NO.RM :. NO.RM :.
BOTOL KE : BOTOL KE :
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :...
NO.RM :. NO.RM :.
BOTOL KE : BOTOL KE :
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :...
NO.RM :. NO.RM :.
BOTOL KE : BOTOL KE :
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :...
NO.RM :. NO.RM :.
BOTOL KE : BOTOL KE :
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ..JUMLAH :...