Tanggal :

Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah

Di
PALU

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/SK/V/2011, Tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................
Jenis Kelamin : Pria/ Wanita *
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi* ...............................
Tahun lulusan : ....................................................................................
Alamat rumah : .......................................................................................
No. Ijazah : ......................................................................................
Nomor Serkom : .......................................................................................
Nama Sarana : ......................................................................................
Alamat Sarana : .....................................................................................
Nomor Hp : .......................................................................................
E-mail : .......................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga
Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker yg dilegalisir; daftar nilai (SMKF) yg dilegalisir;
sertifikat kompetensi yg dilegalisir (SMKF), Surat sumpah.
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari Dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP);
c. Surat Pernyataan akan Mematuhi Peraturan Perundang-Undangan dan Melaksanakan Etika
Kefarmasian;
d. Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau Pimpinan
Institusi Pendidikan Lulusan, atau Organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian (PAFI)
e. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat ) lembar.
f. Foto Copy KTP
g. Sertifikat Kompetensi Keahlian

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Pas Foto
Pemohon
4x6

(………………………….)
Nama Terang

NB : Surat Permohonan Ini Dibuat dalam Rangkap 2

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………...

Jenis Kelamin : …………………………………………………

Lulusan Tenaga Teknis Kefarmasian : …………………………………………………

Tahun Lulus : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Menyatakan bahwa:

1. Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan

melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan Organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia.
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta
menjunjung tinggi tanggung jawab keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan
kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia.
4. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Palu, ………………..

Yang membuat pernyataan,

Materai

6.000,-

(.........................................)