Nama : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kalianda, ............................20.....
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Apoteker Pengelola
(...........................................) (...........................................)