DAFTAR OBAT PUSKESMAS KAIBON

A. ANALGESIK
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 30 tab/bulan
2 Ibuprofen Tablet 400 mg 30 tab/bulan
Suspensi 125mg/5ml 1 btl/kasus
3 Natrium Diklofenak Tablet sal enterik 25 mg 30 tab/bulan
Tablet sal enterik 50 mg 30 tab/bulan
4 Parasetamol Tablet 500 mg 30 tab/bulan
Sirup 120mg/5ml 2 btl/kasus
5 Amitriptyline Tablet 25 mg 30 tab/bulan

B. ANTIHIPERTENSI
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Amlodipin Tablet 5 mg 30 tab/bulan
Tablet 10 mg 30 tab/bulan
2 Captopril Tablet 12.5 mg 90 tab/bulan
3 Propanolol Tablet 10 mg 90 tab/bulan
4 Nifedipin Tablet 10 mg 90 tab/bulan
5 Diltiazem Tablet 30 mg 90 tab/bulan
6 Hidroklortiazid Tablet 25 mg 30 tab/bulan
7 Furosemid Tablet 40 mg 120 tab/bulan

C. ANTIBIOTIK
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Amoxicilin Tablet 500 mg 10 hari
Sirup Kering 125mg/ 5ml 1 btl/kasus
2 Ciprofloxacin Tablet 500 mg
3 Cefadroxil Sirup Kering 125mg/ 5ml 1 btl/kasus
4 Kloramfenikol Kapsul 250 mg 4 kaps/ hari selama 10 hr
5 Kotrimoksazol Kombinasi Tablet 400+80 mg 4 tab/ hari selama 10 hr
(Sulfame + Trimetro) Suspensi 240mg/ 5ml 1 btl/kasus
6 Klindamisin Kapsul 300 mg 2 minggu/kasus
7 Metronidazole Tablet 500 mg 2 minggu/ kasus
8 Tetrasiklin Kapsul 500 mg 10 hari

D. ANTIDABETES
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Glibenklamid Tablet 5 mg 90 tab/bulan
2 Glimepirid Tablet 2 mg 60 tab/bulan
Tablet 3 mg 60 tab/bulan
3 Metformin Tablet 500 mg 90 tab/bulan

E. KARDIOVASKULAR
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg 90 tab/bulan
2 Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg 30 tab/bulan
F. ANTIGOUT
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Allupurinol Tablet 100 mg 30 tab/bulan

G. ANTIMIGREN & ANTIVERTIGO

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Ergotamin + Kaffein Komb Tablet 1 mg + 50 mg 8 tab/minggu
2 Betahistin Tablet 6 mg 30 tab/bulan

H. ANTIHIPERLIPIDEMIA
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Simvastatin Tablet 20 mg 30 tab/bulan

I. ANTIFUNGI
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Ketokonazol Tablet 200 mg 30 tab/bulan
2 Griseofulvin Tablet 125 mg -
3 Nistatin Tablet 500.00 IU 30 tab/bulan
Tablet Vaginal 100.000 IU -

J. ANTIVIRUS
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Asiklovir Tablet 200 mg -
Tablet 400 mg -

K. KORTIKOSTEROID
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Metil Prednisolon Tablet 4 mg 10 tab/ kasus
2 Deksamethasone Injeksi 5 mg/ml 20 mg/ hari

L. ANTIHISTAMIN
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Loratadin Tablet 10 mg 5 hari
2 Kloramfeniramin (CTM) Tablet 4 mg 3 tab/ hari maks 5 hari
3 Epinefrin (adrenalin) Injeksi 1 mg/ml -
4 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml 30 mg/hari

M. EKSPETORAN
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Asetilsistein Kapsul 200 mg 10 kaps/kasus
2 Gliseril Guaiyakolat Tablet 100 mg -
3 Obat Batuk Hitam Sirup -

N. VITAMIN DAN MINERAL

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Vitamin C Tablet 50 mg -
Tablet 500 mg -
2 Kalsium Laktat Tablet 500 mg -
3 Vitamin B kompleks Tablet -
4 Thiamin (Vitamin B1) Tablet 50 mg 30 tab/bulan
5 Vitamin A kaps Kapsul lunak 100.000 IU -
Kapsul lunak 200.000 IU -
6 Zinc Tablet Dispersi 20 mg 10 hari selama diare
7 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml -

O. ANTIASMA
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Aminophylline Tablet 400 mg -
2 Salbutamol Tablet 2 mg -

P. ANTI BLEEDING
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Fitomenadion (Vitamin K) Tablet 10 mg -
Injeksi 2 mg/ml -

Q. ANTISPASMODIK
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Hyoscine Butilbromide Tablet 10 mg -

R ANTIEMETIK
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Dimenhidrinat Tablet 50 mg -
2 Domperidone Tablet 10 mg -
Sirup 5 mg/5ml -
3 Piridoksin B6 Tablet 10 mg 30 tab/bulan

S. ANTIDIARE
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Attalpugite Tablet 630 mg -
2 Garam Oralit Kombinasi Serbuk Kaolin 550mg -

T. KATARIK
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Bisakodil Tablet Salut 5 mg 15 tab/kasus
Suppositoria 10 mg 3 suppo/kasus

U. GASTRO
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Antasida Tablet Kunyah 400 mg -
Suspensi 400 mg/5ml -
2 Ranitidin Tablet 150 mg 30 tab/bulan
Injeksi 25 mg/ml 2 amp/hari
3 Ondansetron Injeksi 4 mg/2ml 1 amp/ hari

V. PSIKOFARMA
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Valproat / Depakote ER Tablet Lepas 500 mg 60 tab/bulan
Lambat
2 Klozapin Tabalet 25 mg 60 tab/bulan
3 Trifluroperazine Tablet 5 mg 90 tab/bulan
4 Risperidone Tablet 1 mg 90 tab/bulan
5 Klorpromazine Tablet 100 mg 90 tab/bulan
Tablet 25 mg -
6 Karbamazepin Tablet 200 mg 120 tab/bulan
7 Haloperidol Tablet 0.5 mg 90 tab/bulan
Tablet 1.5 mg 90 tab/bulan
8 Fluoeksetin Kapsul 10 mg 60 tab/kaps per bulan
9 Fenitoin Kapsul 100 mg 120 kaps/bulan
10 Diazepam Tablet 2 mg 30 tab/bulan
Enema 10 mg/ 2.5 mg 2 tube/ hari,bila kejang
11 Clobazam Tablet 10 mg 60 tab/bulan
12 Flufenazin / Skizonate Injeksi 25 mg/ml 1 amp/2 minggu
13 Phenobarbital Tablet 100 mg 60 tab/bulan

W. LAIN-LAIN
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Metilergometrin Tablet 0,125 mg -
2 Anti Hemoroid Suppositoria 5 suppo/kasus
3 Metakresol/Albothyl 5 ml Botol 5 ml -
4 Bedak Salisil Serbuk 2 % Bedak 2% -
5 Framycetin/Lomatulle Kasa Tulle 1% -

X. SALEP KULIT
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN KETERANGAN
1 Polymixin+Bacitracin Salep tube -
2 AntiFungi kombinasi Salep tube Asam salisilat 30mg,Asam benzoate 60mg
3 Hidrokortison Krim tube 2.5% -
4 Ketokonazole Krim tube 2% -
5 Kloramfenikol Krim tube 1% -
6 Sulfadiazin/ Burnazin Krim tube 1% -
7 Permetrin / Scabimit Krim tube 5% -
8 Salep 2 - 4 Kombinasi Salep tube Asam salisilat 2% , Belerang endapan 4%
9 Betamethasone Krim tube 0.1%

Y.SALEP MATA & TETES MATA

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Gentamisin Salep mata tube 0.3% -
2 Gentamisin Sulfate TM drop 0.3% -
3 Kloramfenikol Salep mata tube 1% -
4 Oksitetrasiklin HCL Salep mata tube 1% -

Z. TETES TELINGA
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KEKUATAN PERESEPAN MAKSIMAL
1 Karbogliserin TT Drop 10% -
2 Kloramfenikol/Erlamycetin TT Drop -

INJEKSI LAIN
 1 Magnesium Sulfat Injeksi 40% -
Injeksi 20% -
2 Atropine Sulphate Injeksi 0.25mg/ml -
3 Lidokain Injeksi 2% -
4 Lidocain+Epinephrine/Pehaca Injeksi -
5 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml -

*Sumber/Acuan :
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/813/2019 Tentang
Formularium Nasional