DIBERIKAN OLEH :...........

DI CEK OLEH : . DI CEK OLEH : .

Anda mungkin juga menyukai