FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS JELI

UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS JELI

TAHUN 2019

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JELI

NO :

UPTD PUSKESMAS JELI

TIM PENYUSUN FORMULARIUM :

UPTD PUSKESMAS JELI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya sehingga
penyusunan Formularium Puskesmas Jeli bisa terselesaikan dengan baik.

Kebijakan Pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan

secara kongkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah
sebagai ujung tombok pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan
tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat , khususnya bagi
pelayanan kesehatan tingkat pertama/dasar, maka UPTD Puskesmas Jeli Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung perlu untuk menyusun Formularium Obat
Pelayanan Dasar.

Formularium ini memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk

pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis,
terapi danrehabilitasi. Diupayakan tersedia pada unit layanan kesehatan sesuai
fungsi dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembantu dan
polindes / Poskesdes.

Selain itu dalam upaya menjamin mutu pelayana kesehatan pada masyarakat,
Formularium Puskesmas Jeli ini dipakai sebagai acuan dalam pengadaan obat dan
menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas,
diharapkan juga berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan
penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien.

Prinsip-prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium Puskesmas Jeli

ini antara lain adalah : Menjamin aksesbilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu
dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Ucapan terima kasih saya sampaikan pada Tim Perumus yang penuh dedikasi
untuk meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga
Formularium Puskesmas Jeli ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga
keberadaan Formularium Puskesmas ini bisa memberi manfaat pada banyak pihak.
Amien.

KEPALA PUSKESMAS JELI

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Dr. DESI LUSIANA WARDHANI, SKM., MKes

NIP. 19771206 200312 2 005
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS JELI TAHUN 2019

Penanggung jawab : Dr. DESI LUSIANA WARDANI,

SKM., MKes

Ketua tim penyusun : dr. BAMBANG

Anggota tim penyusun : SETIA SULISTIANAH

LAMPIRAN FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
JELI

NOMOR :

TANGGAL

DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS JELI TAHUN 2019

FORMULASI
KELAS TERAPI PERESEPAN
NO (Bentuk sediaan
NAMA GENERIK MAKSIMAL
dan kekuatan)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1. Kodein Tablet 10 mg 20 tablet/ minggu
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 30 tablet / bulan
2 Antalgin Tablet 500 mg
3 Asetosal Tablet 100 mg
4 Ibuprofen* Suspensi 100 1 botol / kasus
mg/5ml
Tablet 200 mg 30 tablet/ bulan
Tablet 400 mg 30 tablet/ bulan
5 Kalium diklofenak Tablet sal. enterik
50 mg
6 Meloxicam Tablet 7,5 mg
7 Natrium diklofenak* Tablet sal. enterik 30 tablet/ bulan
50mg
8 Parasetamol Tablet 100 mg
Tablet 500 mg 30 tablet / bulan
Sirup 120 mg/5ml 2 botol / kasus
Drops 100mg/ml 1 botol/ kasus
9 Piroxicam Kapsul 10 mg
Tablet 20 mg
10 Tramadol Kapsul 50 mg
1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol Tablet 100 mg 30 tablet/ bulan
Tidak untuk nyeri akut
2 Probenesid Tablet 500 mg 30 tab/ bulan

1.4 NYERI NEUROPATIK

1 Amitriptilin Tablet 25 mg 30 tablet / bulan
2 Carbamazepin Tablet 100 mg 60 tab/ bulan
Hanya untuk neuralgia
trigeminal
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Etil klorida Spray 100 ml
2 Lidocain Cairan inj 2 %
Compositum inj
2%
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Oksigen Ih, gas dalam
tabung
2 Nitrogen Oksigen

2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF

1 Atropin Inj 0,25 mg/ml
(i.v/i.m/s.k)
2 Diazepam Inj 5 mg/ml (i.v/i.m)
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKTIS
1 Deksametason Inj 5mg/ml (i.v/i.m) 20 mg/ hari
2 Difenhidramin Inj 10 mg/ml 30 mg/ hari
(i.v/i.m)
3 Epinefrin (Adrenalin) Inj 0,1 %
(i.v/s.k/i.m)
4 Klorfeniramin Tablet 4 mg 3 tablet/ hari,
maksimal 5 hari
5 Loratadin Tablet 10 mg 1 tablet/ hari,
maksimal 5 hari
6 Cetirizin Sirup 5 mg/ 5 ml 1 botol / kasus
Tablet 10 mg 1 tablet/ hari,
maksimal 5 hari
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin Inj 0,25 mg/ml
Tablet 0,5 mg
2 Kalsium glukonat Inj 10 %
3 Natrium bikarbonat Tablet 500 mg

4.2 UMUM
1 Karbon aktif Tablet 0,5 g
2 Magnesium sulfat Serbuk
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam Inj 5 mg/ml 10 ampul/kasus,
Tidak untuk i.m kecuali untuk kasus
di ICU
Lar rectal 10mg/ 2 tube/ hari, bila
2,5 ml kejang
2 Fenitoin Kapsul 30 mg * 90 kapsul/ bulan
Kapsul 100 mg* 90 kapsul/ bulan
Inj 50 mg/ml 4 ampul/ hari
Dapat digunakan untuk status
konvulsivus
3 Fenobarbital Tablet 30 mg* 120 tablet/ bulan
Tablet 100 mg* 60 tablet/ bulan
Inj 50 mg/ml 40 mg/kg BB
4 Carbamazepin* Tablet 200 mg 120 tab/ bulan
5 Magnesium sulfat Inj 20 % (i.v)
Hanya untuk kejang pada Inj 40 % (i.v)
preeklamsia dan eklamsia.
Tidak digunakan untuk kejang
yang lainnya.
Untuk premedikasi oksaliplatin
 6 Valproat * Tablet sal enterik 90 tablet/ bulan
250 mg
Dapat digunakan untuk epilepsi Tab lepas lambat 60 tablet/ bulan
umum 250 mg
Tab lepas lambat 60 tablet/ bulan
500 mg
Sirup 250mg/ 5 ml 5 botol/ bulan
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazol Tablet 400 mg
Suspensi 200
mg/5ml
2 Mebendazol Tablet 100 mg
Tablet 500 mg
Sirup 100 mg/5ml
3 Pirantel pamoat Tablet 125 mg
Suspensi 125 mg/5
ml
4 Prazikuantel Tablet 600 mg
6.1.2 ANTIFILARIA
Dietilkarbamazin Tablet 100 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Sirup kering 125 1 botol/ kasus
mg/5ml
Kapsul 250 mg 10 hari
Tablet 500 mg 10 hari
2 Ampisilin Serb inj 1.000 mg 10 hari
(i.v)
3 Benzatin benzil penisilin Inj 2,4 juta IU/ml 1 ampul/bulan
(i.m)
Inj 1,2 juta IU/ml 2 ampul/bulan
(i.m)
4 Fenoksimetil penisilin (penisilin Tablet 250 mg 40 tablet/ bulan
V)
Tablet 500 mg 20 tablet/bulan
5 Kombinasi:
Amoksisilin 500mg
Asam klavulanat 125 mg
6 Cefadroxil Sirup kering 30 kapsul/kasus
125mg/5 ml
Kapsul 250 mg 30 kapsul/ kasus
Kapsul 500 mg 1 botol/kasus
7 Cefixim Tab salut selaput 10 hari
100mg
Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik
parenteral sefalosporin
generasi ketiga atau sesuai
hasil uji resistensi
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1 TETRASIKLIN
1 Doksisiklin kapsul 100 mg 2 kapsul/hari,
Tidak digunakan untuk anak selama 10 hari
usia < 6 tahun dan ibu hamil
dan menyusui
2 Tetrasiklin Kapsul 250 mg 4 kaps/hari selama
10 hari
Tidak digunakan untuk anak Kapsul 500 mg 4 kaps/hari selama
usia < 6 tahun dan ibu hamil 10 hari
dan menyusui
6.2.2.2 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Kapsul 250 mg 4 kaps/hari selama
10 hari
Suspensi 1 botol/kasus
125mg/5ml
6.2.2.3 SULFAMETOKSZOL-TRIMETOPRIM
1 Kotrimoksazol (dewasa) Tablet 480 mg 4 tablet/ hari
kombinasi : selama 10 hari,
a. Sulfametoksazol 400 kecuali pada
mg imunocompromised
b. Trimetoprim 80 mg selama 21 hari
2 Kotrimoksazol forte (dewasa) Tablet 960 mg 2 tablet/ hari
kombinasi : selama 10 hari,
a. Sulfametoksazol 800 kecuali pada
mg imunocompromised
b. Trimetoprim 160 mg selama 21 hari
3 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 Suspensi 240 mg 1 botol/kasus
ml :
a. Sulfametoksazol 200
mg
b. Trimetoprim 40 mg
4 Kotrimoksazol (pediatrik) Tablet 120 mg
kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100
mg
b. Trimetoprim 20 mg
6.2.2.4 MAKROLID
1 Eritromisin Kapsul 250 mg 4 kaps/hari selama
10 hari
Tablet 500 mg 4 tab/hari selama
10 hari
Sirup kering 2 botol/kasus
200mg/5ml
2 Klindamisin Kasul 150 mg 4 kaps/hari selama
5 hari, kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu
Kapsul 300 mg 4 kaps/hari selama
5 hari, kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu
6.2.2.5 AMINOGLIKOSIDA
1 Gentamisin Inj 40 mg/ml
2 Streptomisin Serbuk inj 1.000
mg
6.2.2.6 KUINOLON
1 Ciprofloxacin
Tidak digunakan untuk pasien Tablet sal. selaput
< 18 tahun dan ibu hamil 500mg
2 Levofloxacin Tablet sal. selaput Maks 10 hari
500mg
6.2.2.7 LAIN-LAIN (PENGGUNAAN KHUSUS)
1 Metronidazol Tablet 250 mg Untuk infeksi akibat
Tablet 500 mg bakteri anaerob,
dapat diberikan
maks 2
minggu/kasus
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 Dapson Tablet 100mg
2 Klofazimin , micronized Kaps dalam minyak
100mg
3 Rifampisin Kapsul 300 mg
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Tablet 250 mg
Dapat digunakan untuk paduan Tablet 400 mg 15mg/kgBB,maks
OAT kategori 2, tahap lanjutan selama 4 bulan
Untuk kombinasi pengobatan lanjutan pemberian
pasien TB kambuh BTA (+) 3x seminggu
Digunakan untuk TB MDR
Tablet 500 mg
2 Isoniazid Tablet 100 mg 10mg/kgBB, maks 6
Dapat digunakan untuk bulan setiap hari
profilaksis TB pada anak
Dapat digunakan untuk Tablet 300 mg 1 tab/ hari, maks 6
profilaksis TB pada ODHA bulan
dewasa
3 Kombinasi : paduan dalam Kaplet salut selaput 1 tab/15 kgBB,
bentuk dosis tetap (KDT/FDC) maks selama 2
untuk dewasa 4 KDT (FDC) bulan pertama
mengandung
a. Rifampisin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pirazinamid 400 mg
d. Etambutol 275 mg
Penggunaan sesuai dengan
program nasional pengendalian
TB
4 Kombinasi : paduan dalam Kaplet salut selaput 1 tab/15 kgBB,
bentuk dosis tetap (KDT/FDC) maks selama 2
untuk dewasa 2 KDT (FDC) bulan pertama
mengandung
a. Rifampisin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
 Penggunaan sesuai dengan
program nasional pengendalian
TB
5 Kombinasi : paduan dalam Kaplet salut selaput 1 tab/5-8 kgBB,
bentuk dosis tetap (KDT/FDC) maks 2 bulan
untuk anak 3 KDT (FDC) pertama, pemberian
mengandung setiap hari
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
c. Pirazinamid 150 mg
Penggunaan sesuai dengan
program nasional pengendalian
TB
6 Kombinasi : paduan dalam Kaplet salut selaput 1 tab/5-8 kgBB,
bentuk dosis tetap (KDT/FDC) maks 4 bulan
untuk anak 2 KDT (FDC) lanjutan, pemberian
mengandung 3x seminggu
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
Penggunaan sesuai dengan
program nasional pengendalian
TB

6.3.3 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1 Metenamin mandelat Tab salut enterik
(heksamin mandelat) 500mg
2 Nitrofurantoin Tablet 50 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK
1 Griseofulvin, micronized Tablet 125 mg
2 Ketokonazol Tablet 200 mg Maks 30 tab/kasus
3 Nistatin Tab sal gula 30 tab/bulan
500.000 IU
Suspensi 100.000 2 btl/kasus untuk 1
IU/ml minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBIASIS DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
6.5.2 ANTIMALARIA
6.5.2.1 Untuk pencegahan
1 Doksisiklin Kapsul 100 mg 10 kaps/ kasus
6.5.2.2 Untuk pengobatan
1 Antimalaria kombinasi: kapsul
a. Sulfadoksin 500 mg
b. Pirimetamin 25 mg
2 Kombinasi: Tablet
a. Artemether 20 mg
b. Lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk
malaria falsiparum
3 Kombinasi (DHP) : Tablet sal selaput
a. Dihidroartemisin 40 mg
b. Piperakuin 320 mg
 4 Kuinin Tablet 222 mg
Dapat digunakan untuk malaria Inj 25 % (i.v)
serebral
5 Primakuin Tablet 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 ANTIHERPES
1 Asiklovir Tablet 200 mg
Tablet 400 mg
Cream
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 Propranolol Tablet 10 mg
Tablet 40 mg
7.1.2 Serangan akut
1 Ergotamin Tablet 1 mg 8 tablet/ minggu
Hanya digunakan untuk
serangan akut migren
2 Kombinasi : Tablet 8 tablet/minggu
a. Ergotamin 1 mg
b. Kafein 50 mg
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin Tablet 6 mg 20 tab/bulan
Hanya untuk sindrom meniere
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
-
9. ANTIPARKINSON
1 Kombinasi : Tablet 120 tab/ bulan
a. Benserazid 25 mg Tablet dispersibel
b. Levodopa 100 mg
2 Triheksilfenidil* Tablet 2 mg 60 tablet/bulan
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam folat Tablet 0,4 mg
Tablet 1 mg
2 Ferro sulfat Sirup 50mg/ml
3 Kombinasi : Tablet salut
a. Ferro sulfat 200 mg
b. Asam folat 0,25 mg
4 Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 50 mcg
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Asam traneksamat Tab sal selaput
500mg
Untuk perdarahan masif atau
berpotensi perdarahan > 600cc
2 Fitomenadion (vitamin K1) Tab sal gula 10 mg
Inj 2mg/ml (i.m) a. Dosis untuk bayi
baru lahir 1mg
b. Dosis untuk bayi
prematur 0,5 mg
Inj 10mg/ml (i.m)
11. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
-
12. DIAGNOSTIK
12.2 TES FUNGSI
12.2.2 MATA
1 Fluoresein Tetes mata
2,5mg/ml
12.3 TES KULIT
1 Tuberculin protein purified Serb inj 2 TU/0,1 ml
derivative
12.5 LAIN – LAIN
1 KY Jelly Gel
13. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen peroksida Cairan 3 %
2 Klorheksidin Larutan 15 %
Diencerkan bila akan
digunakan
3 Povidon iodin Larutan 100mg/ml
13.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70 % Cairan 70 %
2 Paraformaldehid Tablet 1 g
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol Cairan
2 Formokresol Cairan
3 Gutta percha dan paper points 15 – 40 mm
48 – 80 mm
4 Kalsium hidroksida Pasta, bubuk
5 Klorfenol kamfer mentol Cairan
(CHKM)
6 Klorheksidin Larutan 0,2 %
7 Natrium hipoklorit Cairan konsentrat 5
%
Untuk diencerkan
8 Pasta pengisi saluran akar Pasta
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin Suspensi 100.000
IU/ml
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Fluor Tablet 0,5 mg
Kaplet 1mg
Sediaan topikal
14.4 BAHAN TUMPAT
1 Bahan tumpatan sementara Lar, serbuk
(temporary filling material)
2 Glass ionomer ART (Atraumatic Serbuk, larutan
Restorativ Treatment) Cocoa butter 5 g
3 Komposit resin (sinar set) Set
4 Silver amalgam 65%-75 % Set
5 Kalsium hidroksida pasta Pasta
6 Semen seng fosfat serbuk dan Set
cairan
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 Anestetik lokal gigi kombuinasi: Inj 2 ml
Lidocain 2% + epinefrin 1:
80.000
2 Aquadest Cairan 500 ml
3 Articulating paper Kertas warna
penanda oklusi
4 Etil klorida Spray 100ml
5 Lidocain Inj 2 %
6 Pasta devitalisasi (non arsen) Pasta
7 Mumyfying pasta Pasta
8 Air raksa dental use Cairan
9 Eugenol cairan Cairan
10 Tri kresol formalin (TKF) Cairan
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 Amilorid Tab 5 mg 30 tab / bulan
1 Furosemid Tab 40 mg 30 tab/ bulan
Inj 10mg/ml (i.v/i.m)
2 Hidroklorotiazid Tab 25 mg 30 tab/ bulan
3 Spironolakton Tab 25 mg* 30 tab/ bulan
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, dan KONTRASEPSI
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 ANTIDIABETES ORAL
1 Glibenclamid* Tablet 5 mg Dosis maks 15 mg
perhari, maks 90
tab/ 2bulan
2 Glimepirid* Tablet 1 mg 60 tab / bulan
Tablet 2 mg 60 tab / bulan
3 Glipizid* Tablet 5 mg 90 tab /bulan
4 Metformin* Tablet 500 mg 90 tab/ bulan.
Dosis efektif:
1500-2500mg/hari
Tablet 850 mg 60 ab / bulan
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.4 KONTRASEPSI
16.3.4.1 KONTRASEPSI ORAL
1 Kombinasi : Tab salut gula
a. Levonorgestrel 150 mcg
b. Etinilestradiol 30 mcg
2 Linestrenol Tablet 0,5 mg
16.3.4.2 KONTRASEPSI PARENTERAL
1 Medroksi progesteron asetat Inj 150 mg/ml
16.3.4.3 KONTRASEPSI, AKDR (IUD)
1 Copper T Set
16.3.4.4 KONTRASEPSI, IMPLAN
1 Etonogestrel Implan 68 mg
2 Levonorgestrel Implan 2 rods, 75
mg (3-4 tahun)
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 Lugol Larutan
2 Propiltiourasil Tablet 100 mg Untuk bulan
pertama maks 180
 tab/bulan
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason Tab 0,5 mg
Inj 5 mg/ml
2 Hidrokortison Serb inj 100 mg
3 Metilprednisolon Tab 4 mg*
Hanya digunakan untuk kasus
spesialistik, digunakan dalam
waktu relatif singkat
4 Prednison* Tab 5 mg
17. OBAT KARDIOVASKULAR
17.1 ANTIANGINA
1 Atenolol Tab 50 mg 30 tab/ bulan
2 Diltiazem* Tab 30 mg 90 tab/bulan
3 Gliseril trinitrat Tab 0,5 mg*
4 Isosorbid dinitrat Tab 5 mg* 90 tab/bulan
17.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin Tab 0,25 mg* 30 tab/bulan
2 Diltiazem Serb inj 50 mg
3 Propranolol Tab 10 mg* 90 tab/bulan
- Untuk kasus-kasus dengan
gangguan tiroid
- Untuk tremor esensial,
tremor distonia, dan tremor
holmes
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik
1 Amlodipin* Tab 5 mg 30 tab/bulan
Tab 10 mg 30 tab/bulan
2 Atenolol* Tab 50 mg 30 tab/bulan
3 Bisoprolol* Tab salut 5 mg 30 tab/bulan
4 Hidroklorotiazid* Tab 25 mg 30 tab/bulan
5 Kaptopril* Tab 12,5 mg 90 tab/ bulan
Tab 25 mg 90 tab/ bulan
Tab 50 mg 90 tab/ bulan
6 Lisinopril* Tab 5 mg 30 tab/bulan
7 Nifedipin* Tab 10 mg 90 tab/ bulan
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetilsalisilat (asetosal)* Tab 80 mg 30 tab/bulan
Tab sal selaput 100 30 tab/bulan
mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Digoksin Tab 0,25 mg 30 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia
2 Furosemid Tab 40 mg* 120 tab/bulan
Inj 10mg/ml(i.v/i.m)
3 Kaptopril* Tab 12,5 mg 90 tab/bulan
Tab 25 mg 90 tab/bulan
4 Spironolakton* Tab 25 mg 30 tab/bulan
 17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 % (i.v)
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
1 Simvastatin Tab salut selaput 30 tab/bulan
10 mg*
Tab salut selaput 30 tab/bulan
20 mg*
18 OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE
1 Asam retinoat Krim 0,1 %
Krim 0,05 %
18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri kombinasi : salep
a. Basitrasin 500 IU/g
b. Polimiksin B 10.000
IU/g
2 Framicetin sulfat Tulle 1 %
3 Kloramfenikol Salep 2 %
4 Perak sulfadiazin Krim 1 %
Hanya untuk luka bakar
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi , kombinasi : Salep
a. Asam benzoat 6%
b. Asam salisilat 3 %
2 Ketokonazol Krim 2 %
- Hanya untuk Scalp sol 2 %
dermatofitosis yang
berat
- Pada ptiriasis yang luas

3 Mikonazol Krim 2%
Serb 2 %
4 Nistatin Tab vaginal
100.000 IU
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason Krim 0,05 %
Krim 0,1 %
2 Hidrokortison Krim 2,5 %
3 Kalamin lotio
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin Krim 5 %
2 Salep 24, kombinasi : Salep
a. Asam salisilat 2%
b. Belerang endap 4 %
3 Gameksan emulsi
18.6 KAUSTIK
1 Perak nitrat Lar 20%
2 Polikresulen Larutan
Untuk servisitis
3 Podofilin Tingtur 25%
Tidak boleh diberikan pada
wanita hamil
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 Asam salisilat Salep 5 %
2 Cool tar Lar 5 %
18.8 LAIN – LAIN
1 Asam salisilat Lar 0,1 %
2 Bedak salisil Serbuk 2%
3 Urea Krim 20 %
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 Garam oralit kombinasi : Serbuk
a. Natrium klorida 0,52 g
b. Kalium klorida 0,30 g
c. Trinatrium sitrat dihidrat
2,7 g
2 Natrium bikarbonat Tab 500 mg 90 tab/bulan
3 Zinc Sirup 10 mg/ml 2 botol/kasus
Untuk anak usia < 2 tahun Tablet 20 mg
20.2 PARENTERAL
1 Larutan mengandung elektrolit
2 Larutan mengandung
karbohidrat
3 Larutan mengandung
karbohidrat + elektrolit
20.3 LAIN – LAIN
1 Air untuk injeksi Cairan inj
21. OBAT UNTUK MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain Tetes mata 0,5 %
21.2 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol Tetes mata 0,5 %
Tetes mata 1%
Salep mata 1%
2 Ciprofloxacin Tetes mata 3 mg/ml
21.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason Tetes mata 1mg/ml
2 Natrium diklofenak Tetes mata 1mg/ml
3 Olopatadin Tetes mata 0,1%
Tidak untuk profilaksis alergi
22. OKSITOSIK
1 Metilergometrin Tab sal selaput
0,125 mg
Inj 0,2 mg/ml
2 Oksitosin Inj 10 IU/ml
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 Alprazolam Tablet 0,5 mg Maksimal 2
minggu / kasus, 30
tab/bulan
- Hanya dapat diresepkan oleh
dokter Spesialis kesehatan
jiwa dan internist
psikosomatik
- Hanya untuk kasus Panic
 attack dan Panic disorder
- Peresepan oleh dokter
penyakit dalam maksimal 5
hari/bulan
2 Diazepam Tab 2 mg 30 tab/ kasus
Tab 5 mg 30 tab/ kasus
Inj 5mg/ml (i.v)
Cairan rectal 10 mg
3 Lorazepam Tab 2 mg 30 tab/ bulan
23.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin Tab sal selaput 25 60 tab/bulan
mg
2 Fluoksetin Kaps 20 mg 30 kaps / bulan
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
-
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 Flupenazin Inj 25mg/ml 1 amp/ 2 minggu
Hanya untuk monoterapi
rumatan pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
2 Haloperidol Tab 0,5 mg* 90 tab/ bulan
Tab 1,5 mg* 90 tab/ bulan
Tab 2 mg* 90 tab/ bulan
Tab 5 mg* 90 tab/ bulan
Drops 2mg/ml
- Untuk agitasi akut Inj 5 mg/ml (i.m) 1 amp / 2 minggu
- Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
Hanya untuk monoterapi Inj 50 mg/ml 1 amp / 2 minggu
rumatan pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
3 Klorpromazin Tab sal selaput 90 tab/ bulan
100mg*
Inj 5 mg/ml (i.m)
4 Klozapin Tab 25 mg 60 tab / bulan
Hanya untuk pengobatan
psikosis yang sudah resisten
terhadap antipsikotik lain
5 Risperidon* Tab 2 mg 60 tab / bulan
- Monoterapi scizophrenia
- Adjuctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak
memberikan respon dengan
pemberian litium atau
valproat
6 Trifluoperazin* Tab sal 5 mg 60 tab/ bulan
23.6 OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
1 Valproat Tab sal enterik 60 tab/bulan
250mg
Tab lepas lambat 30 tab/bulan
 250mg
Tab lepas lambat 30 tab/bulan
500mg
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
-
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA Dan ANTIULKUS
1 Antasida, kombinasi : Tab kunyah
- Aluminium hidroksida 200mg
- Magnesium hidroksida 200 suspensi
mg
2 Omeprazol Kaps 20 mg 30 kaps / bulan
- Untuk terapi jangka pendek,
pada kasusu tukak lambung,
tukak duodenum dan reflux
esofagitis
- Diberikan 1 jam sebelum
makan
3 Ranitidin Tab 150 mg 30 tab/bulan
4 Famotidin Tab 20 mg
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat Tab 50mg
2 Domperidon Tab 10 mg
Sirup 5 mg/5ml
Drops 5mg/ml
3 Metoklopramid Tab 5 mg
Sirup 5mg/5ml
Inj 5 mg/ml
4 Klorpromazin Tab sal selaput 25
mg
Inj 5 mg/ml (i.m)
Inj 25 mg/ml (i.m)
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid kombinasi : Suppositoria 5 supp/ kasus
- Bismut subgalat
- Heksaklorofen
- Lidokain
- Seng oksida
25.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Tab 0,5 mg
Inj 0,25mg/ml
(i.m/i.v/s.k)
2 Hyosina butilbromida Tab 10 mg
3 Kombinasi : Tab
- Hyosina butilbromida 10mg
- Antalgin 500 mg
25.5 OBAT untuk DIARE
1 Attapulgit Tab
2 Garam oralit Serbuk
3 Kombinasi : Tablet
- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
4 Kombinasi : Suspensi
 -Kaolin ..... mg
-Pektin ..... mg
5 Loperamid Tab 2 mg 10 tab/kasus
Tidak digunakan untuk anak
6 Zinc Tab dispersible
20mg
Harus diberikan bersama oralit Sirup 20 mg/5 ml
selama 10 hari
Serbuk
25.6 KATARTIK
1 Bisakodil Tab sal 5 mg 15 tab/kasus
Suppo 5 mg 3 supp/ kasus
Suppo 10 mg 3 supp/ kasus
2 Gliserin Drops 10 mg/ml
Cairan obat luar
100mg/ml
26. OBAT untuk SALURAN NAFAS
26.1 ANTIASMA
1 Aminofilin Tab 200 mg
Tab 150 mg
Inj 24 mg/ml
2 Budesonid
Tidak untuk serangan asma Serb ih - Asma persisten
akut 100mcg/dosis* ringan-sedang :
1 tbg/ bulan
-Asma persisten
berat 2 tbg/bulan
Serb ih Asma persisten
200mcg/dosis* berat 2 tbg/bulan
Hanya untuk serangan asma Cairan ih 0,25 Hari pertama maks
akut mg/ml 5vial/hari,
Selanjutnya 2
vial/hari, maks 5
hari
Hanya untuk serangan asma Cairan ih 0,5 Hari pertama maks
akut mg/hari 5vial/hari,
Selanjutnya 2
vial/hari, maks 5
hari
3 Deksametason Tab 0,5 mg* Maks 10 tab / kasus
Inj 5mg/ml (i.v)
4 Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 %
5 Ipatropium bromida* Ih 20 mcg/ puff 1 tbg/bln
- Untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
akut
- Tidak untuk jangka
panjang
6 Kombinasi : Hari pertama maks
- Ipatropium bromida 0,5 8 vial/ hari,
mg selanjutnya maks 4
- Salbutamol 2,5 mg vial / hari paling
lama 5 hari
 7 Metilprednisolon Tab 4 mg* Maks 10 tab/kasus
8 Salbutamol Tab 2 mg*
Tab 4 mg*
Hanya untuk serangan asma Cairan ih 1mg/ml Hari pertama maks
akut dan atau bronkospasme 8 vial/ hari,
yang menyertai PPOK, SOPT selanjutnya maks 4
(Sindrom Obstruksi Pasca TB) vial / hari
9 Terbutalin Tab 2,5 mg*
Hanya untuk serangan asma Cairan ih 2,5 mg/ml Hari pertama maks
akut dan atau PPOK 8 vial/ hari,
selanjutnya maks 4
vial / hari
26.2 ANTITUSIF
1 Kodein Tab 10 mg
26.3 EKSPEKTORAN
1 N – Asetil sistein Kaps 200 mg* Maks 10 kaps/
kasus
2 Gliseril Guaiakolat Tab 100 mg
3 Ambroksol Tab 30 mg
Sirup 15 mg/5 ml
4 Bromheksin Tab 8 mg
26.4 OBAT untuk PENYAKIT OBSTRUKSI PARU KRONIS
1 Ipatropium bromida Aerosol 20 mcg/ 1 tbg/bulan
Tidak untuk jangka panjang semprot
Untuk pasien PPOK dengan Cairan ih 0,0025%
eksaserbasi akut
2 Kombinasi : Cairan ih
- Ipatropium bromida 0,5mg
- Salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma
akut, bronkospasme yang
menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 Serum anti bisa ular (A.B.U I) Inj i.m/ i.v 1 vial / kasus
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
Khusus ular dari luar Papua
2 Serum Antidifteri (A.D.S) Inj 10.000IU/ml
(i.m)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C Inj 20.000IU/ml
(i.m)
3 Serum antirabies
Digunakan untuk pengobatan Inj 100 IU/ml
post exposure di daerah rabies
Disimpan pada suhu 2-8⁰C Inj 200-400 IU/ml
4 Serum antitetanus (ATS)
Untuk pencegahan : 1.500 IU/ml
5.000 IU/ml
Untuk pengobatan Inj 10.000 IU
(i.m/i.v)
20.000 IU (i.m/i.v)
 Disimpan pada suhu 2-8⁰C
27.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG Serb inj 0,75mg/ml
Disimpan pada suhu < 5⁰C + pelarut
2 Vaksin campak Serb inj + pelarut
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
3 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Inj (i.m)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
4 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Inj 40/15 If/ml (i.m)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
Untuk anak < 7 tahun
5 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Inj 4/15 If/ml (i.m)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
Untuk anak ≥ 7 tahun dan
dewasa
6 Vaksin jerap difteri tetanus Inj (i.m)
pertusis (DTP)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
7 Vaksin jerap tetanus (tetanus Inj (i.m)
adsorbed toxoid)
Disimpan pada suhu 2-8⁰C
8 Vaksin polio t-OPV Drops 10 dosis
Disimpan pada suhu -20⁰C
9 Vaksin polio IPV Inj 0,5 ml (i.m)
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 Hidrogen peroksida Cairan 3%
- Disimpan dalam botol
kedap udara, terlindung
dari cahaya
- Untuk diencerkan sampai 3
%
2 Karbogliserin Tetes telinga 10%
3 Kloramfenikol Tetes telinga
Untuk infeksi telinga dengan
membran timpani yang utuh
4 Lidokain Spray oral 10%
5 Oksimetazolin Tts hidung 0,025%
Tts hidung 0,05%
29. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam askorbat (vitamin C) Tab 50 mg
Tab 250 mg
2 Ferro sulfat Tab sal 300 mg
3 Kalsium glukonat Inj 10%
4 Kalsium karbonat* Tab 500mg
5 Kalsium Laktat Tab 500 mg
Untuk hipoparatiroidisme
6 Kombinasi : Tab sal selaput
- Ferro sulfat 200 mg
- Asam folat 0,25 mg
7 Piridoksin (vitamin B6) Tab 10 mg* 30 tab/bulan
8 Retinol (vitamin A) Kaps lunak
100.000IU
Kaps lunak
 200.000IU
9 Sianokobalamin (Vitamin B12)* Tab 50 mcg 30 tab/bulan
10 Tiamin (vitamin B1)* Tab 50 mg 30 tab/bulan
11 Vitamin B kompleks Tablet

KEPALA PUSKESMAS JELI

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Dr. DESI LUSIANA WARDHANI, SKM.,MKes

NIP.19770612 200312 2 005