PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Desa Sumurgung Kec Palang Kab. Tuban Telp. 085338020224
Email : pkmsumurgung@gmail.com
T U B A N (62391)

KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

Nomor : 188.4/001.03.7/KPTS /414.102.32/2023

TENTANG

FORMULARIUM OBAT

KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG,

Menimbang : a. bahwa perlu disusun suatu daftar (formularium) dari

semua obat yangada di stok atau sudah tersedia dari
sumber luar;
b. bahwa berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan
tersedia dalam jumlah yang memadai;
c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf
a dan b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
UOBF Puskesmas Sumurgung tentang Formularium Obat
Puskesmas Sumurgung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 tentang Formularium
Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1970/2022 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 tentang Formularium
Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
 Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :
Menetapka :
n
: FORMULARIUM OBAT
KESATU
: Formularium Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
KEDUA diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang harus
tersedia di Puskesmas Sumurgung sebagai acuan dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar.

: Penambahan dan / atau pengurangan daftar obat yang

KETIGA tercantum dalam Formularium Obat di UOBF Puskesmas
Sumurgung, setelah mendapat rekomendasi dari Tim
Formularium Obat Puskesmas

: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan

KEEMPAT bahwa segala sesuatunya akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya jika kemudian ternyata terdapat
kekeliruan di dalam penetapan ini.

: Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala

KELIMA UOBF Puskesmas Sumurgung Nomor
188.4/007/KPTS/414.102.32/2022 tanggal 20 Januari
2022 Tentang Formularium Obat dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Sumurgung
pada tanggal 20 Maret 2023

KEPALA UOBF PUSKESMAS

SUMURGUNG,

DIAN AMBARSARI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
NOMOR 188.4/001.03.7/KPTS /414.102.32/2023
TENTANG
FORMULARIUM OBAT

DAFTAR FORMULARIUM OBAT DI UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

FKTP I PUS
DOSIS PO PUS
SEDIA- KES PUS
NO. NAMA OBAT SEDIA- KHASIAT EFEK SAMPING LIN LIN
AN MA TU
AN YA TDK DES G
S

1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGETIK NARKOTIK
Mengurangi rasa nyeri
1 Kodein Tablet 10 mg Konstipasi √ √
ringan hingga sedang
1.2 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI
Untuk menghilangkan
nyeri ringan sampai
sedang sehubungan Sistem
Asam
2 Tablet 500mg dengan sakitkepala, pencernaan, √ √ √ √ √
Mefenamat
sakit gigi, dismiNoure mual, muntah
primer, nyeri otot dan
nyeri sesudah operasi
Tidak nyaman
Untuk meringankan pada saluran
gejala-gejala penyakit pencernaan,
3 Ibuprofen Tablet 200mg √ √ √ √ √
rematiktulang, sendi mual, muntah,
dan non sendi diare atau
konstipasi
Tidak nyaman
Untuk meringankan pada saluran
gejala-gejala penyakit pencernaan,
4 Ibuprofen Tablet 400 mg √ √ √ √ √
rematiktulang, sendi mual, muntah,
dan non sendi diare atau
konstipasi
Tidak nyaman
Pengobatan akut dan pada saluran
Natrium kronis gejala-gejala pencernaan,
5 Tablet 50mg √ √ √
Diklofenak rheumatoid arthritis mual, muntah,
dan osteoarthritis diare atau
konstipasi
Meringakan rasa sakit
pada keadaan sakit
Relatif aman bila
kepala, sakit gigi dan
digunakan
menurunkan suhu
dalam dosis
6 Paracetamol Tablet 500mg badan melalui efek √ √ √ √ √
berlebihan dapat
langsung terhadap
menyebabkan
pusat pusat pengayur
kerusakan hati
suhu disusun saraf
pusat
Meringakan rasa sakit
pada keadaan sakit
Relatif aman bila
kepala, sakit gigi dan
digunakan
menurunkan suhu
125 dalam dosis
7 Paracetamol Syrup badan melalui efek √ √ √ √ √
mg/ml berlebihan dapat
langsung terhadap
menyebabkan
pusat pusat pengayur
kerusakan hati
suhu disusun saraf
pusat
Meringakan rasa sakit
pada keadaan sakit
Relatif aman bila
kepala, sakit gigi dan
digunakan
menurunkan suhu
60mg/ dalam dosis
8 Paracetamol Drop badan melalui efek √ √ √ √ √
1ml berlebihan dapat
langsung terhadap
menyebabkan
pusat pusat pengayur
kerusakan hati
suhu disusun saraf
pusat
1.3 ANTI PIRAI
Reaksi
Untuk kelebihan asam hipersensitivitas
9 Alopurinol Tablet 100mg √ √ √ √ √
urat (gout) seperti reaksi
alergi pada kulit
1.4 NYERI NEUROPATIK
Hipotensi, HTN,
Untuk Depresi, Takikardi,
Tablet
10 Amitriptilin 25 mg terutama bila palpitasi, MI, √ √
salut
diperlukan sedasi aritmia, Stroke

mual, muntah,
pusing,
mengantuk,
sakit kepala,
ataksia, bingung
dan agitasi
Untuk Epilepsi,
(LANSIA),
epilepsi umum primer
gangguan
atau sekunder dari
penglihatan
kejang dengan
11 Karbamazepin Tablet 200mg (terutama √ √
komponen tonik-klonik,
diplopia);
Neuralgia trigeminal,
konstipasi atau
Neuralgia
diare; ruam
glosofaringeal.
dengan eritema
(hentikan obat
bila memburuk
atau disertai
dengan gejala
lain),
2. ANASTESI LOKAL

2.1 ANASTETIK LOKAL

Pada pemakaian
Untuk menghilangkan di kulit, daerah
Etilklorida rasa sakit tanpa yang terkena
12 botol 100mg √ √ √ √ √
Semprot disertai hilangnya akan membeku
kesadaran sehingga sukar
di bersihkan

Menyebabkan
Untuk menghilangkan pusing,
20mg/ rasa sakit tanpa kesemutan,
13 Lidokain injeksi √ √ √ √ √
ml disertai hilangnya mengantuk
kesadaran (terutama bila
inj terlalu cepat)

2.2 OKSIGEN
Gas
14 Oksigen Ih dalam √ √ √ √ √
tabung
2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
Untuk mengobat kejang Mulut kering,
0,25 pada otot saluran cerna penglihatan
MG / dan saluran kemih. menjadi kabur,
15 Atropine sulfat injeksi √ √ √ √ √
ML - 1 Digunakan untuk pusing, bingung,
ML kasus keracunan konstipasi,
insektisida takikardi
Memodulasi jalur Menyebabkan
GABA di CNS, sehingga ngantuk,
mempengaruhi system kelemahan otot,
16 Diazepam Injeksi 5mg/ml √ √
limbik untuk ataksia, gangguan
menimbulkan efek mental,
tenang ketergantungan
3. ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS
Untuk rinitis alergi, Dapat
asam menyebabkan
bronkial,dermatitik gangguan saluran
kontak, penyakit ata cerna, mual,
atau peradangan atau dispeksia, luka
17 Deksametason Injek 0,5 mg alergi dan bukan karena peptik, perut √ √
disebabkan oleh kembung. Dalam
virus,sebagai terapi jangka panjang
tabahan untuk jangka dapat
pendek pada artritis menyebabkan
rematik “moon face”
18 Difenhidramin Injeksi 10mg antihistamin, pengaruh pada √ √
antiemetik, anti kardiovaskuler
spamodik; dan SSP;
parkinsonisme, reaksi gangguan darah;
ekstrapiramidal karena gangguan saluran
obat; anak dengan cerna; efek anti
gangguan emosi. muskarinik, reaksi
 alergi; lihat juga
keterangan di
atas.
ansietas, tremor,
takikardi, sakit
kepala,
ekstremitas
henti jantung (untuk dingin; pada dosis
1
19 Epinefrin Injeksi resusitasi jantung- berlebih aritmia, √ √ √ √
mg/ml
paru). pendarahan otak,
edema paru, mual,
muntah,
berkeringat, letih,
hipoglisemia
gejala alergi seperti hay Kantuk lemah
Klorfeniramin fever, urtikaria; mental pandangan
20 Tablet 4mg √ √ √ √ √
Maleat pengobatan darurat kabur rasa kering
reaksi anafilaktik. pada mulut
Lelah, sakit
kepala, mulut
gejala alergi seperti hay
21 Loratadin Tablet 10mg kering, gangguan √ √ √ √ √
fever, urtikaria
pencernaan,
gastritis
Lemah bersifat
sementara antara
Untuk pengobatan
lain : sakit kepala,
5mg/5 parenial rhinitis, alergi
22 Cetirizin Sirup pusing, rasa √ √ √ √ √
ml rhenitis, dan uritkaria
ngantuk, rasa
idipatik
tidak enak pada
lambung
Lemah bersifat
sementara antara
Untuk pengobatan
lain : sakit kepala,
parenial rhinitis, alergi
23 Cetirizin Tablet 10mg pusing, rasa √ √ √ √ √
rhenitis, dan uritkaria
ngantuk, rasa
idipatik
tidak enak pada
lambung
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 KHUSUS

Untuk mengobat kejang Mulut kering,

0,25 pada otot saluran cerna penglihatan
MG / dan saluran kemih. menjadi kabur,
Atropine sulfat injeksi √ √ √ √ √
ML - 1 Digunakan untuk pusing, bingung,
ML kasus keracunan konstipasi,
insektisida takikardi

5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI

Menyebabkan
Memodulasi jalur
ngantuk,
GABA di CNS, sehingga
kelemahan otot,
mempengaruhi system
Diazepam Injeksi 5mg/ml ataksia, √ √
limbik untuk
gangguan
menimbulkan efek
mental,
tenang
ketergantungan
Menyebabkan
Memodulasi jalur
ngantuk,
GABA di CNS, sehingga
kelemahan otot,
5mg/ mempengaruhi system
24 Diazepam enema ataksia, √ √
2,5ml limbik untuk
gangguan
menimbulkan efek
mental,
tenang
ketergantungan
Digunakan pada Hilangnya nafsu
serangan epilepsi tonik makan, sakit
25 Fenitoin Tablet 100 mg √ √
– klonik dan epilepsy kepala, ruam
parsial kulit, iritasi
26 Fenobarbital tablet 30 mg epilepsi, semua jenis, mengantuk, √ √
kecuali petit mal, status letargi, depresi
epileptikus mental, ataksia,
nistagmus,
iritabel dan
hiperaktif pada
anak: agitasi,
resah dan
bingung pada
lansia; reaksi
alergi pada kulit,
hipoprotrom
binemia, anemia
 megaloblastik.
mual, muntah,
pusing,
mengantuk,
sakit kepala,
ataksia, bingung
dan agitasi
Untuk Epilepsi,
(LANSIA),
epilepsi umum primer
gangguan
atau sekunder dari
penglihatan
kejang dengan
Karbamazepin Tablet 200mg (terutama √ √
komponen tonik-klonik,
diplopia);
Neuralgia trigeminal,
konstipasi atau
Neuralgia
diare; ruam
glosofaringeal.
dengan eritema
(hentikan obat
bila memburuk
atau disertai
dengan gejala
lain),
Sakit perut atau
diare, Wajah
Hanya untuk kejang
merah dan
pada preeklampsia dan
Magnesium terasa hangat
27 inj 25 ml eklampsia. Tidak √ √
sulfat 20% (flushing),
digunakan untuk
Keringat
kejang lainnya
berlebih,Tekana
n darah turun
Sakit perut atau
diare, Wajah
Hanya untuk kejang
merah dan
pada preeklampsia dan
Magnesium terasa hangat
28 inj 25 ml eklampsia. Tidak √ √
sulfat 40% (flushing),
digunakan untuk
Keringat
kejang lainnya
berlebih,Tekana
n darah turun
6. ANTIINFEKSI

6.1 ANTIELMINTIK

6.1.1 ANTIELMINTIK INTESTINAL

Gangguan
saluran
Untuk memusnahkan pencernaan,
29 Albendazol Tablet 400mg cacing parasit yang ada sakit kepala, √ √ √ √ √
dalam tubuh manusia pusing, ruam
kulit, dan
demam
Gangguan
saluran
200 Untuk memusnahkan pencernaan,
30 Albendazol Sirup mg/ cacing parasit yang ada sakit kepala, √ √ √ √ √
5ml dalam tubuh manusia pusing, ruam
kulit, dan
demam
Untuk infeksi karena
Pirantel Rasa sakit pada
31 Tablet 125 mg cacing gelang, tambang, √ √
pamoat perut, diare
kremi

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

Reaksi kepekaan
yang serius dan
Untuk infeksi saluran
fatal adalah
nafas atas seperti
anafilaksis
tonsilitis dan infeksi
terutama
32 Amoksilin kaplet 500mg pernafarsan bawah √ √ √ √ √
terjadi pada
seperti bronkitis akut
penderita yg
dan infeksi saluran
hipersensitivitas
kemih
terhadap
penisilin
33 Amoksilin syrup 125mg/ Untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan √ √ √ √ √
5 ml nafas atas seperti yang serius dan
tonsilitis dan infeksi fatal adalah
pernafarsan bawah anafilaksis
seperti bronkitis akut terutama terjadi
dan infeksi saluran pada penderita
kemih yg
hipersensitivitas
terhadap
 penisilin
diare, mual dan
muntah, rasa
tidak enak pada
saluran cerna,
sakit kepala,
infeksi bakteri gram reaksi alergi
34 Sefadroksil Kapsul 250 mg √ √
positif dan gram negatif berupa ruam,
pruritus,
urtikaria, serum
sickness-like
reactions denga
n ruam, demam
Infeksi saluran kemih
ringan disebabkan
Escherichia
coli dan Proteus
mirabilis, otitis media
disebabkan
oleh Haemophilus
influenza, Moraxella ,
catarrhalis,
dan Sterptococcus
pyogenes; pharingitis
dan tonsilitis yang
35 Sefiksim kapsul 100 mg Konstipasi √ √
disebabkan Streptococc
us pyogenes; bronkitis
akut dan bronkitis
kronik dari eksaserbasi
akut, yang disebabkan
oleh Streptococcus
pneuoniae dan Hemoph
ilus; pengobatan
demam tifoid pada
anak-anak dengan
multi resisten terhadap
regimen standar.

6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN

6.2.2
KLORAMFENIKOL
.1

Menyebabkan
Untuk infeksi kelainan darah
salmonella typhi dan yang ontrolia
36 Kloramfenikol Kapsul 250mg √ √
haemophillus dan ireversibel
influenzae seperti anemia
aplastic
6.2.2
SULFAMETOKSAZOL-TRIMETROPRIM
.2
Untuk infeksi saluran
kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
Menyebabkan
saluran pernafasan
37 Kotrimoksazol Tablet 480mg mual, muntah, √ √
bagian atas dan
ruam kulit
bronchitis kronis yang
disebabkan
Streptococus
Untuk infeksi saluran
kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
Menyebabkan
240 saluran pernafasan
38 Kotrimoksazol syrup mual, muntah, √ √
mg/5ml bagian atas dan
ruam kulit
bronchitis kronis yang
disebabkan
Streptococus
6.2.2
MAKROLID
.3
39 Azitromisin tablet 500mg infeksi-infeksi yang anoreksia, √ √
disebabkan oleh dyspepsia,
organisme yang peka, flatulens,
infeksi saluran nafas konstipasi,pankr
atas, infeksi saluran eatitis,hepatitis,
nafas bawah, infeksi syncope,pusing,
kulit & jaringan lunak, sakit kepala,
penyakit hubungan mengantuk,
seksual, agitasi,
urethritis, cervicitis yan ansietas,hiperak
g berkaitan dengan tivitas,asthenia,
Chlamydia paraesthesia,kon
 vulsi,neutropeni
a ringan,
trombositopenia,
interstisial
trachomatis, Ureaplasm nephritis gagal
a ginjal akut,
urealyticum dan Neisse arthralgia,
ria gonorrhoea. fotosensitivitas, j
arang: gangguan
pengecap, lidah
berwarna pucat,
dan gagal hati.
Untuk pengobatan
infeksi saluran Menyebabkan
pernafasan atas seperti mual, muntah,
40 Eritromisin Tablet 500 mg bronchitis, rasa tidak √ √
pharyngitis,infeksi nyaman perut,
saluran kemih seperti diare, urtikaria
syphilis
6.2.2
KUINOLON
.4
diare, mual,
vaginitis,
flatulens,
pruritis, ruam,
infeksi sinusitis nyeri
maksilaris akut, abdomen, genital
eksaserbasi bakterial moniliasis,
akut pada bronkitis pusing,
kronik, pneumonia dispepsia,
komunitas (community- insomnia,
acquired gangguan
pneumonia), uncomplica pengecapan,
41 Levofloksasin Tablet 500mg √ √
ted skin dan skin muntah,
structure infections, anoreksia,
infeksi saluran kemih ansietas,
kompleks (complicated konstipasi,
urinary tract infection), edema, lelah,
dan pielonefritis akut sakit kepala,
karena mikroorganisme palpitasi,
yang sensitif. parestesia,
sindrom Stevens
-Johnson,
vasodilatasi tend
on rupture.
Efek terhadap
saluran cerna,
mual dan
Untuk pengobagtan
muntah,
infeksi yang
gangguan
disebabkan oleh bakteri
42 Siprofloxacin Tablet 500mg pencernaan. √ √
yang disebabkan oleh
Efek terhadap
bakteri yang sensitive
sistem saraf
terhadap ciprofloksasin
yaitu pusing,
sakit kepala,
rasa letih
6.2.2
LINKOSAMID
.5
Untuk Infeksi serius
Gangguan
yang disebabkan oleh
gastrointestinal :
mikroorganisme yang
mual, muntah
sensitif terhadap
dan kolitis
Clindamycin terutama
pseudomembran
Streptokokus,
ousa
Pneumokokus,
Reaksi
Klindamisin Tablet 300 mg Stafilokokus dan √ √
43 hipersensitif :
bakteri anaerob sepeti:
pruritus, rash,
infeksi serius saluran
urtikaria
nafas bagian bawah,
Tidak boleh
infeksi serius kulit dan
diberikan
jaringan lunak,
bersama dengan
osteomielitis, infeksi
attalpulgit
serius intra-abdominal.
6.2.2
LAIN-LAIN
.6

Untuk mengobati Obat ini merasa

penyakit yang pahit dan
500 mg
44 Metronidazol Tablet disebabkan protozoa merangsang √ √
seperti : disentri dan lambung,
sakit di daerah menyebabkan
 mual, terkadang
muntah, dan
pencernaan juga dapat
menyebabkan
sakit kepala

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

mual, muntah,
anoreksia,
konstipasi,
pusing, sakit
kepala, vertigo,
neuritis perifer,
neuritis optik,
kejang, episode
psikosis; reaksi
hipersensitivitas
seperti eritema
multiform,
demam,
tuberkulosis yang
purpura,
disebabkan
45 Isoniazid Tablet anemia, √ √
oleh Mycobacterium
agranulositosis;
tuberculosis.
hepatitis
(terutama pada
usia lebih dari
35 tahun);
sindrom SLE,
pellagra,
hiperglikemia
dan
ginekomastia,
pendengaran
berkurang,
hipotensi, flushi
ng.
Digunakan pada : Mual,diare,air
a) Pengobatan TB tahap seni berubah
awal 1 tab/15 kgBB, warna, demam,
maks selama 2 bulan nyeri sendi,
pertama nyeri
b)Pengobatan TB tahap tenggorokan,
OAT KDT
46 paket lanjutan : 1 tab/15 bercak di kulit, √ √
Kategori 1
kgBB, maks selama 4 gangguan
bulan tahap lanjutan, penglihatan,
pemberian 3xseminggu vertigo,gatal,mu
c) Dapat diperpanjang ntah,kejang
bila perlu usus , kurang
nafsu makan
Mual,diare,air
seni berubah
warna, demam,
nyeri sendi,
Digunakan pada nyeri
pengobatan TB tahap tenggorokan,
OAT KDT
47 Paket awal. 1 tab/5−8 kgBB, bercak di kulit, √ √
Kategori ANAK
maks 2 bulan pertama, gangguan
pemberian setiap hari. penglihatan,
vertigo,gatal,mu
ntah,kejang
usus , kurang
nafsu makan
hepatotoksisitas,
termasuk
demam
anoreksia,
hepatomegali,
ikterus, gagal
hati; mual,
tuberkulosis yang
muntah,
disebabkan
artralgia, anemia
oleh Mycobacterium
48 Pirazinamid Tablet 500mg sideroblastik, √ √
tuberculosis dalam
urtikaria, flushin
kombinasi dengan anti
g, sakit kepala,
tuberkulosis lainnya.
pusing,
insomnia,
gangguan
vaskular :
hipertensi,
hiperurikemia,
arthalgia.
6.4 ANTIFUNGI

6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK

Untuk menghilangkan Menyebabkan

atau menyembuhkan sakit kepala,
49 Griseofulvin Tablet 125mg √ √
penyakit infeksi yang mual, muntah,
disebkan oleh jamur ruam, pusing

Infeksi pada kulit,

rambut dan kuku Dispepsia,
(kecuali kuku kaki), nausea, sakit
50 Ketokonazol Tablet 125mg √ √ √
berhubungan dengan perut dan diare
meningkatnya resiko dan sakit kepala
infeksi jamur
mual, muntal,
diare pada dosis
tinggi, iritasi oral
Untuk infeksi jamur dan sensitisasi,
100.00
oral dan perioral., ruam (termasuk
51 Nistatin Tablet 0 √ √
kandidiasis, kandidiasis urtikaria) dan
IU
vaginal dilaporkan
terjadi sindroma
Stevens-Johnson
(jarang).
mual, muntal,
diare pada dosis
tinggi, iritasi oral
Untuk infeksi jamur dan sensitisasi,
500.00
oral dan perioral., ruam (termasuk
52 Nistatin vaginal 0 √ √
kandidiasis, kandidiasis urtikaria) dan
IU
vaginal dilaporkan
terjadi sindroma
Stevens-Johnson
(jarang).
6.5 ANTIVIRUS

6.5.1 ANTIHERPES

Untuk pengobatan Ruam kulit dan

infeksi virus herpes gangguan
simplex pada kulit dan pencernaan
53 Asiklovir tablet 400mg √ √ √
selaput lendir, termasuk seperti mual,
herpes genitalis inisial muntah, diare,
dan rekuren dan sakit perut

7. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREN

7.1.1 PROFILAKSIS
bradikardi, gagal
jantung,
hipotensi,
gangguan
hipertensi; konduksi,
feokromositoma; bronkospasme,
angina; aritmia, vasokonstriksi
kardiomiopati obstruktif perifer,
hipertrofik, takikardi gangguan
54 Propranolol tablet 40 mg ansietas, dan saluran √ √
tirotoksikosis cerna, fatigue,
(tambahan); profilaksis gangguan tidur,
setelah infark miokard; jarang ruam
profilaksis migren dan kulit dan mata
tremor esensial. kering (reversibel
bila obat
dihentikan),
eksaserbasi
psoriasis.

7.1.2 SERANGAN AKUT

mual, muntah,
Serangan migren akut vertigo, nyeri
dan migren varian yang abdomen, diare,
55 Ergotamin tablet 1 mg √ √
tidak responsif kram otot, dan
terhadap analgesik. terkadang sakit
kepala
 bertambah,
nyeri dada,
iskemia miokard
dan intestinal,
jarang infark
miokard
7.2 ANTIVERTIGO

Menghilangkan gejala
Gangguan
sindroma meniere
Betahistine gastrointestinal,s
56 Tablet 6mg berupa vertigo, tinnitus √ √ √ √
mesilat akit kepala,skin
dan berkurangnya
rash.
pendengaran

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON DAN ANTIHORMON

Dapat
Untuk rinitis alergi,
menyebabkan
asam bronkial,deratitik
gangguan
kontak, penyakit ata
saluran cerna,
atau peradangan atau
mual, dispeksia,
alergi dan bukan karena
Deksametason Injek 0,5 mg luka peptik, √ √
disebabkan oleh
perut kembung.
virus,sebagai terapi
Dalam jangka
tabahan untuk jangka
panjang dapat
pendek pada artritis
menyebabkan
rematik
“moon face”
Dapat
Untuk rinitis alergi,
menyebabkan
asam bronkial,deratitik
gangguan
kontak, penyakit ata
saluran cerna,
atau peradangan atau
mual, dispeksia,
alergi dan bukan karena
57 Deksametason Tablet 0,5 mg luka peptik, √ √ √
disebabkan oleh
perut kembung.
virus,sebagai terapi
Dalam jangka
tabahan untuk jangka
panjang dapat
pendek pada artritis
menyebabkan
rematik
“moon face”

9. ANTIPARKINSON

mulut kering,
gangguan
saluran cerna,
pusing,
penglihatan
Untuk parkinsonisme, kabur; lebih
gangguan jarang: retensi
58 Triheksifenidil Tablet 2 mg ekstrapiramidal karena urin, takikardia, √ √
obat (kecuali tardive hipersensitivitas,
dyskinesia). gugup; dosis
tinggi pada
pasien yang
peka: bingung,
eksitasi,
gangguan jiwa.

10. OBAT YANG MEMENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI

Memenuhi kebutuhan
59 Asam folat Tablet 0,4 mg Demam, lelah √ √ √ √ √
Besi dan asam folat

kombinasi
KDT/FDC
mengandung:
a.Fe sulfat/Fe
fumarat/Fe
60 glukonat paket Defisiensi zat besi Konstipasi, mual √ √ √ √ √
(setara dengan
60 mg Fe
elemental
b. asam folat
0,4 mg
 Sianokobalami Mencegah dan
Pusing, nyeri
61 n Tablet 500 mg mengobati gejala √ √
dada
(Vit. B12) defisiensi vit. B12

10.2 OBAT YANG MEMENGARUHI KOAGULASI

mual, muntah,
diare (kurangi
Asam 50 Untuk fibrinolisis lokal;
62 Injeksi dosis); pusing √ √
traneksamat mg/ml menoragia.
pada injeksi
intravena cepat.

hiperbilirubinem
Fitomenadion mencegah / mengatasi ia dapat terjadi
Tablet
63 (Vit K) tablet 10 mg pendarahan akibat pada pemakaian √ √
salut gula defisiensi vitamin k dosis tinggi
secara berulang

hiperbilirubinem
mencegah / mengatasi ia dapat terjadi
Fitomenadion 10 mg/
64 Injeksi pendarahan akibat pada pemakaian √ √
(Vit K) ml
defisiensi vitamin k dosis tinggi
secara berulang

11. DIAGNOSTIK

11.1 TES FUNGSI

11.1.
TES KULIT
1

Tuberkulin
protein 2TU/ alat diagnostik untuk Bengkak,
65 injeksi √ √
purified 0,1 ml penyakit tuberkulosis kemerham, gatal
derivative

12. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN

12.1 ANTISEPTIK

pusing, mual,
antiseptik yang berguna sesak napas,
Hidrogen
66 cairan 3% untuk mencegah infeksi sakit perut, dan √ √ √
Piroksida
kulit luka di saluran
pencernaan

iritasi, gatal,
atau rasa
antiseptik yang
terbakar pada
digunakan untuk
67 Povidon iodine larutan 10% kulit atau bagian √ √ √ √ √
mencegah terjadinya
dalam mulut
infeksi pada luka
yang dikenakan
obat.

12.2 DISINFEKTAN

disinfektan untuk
Terasa terbakar,
68 Etanol 70 % botol 70% membunuh jamur dan √ √ √
Iritasi, Kering
bakteri pada kulit

13. DIURETIK

Untuk memperbanyak Dapat

pengeluaran air seni menyebabkan
69 Furosemid Tablet 40mg (diuresis) biasanya hipokaleminia, √ √
untuk hipertensi dan gangguan
udeme saluran cerna
 Gangguan
Edema karena payah
saluran cerna
Hidroklortiazid jantung kongesif,
70 Tablet 25mg yang ringan, √ √
a sirosis hati, gangguan
impotensi dan
fungsi hati dan ginjal
hipokalamia

gangguan
saluran cerna;
impotensi,
ginekomastia,
menstruasi tidak
edema dan asitas pada
teratur, letargi,
sirosis hati, asites
sakit kepala,
malignan, sindroma
bingung; ruam
71 Spironolacton Tablet 25 mg nefrotik, gagal jantung √ √
kulit;
kongestif;
hiperkalemia;
hiperaldosteronism
hiponatremia;
primer
hepatotoksisitas,
osteomalasia,
dan gangguan
darah
dilaporkan

14. ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

14.1 ANTIDIABETES ORAL

Gangguan pada
Obat golongan sulfonil
saluran
urea, Meningkatkan
72 Glibenclamide tablet 5mg pencernaan, √ √ √
produksi insulin oleh
mual, muntah,
sel beta pankreas
diare, ruam kulit

Hypoglikomia
akibat efek
penurunan gula
darah oleh
glimopirit
Meningkatkan produksi hypoglikomia
73 Glimepiride tablet 2mg insulin oleh sel beta dapat terjadi dan √ √ √ √ √
pankreas dapat juga
terjadi dalam
jangka waktu
lama efek
samping lain
terkadang alergi
Obat golongan
biguanid, Menurunkan
produksi glukosa oleh Berkurangnya
hepar, mengurangi absorsi vit B12,
74 Metformin HCl tablet 500mg √ √ √
penyerapan glukosa di anoreksia, mual,
usus, meningkatkan muntah, diare
sensitivitas insulin di
jaringan perifer

14.2 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMENGARUHI FERTILITAS

14.2.
PROGESTOGEN
1
Mual, Muntah,
Sakit kepala,
Perut kembung,
Hanya untuk amenorea Berat badan
sekunder, perdarahan bertambah,
75 Noretisteron tablet 5 mg √ √
uterus abnormal dan Nyeri payudara,
endometriosis. Menstruasi
singkat atau
tidak menstruasi
sama sekali
14.2.
KONTRASEPSI
2
14.2.
KONTRASEPSI ORAL
2.1
76 Kombinasi Mencegah kehamilan Bercak Darah di √ √
KDT Antara Periode
mengandung : Menstruasi,
a.levonorgestre Mual, Nyeri
l 150 mcg Payudara, Sakit
b. Kepala dan
etinilestradiol Migrain,
 Penambahan
Berat Badan ,
30 mcg Perubahan Mood
, Siklus
Terlewat.
14.2.
KONTRASEPSI PARENTERAL
2.2

Sakit kepala,
medroksi
150mg/ nyeri payudara,
77 progesteron inj Mencegah kehamilan √ √
ml dan perubahan
asetat
suasana hati

14.2.
KONTRASEPSI AKDR (IUD)
2.3
Nyeri, ram perut,
pusing,
78 Copper T Set Mencegah kehamilan √ √
mentruasi tidak
teratur
14.2.
KONTRASEPSI IMPLAN
2.4

memar,
bengkak, gatal,
79 Levonorgestrel set 75 mg Mencegah kehamilan √ √
nyeri, serta
kemerahan.

14.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

Menyebabkan
ruam kulit, nyeri
Untuk pengobatan
sendi, nyeri
80 Propiltiourasil Tablet 100mg hipertensi, dan √ √
tenggorokkan,
hipertiroidisme
sakit kepala,
demam

14.3 KORTIKOSTEROID

Dapat
Untuk rinitis alergi,
menyebabkan
asam bronkial,deratitik
gangguan
kontak, penyakit ata
saluran cerna,
atau peradangan atau
mual, dispeksia,
Deksameta alergi dan bukan karena
Tablet 0,5 mg luka peptik, √ √ √ √ √
son disebabkan oleh
perut kembung.
virus,sebagai terapi
Dalam jangka
tabahan untuk jangka
panjang dapat
pendek pada artritis
menyebabkan
rematik
“moon face”
diabetes dan
osteoporosis,
yang berbahaya,
terutama pada
lanjut usia,
dapat terjadi
fraktur
osteoporotik
Metil Antiinflamasi dan pada tulang
81 Tablet 4 mg √
Prednisolon imunosupresan pinggul dan
tulang belakang.
Selain itu,
pemberian dosis
tinggi dapat
mengakibatkan
nekrosis
avaskular pada
kepala femur.
82 Prednison Tablet 5mg Rematoid artritis, Moonface dapat √ √ √ √ √
demam rematis yang terjadi pada
akut, asa bronkial, penggunaan
lupus ariteatosus, jangka
penyakit kulit dan ata panjang,tetapi
karena alergi dan akan lenyap bila
inflamasi pengobatan
dihentikan. Bila
digunakan
jangka panjang
terjadi
osteoporosis,
hipersensitif
 pada kulit, dan
ulkus peptikum
15. OBAT KARDIOVASKULAR

15.1 ANTIANGINA
sakit kepala
berdenyut,
muka merah,
pusing,
Tablet Untuk profilaksis dan
Isosorbid hipotensi
83 subling 5 mg pengobatan angina; √ √
dinitart postural,
ual gagal jantung kiri.
takikardi (dapat
terjadi
bradikardi
paradoksikal).

15.2 ANTIARITMIA

Biasanya karena
dosis yang
berlebihan,
termasuk
anoreksia, mual
muntah, diare,
nyeri abdomen,
gangguan
penglihatan,
sakit kepala,
Gagal jantung, aritmia rasa capai,
0,25 supraventrikular mengantuk,
84 Digoksin tablet √ √
mg (terutama fibrilasi bingung, pusing;
atrium) depresi;
delirium,
halusinasi;
aritmia, blok
jantung; rash
yang jarang;
iskemi usus;
ginekomastia
pada pemakaian
jangka panjang;
trombositopenia.
bradikardi, gagal
jantung,
hipotensi,
gangguan
hipertensi; konduksi,
feokromositoma; bronkospasme,
angina; aritmia, vasokonstriksi
kardiomiopati obstruktif perifer,
hipertrofik, takikardi gangguan
85 Propranolol tablet 10 mg ansietas, dan saluran √ √
tirotoksikosis cerna, fatigue,
(tambahan); profilaksis gangguan tidur,
setelah infark miokard; jarang ruam
profilaksis migren dan kulit dan mata
tremor esensial. kering (reversibel
bila obat
dihentikan),
eksaserbasi
psoriasis.

15.3 ANTIHIPERTENSI

15.3.
ANTIHIPERTENSI SISTEMIK
1
Pada uji klinik
dgn ontrol
Obat golongan kalsium
sebagai ontrol
antagonis. Sebagai
pada pasien
terapi utama untuk
hipertensi atau
hipertensi dan dapat
angina, efek
digunakan sebagai
samping yang
86 Amlodipin tablet 5mg obat tunggal untuk √ √ √ √ √
sering timbul
mengontrol tekanan
adalah sakit
darah pada sebagai
kepala,
obat tunggal untuk
udem,kelelahan,
mengontrol darah pada
mengantuk,mual
sebagian besar pasien
,nyeri abdomen,
dan pusing
87 Amlodipin tablet 10 mg Obat golongan kalsium Pada uji klinik √ √
 dgn ontrol
sebagai ontrol
antagonis. Sebagai
pada pasien
terapi utama untuk
hipertensi atau
hipertensi dan dapat
angina, efek
digunakan sebagai
samping yang
obat tunggal untuk
sering timbul
mengontrol tekanan
adalah sakit
darah pada sebagai
kepala,
obat tunggal untuk
udem,kelelahan,
mengontrol darah pada
mengantuk,mual
sebagian besar pasien
,nyeri abdomen,
dan pusing
bradikardi, gagal
jantung,
hipotensi,
gangguan
konduksi,
bronkospasm,
vasokonstriksi
perifer,
gangguan
hipertensi dan angina,
88 Bisoprolol Tablet 2,5mg saluran √ √
gagal jantung kronik
cerna, fatigue,
gangguan tidur,
jarang ruam
kulit dan mata
kering (reversibel
bila obat
dihentikan),
eksaserbasi
psoriasis.

Gangguan
Edema karena payah
saluran cerna
Hidroklortiazid jantung kongesif,
Tablet 25mg yang ringan, √ √
a sirosis hati, gangguan
impotensi dan
fungsi hati dan ginjal
hipokalamia

Obat golongan ACEI (

angiotensin-converting
Menimbulkan
enzyme). Untuk
proteinaria lebih
hipertensi berat hingga
dari 1 gram
sedang, kombinasi
sehari pada
89 Kaptopril Tablet 25 mg dengan tiazida √ √ √ √ √
0,5% dan pada
memberikan efek aditif,
1,2% penderita
sedangkan kombinasi
dengan penyakit
dengan beta bloker
ginjal
memberikan efek yang
kurang aditif
Menimbulkan
semua tingkat
proteinaria lebih
hipertensi; gagal
dari 1 gram
jantung kongestif
sehari pada
90 Lisinopril tablet 5 mg (tambahan); setelah √ √
0,5% dan pada
infark miokard pada
1,2% penderita
pasien yang secara
dengan penyakit
hemodinamik stabil.
ginjal
Obat golongan kalsium
antagonis. Untuk Sakit kepala
menurunkan atau perasaan
91 Nifedipin tablet 10mg √ √
peninggian tekanan tertekan di
sistolic dan diastolic kepala
140/90 mmHg

15.4 ANTIAGREGASI PLATELET

bronkospasme;
perdarahan
saluran cerna
profilaksis penyakit
Asam asetil (kadang-kadang
92 Tablet 80 mg serebrovaskuler atau √ √
salisilat parah), juga
infark miokard.
perdarahan lain
(misal
subkonjungtiva).
15.5 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

Untuk memperbanyak Dapat

pengeluaran air seni menyebabkan
Furosemid Tablet 40mg (diuresis) biasanya hipokaleminia, √ √
untuk hipertensi dan gangguan
udeme saluran cerna
 Obat golongan ACEI (
angiotensin-converting
Menimbulkan
enzyme). Untuk
proteinaria lebih
hipertensi berat hingga
dari 1 gram
sedang, kombinasi
sehari pada
Kaptopril Tablet 25 mg dengan tiazida √ √ √ √ √
0,5% dan pada
memberikan efek aditif,
1,2% penderita
sedangkan kombinasi
dengan penyakit
dengan beta bloker
ginjal
memberikan efek yang
kurang aditif
gangguan
saluran cerna;
impotensi,
ginekomastia,
menstruasi tidak
edema dan asitas pada
teratur, letargi,
sirosis hati, asites
sakit kepala,
malignan, sindroma
bingung; ruam
Spironolacton Tablet 25 mg nefrotik, gagal jantung √ √
kulit;
kongestif;
hiperkalemia;
hiperaldosteronism
hiponatremia;
primer
hepatotoksisitas,
osteomalasia,
dan gangguan
darah
dilaporkan

15.6 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS

ansietas, tremor,
takikardi, sakit
kepala,
ekstremitas
dingin; pada
dosis berlebih
henti jantung (untuk
1 aritmia,
Epinefrin Injeksi resusitasi jantung- √ √ √ √ √
mg/ml pendarahan
paru).
otak, edema
paru, mual,
muntah,
berkeringat,
letih,
hipoglisemia
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Kemerahan,
Menghambat lipolisis sakit kepala,
dan menurunkan mialgia,
93 Gemfibrozil tablet 300 mg serapan asam lemak di kolestatik √ √
hati jaundice
Myositic
syndrome,

Abdominal pain,
konstipasi,
Menghambat
94 Simvastatin tablet 10mg flatus, astenia, √ √ √ √ √
biosintesis kolesterol
miopati,
rabdomiolis

16. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

16.1 ANTIBAKTERI

profilaksis dan
pengobatan infeksi reaksi alergi
pada luka bakar; termasuk rasa
sebagai pengobatan terbakar, gatal
tambahan jangka dan ruam;
pendek infeksi pada leg argyria
ulcer dan pressure dilaporkan
Perak
95 Tube 1% sores; sebagai menyusul √ √ √
suladiazin
pengobatan tambahan penggunaan
pada profilaksis karena yang lama;
infeksi di tempat skin leukopenia
graft donor dan abrasi dilaporkan
ekstensif; untuk (awasi kadar
perawatan konservatif darah).
luka ujung jari.
16.2 ANTIFUNGI

Anti fungi Asam Untuk infeksi jamur Menyebabkan

96 Pot √ √ √
doen salisilat seperti panu dan kurap iritasi ringan
 3 %
dan
kombinasi asam pada kulit
benzoat
e6%
krim
97 Ketokonazol Tube Antifungal Iritasi kulit √ √ √
2%
Krim
98 Mikonazol Tube Antifungal Iritasi kulit √ √ √ √
2%

16.3 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

Seperti kortikos
teriot topikal lain
pemakaian
dalam jumlah
Betametasone Krim Anti radang, besar terus
99 Tube √ √ √ √ √
valerat 0,1% antipruritus, antialergi menerus pada
daerah yang
luas dapat
menimbulkan
absorsi sistemik
Efek samping
local meliputi :
penyebaran dan
krim Anti radang, perburukan
100 Hidrokortison Tube √ √ √
2,5% antipruritus, antialergi infeksi yang
tidak di
obati,penipisan
kulit

16.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

untuk scabies dan pruritus,

pencegahan infeksi eritema, dan
101 Permetrin krim Tube 5% sekunder yang rasa terbakar; √ √
menyertainya Untuk kadang-kadang
skabies ruam dan udem.

Mengiritasi
ringan kulit dan
sediaan yang
Salep 2-4
102 Pot - Antiskabies mengandung √ √ √
kombinasi
obat ini
menyebabkan
dermatitis

16.5 LAIN-LAIN

Mengiritasi
ringan kulit dan
sediaan yang
103 Salisil bedak Botol 2% Antipruritus mengandung √ √ √ √
obat ini
menyebabkan
dermatitis

17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DAN LAIN-LAIN

17.1 ORAL

Garam Oralit
kombinasi:
Natrium 0,52
g, kalium Mengganti kebutuhan Jika digunakan
klorida 0,3 g, elektrolit tubuh yang sesuai yang
104 Sak √ √ √ √ √
Trinatrium berkurang setelah disarankan
sitrat dihidrat diare cukup aman
0,58 g,
Glukosa
anhidrat 2,7 g

17.2 LAIN-LAIN

Air untuk Menyiapkan larutan

105 injeksi √ √
injeksi parenteral

18. OBAT UNTUK MATA

18.1 ANTIMIKROBA

gentami
Iritasi ringan dan
cin
infeksi kulit primer dapat
sulfat
maupun sekunder yang menimbulkan
salep setara
106 Gentamicin disebabkan bakteri reaksi √ √
mata dengan
negatif aerobik yang hipersensitivitas,
gentaci
sensatif eritema, pruritus
min
dan sensitasi.
1mg

Pengobatan topical
infeksi mata yang Reaksi
Tts
107 Gentamisin 0.3 % disebabkan bakteri hipersensitivitas, √ √ √
mata
yang sensitife terhadap iritasi
getamisi

Untuk pengobatan mata

Kadang dapat
dan kulit yang
Salep terjadi iritasi
108 Oksitetrasiklin 1% 5gr disebabkan oleh oleh √ √ √ √ √
mata ontr, reaksi
kuman yang peka
hipersensitif
terhadap oksitetrasiklin

19. OKSITOSIK

Mual atau
Meningkatkan muntah · Rasa
kontraksi uterus, tidak enak di
Metilergometri 0,125
109 tablet sehingga mengurangi mulut · Sakit √ √
n maleat tab mg
perdarahan post perut · Diare ·
partum Sakit kepala ·
Pusing.
Mual atau
Meningkatkan muntah · Rasa
Metilergometri kontraksi uterus, tidak enak di
0,2
110 n maleat inj/ Ampul sehingga mengurangi mulut · Sakit √ √
mg/ml
0,2 mg/ml perdarahan post perut · Diare ·
partum Sakit kepala ·
Pusing.
eritema pada
tempat injeksi,
Meningkatkan kontraksi yang
kontraksi otor polos intens dan
Oksitosin 10IU/
111 Ampul uterus, untuk sering, mual, √ √
injeksi ml
mengurangi perdarahan muntah, nyeri
post partum perut, dan
hilangnya nafsu
makan.

20. PSIKOFARMAKA

20.1 ANTIANSIETAS

Menyebabkan
Memodulasi jalur
ngantuk,
GABA di CNS, sehingga
kelemahan otot,
Injeksi mempengaruhi system
Diazepam 5mg/ml ataksia, √ √
limbik untuk
gangguan
menimbulkan efek
mental,
tenang
ketergantungan
Menyebabkan
Memodulasi jalur
ngantuk,
GABA di CNS, sehingga
kelemahan otot,
Tablet 2mg mempengaruhi system
112 Diazepam ataksia, √ √
limbik untuk
gangguan
menimbulkan efek
mental,
tenang
ketergantungan

20.2 ANTIDEPRESI

Hipotensi, HTN,
Untuk Depresi, Takikardi,
Tablet
Amitriptilin 25 mg terutama bila palpitasi, MI, √ √
salut
diperlukan sedasi aritmia, Stroke

20.3 ANTIPSIKOTIK

Inj/ Mengendalikan mania, Menyebabkan

113 Flufenazin ampul √ √
25mg terapi shcizofrenia, ngantuk,
 mengendalikan mual
dan muntah,
menghilangkan
kegelisahan
dan ketakutan sebelum kelemahan otot,
operasi, porforia ataksia,
intermiten akut, gangguan
Perilaku anak 1-12 tahun mental,
yang ekplosif dan ketergantungan
mudah tersinggung
dan terapi jangka
pendek untuk anak
hiperaktif
butyrophenone
antipsikotik turunan
dengan sifat-sifat yang Hipotensi, HTN,
telah dianggap sangat Takikardi,
Tablet 1.5 mg
114 Haloperidol efektif dalam palpitasi, MI, √ √
pengelolaan aritmia, Stroke
hiperaktivitas, gelisah,
dan mania. Bias untuk
antimuntah
butyrophenone
antipsikotik turunan
dengan sifat-sifat yang Hipotensi, HTN,
telah dianggap sangat Takikardi,
5mg /
115 Haloperidol injeksi efektif dalam palpitasi, MI, √ √
ml
pengelolaan aritmia, Stroke
hiperaktivitas, gelisah,
dan mania. Bias untuk
antimuntah
Mengendalikan mania,
terapi shcizofrenia,
mengendalikan mual
dan muntah,
menghilangkan
Menyebabkan
kegelisahan
ngantuk,
dan ketakutan sebelum
kelemahan otot,
116 Klorpromazin Tablet 100 mg operasi, porforia √ √
ataksia,
intermiten akut,
gangguan
Perilaku anak 1-12 tahun
mental,
yang ekplosif dan
ketergantungan
mudah tersinggung
dan terapi jangka
pendek untuk anak
hiperaktif

insomnia,
Untuk psikosis akut
117 Risperidon Tablet 2 mg agitasi, ansietas, √ √
dan kronik, mania.
sakit kepala

Konstipasi,
hipersalivasi,
skizofrenia (termasuk
mual, muntah;
psikosis pada penyakit
takikardia,
Parkinson) pada pasien
mengantuk,
118 Klozapin Tablet 25 mg yang tidak respon atau √ √
pandangan
intoleran dengan obat
kabur, sakit
antipsikotik
kepala, tremor,
konvensional
rigiditas, kejang,
fatigue
Mengendalikan mania,
terapi shcizofrenia,
mengendalikan mual
dan muntah,
menghilangkan Menyebabkan
kegelisahan ngantuk,
dan ketakutan sebelum kelemahan otot,
119 Trifluoperazin tablet 5 mg operasi, porforia ataksia, √ √
intermiten akut, gangguan
Perilaku anak 1-12 tahun mental,
yang ekplosif dan ketergantungan
mudah tersinggung
dan terapi jangka
pendek untuk anak
hiperaktif

21. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

21.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

 Efek samping
Antasida yang umum
DOEN I tablet adalah
kunyah sembelit,diare
kombinasi: Al Menetralisir asam mual muntah,
120 tablet √ √ √ √ √
Hidroksida 200 lambung yang berlebih dan gejala
mg + Mag. tersebut akan
Hidroksida 200 hilang bila
mg pemakaian obat
dihentikan
Antasida Efek samping
DOEN II yang umum
suspensi, adalah
kombinasi: sembelit,diare
Aluminium Susp Menetralisir asam mual muntah,
121 √ √
Hidroksida 200 lambung yang berlebih dan gejala
mg/5 ml tersebut akan
Magnesium hilang bila
Hidroksida pemakaian obat
200mg/5 ml dihentikan
Menghambat reseptor
H2 di sel parietral
Sakit kepala,
lambung reseptor
122 Ranitidin tablet 150mg diare, mual dan √ √
sehingga dapat
muntah
menghambat sekresi
asam lambung
Menghambat reseptor
H2 di sel parietral
Sakit kepala,
25 mg/ lambung reseptor
123 Ranitidin injek diare, mual dan √ √
2ml sehingga dapat
muntah
menghambat sekresi
asam lambung
Penggunaan
Pengobatan jangka yang lama
pendek lukak lambung, kemungkinan
124 Omeprazol Kapsul 20mg pengobatan jangka lama dapat √ √
pada Sindroma Zollinger menstimulasi
Ellison pertambahan sel
ECL
21.2 ANTIEMETIK
mengantuk,
gangguan
psikomotor,
sakit kepala efek
Untuk mual, muntah,
antimuskarinik
vertigo, mabuk
125 Dimenhidrinat Tablet 50 mg (retensi urin, √ √
perjalanan, kelainan
mulut kering,
labirin.
penglihatan
kabur dan
gangguan
saluran cerna),.
Domperidone
merupakan antagonis Mulut kering,
dopamin yang diare, rash
126 Domperidone Tablet 10mg √ √
mempunyai efek kulit, rasa haus,
antiemetik (anti cemas, gatal
muntah).
Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor Mengantuk,
Metoklopramid serotonin di CTZ di diare, sembelit
127 Tablet 10mg √ √
e CNS sehingga dan gejala
mengurangi refleks ekstrapiramidal
muntah
21.3 ANTIHEMOROID

Gangguan pada
saluran
Anti Hemoroid Obat ini digunakan
128 Sup 2,5 pencernaan, √ √
Doen untuk gejala Hemoroid
reaksi pada
kulit, stomatitis

21.4 ANTISPASMODIK

Untuk mengobat kejang Mulut kering,

0,25 pada otot saluran cerna penglihatan
MG / dan saluran kemih. menjadi kabur,
Atropine sulfat injeksi √ √ √ √ √
ML - 1 Digunakan untuk pusing, bingung,
ML kasus keracunan konstipasi,
insektisida takikardi
129 Hiosin Butyl Tablet 10 mg √ √
 Bibir dan kulit
Untuk terapi kejang kering,
(spasme) pada saluran konstipasi,
Bromida cerna dan saluran palpitasi,
urogenital aritmia,
bradikardia

21.5 OBAT UNTUK DIARE

Pemberiaan
bersamaan
Mengurangi peristaltik dengan digoxin
130 Atapulgit Tablet - usus dan menyerap akan √ √ √
racun di usus menurunkan
kadar digoxin
dalam darah
Nyeri perut,
mual, muntah,
sakit kepala,
131 Loperamid Tablet 2 mg Untuk terapi diare hipersensitivitas √ √
rekasi ( ex:
kemerahan)

Garam Oralit
kombinasi:
Natrium 0,52
g, kalium Mengganti kebutuhan Jika digunakan
klorida 0,3 g, elektrolit tubuh yang sesuai yang
132 Sak √ √ √ √ √
Trinatrium berkurang setelah disarankan
sitrat dihidrat diare cukup aman
0,58 g,
Glukosa
anhidrat 2,7 g
Toksisitas zinc
secara oral pada
dewasa dapat
Meningkatkan proses
terjadi akibat
perbaikan fili-fili usus
133 Zinc tablet 20mg asupan zinc √ √ √ √ √
setelah diare pada
oksis > 150 mg
anak- anak
perhari selama
periode yang
lama
Toksisitas zinc
secara oral pada
dewasa dapat
Meningkatkan proses
terjadi akibat
20mg/ perbaikan fili-fili usus
134 Zinc sirup asupan zinc √ √ √ √ √
5ml setelah diare pada
oksis > 150 mg
anak- anak
perhari selama
periode yang
lama
21.6 KATARTIK
Bisakodil Supposi 10 Mg Untuk konstipasi iritasi lokal √ √
135 toria

136 Bisakodil Tablet 5 Mg Untuk konstipasi iritasi lokal √ √

22. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS

22.1 ANTIASMA

takikardia,
palpitasi, mual
dan gangguan
saluran cerna
yang lain, sakit
kepala, stimulasi
obstruksi saluran
24 sistem saraf
137 Aminofilin Ampul napas reversibel, asma √ √
mg/ml pusat, insomnia,
akut berat
aritmia, dan
konvulsi
terutama bila
diberikan
melalui injeksi
intravena cepat.
takikardia,
obstruksi saluran
palpitasi, mual
138 Aminofilin Tablet 150 mg napas reversibel, asma √ √
dan gangguan
akut berat
saluran cerna
 yang lain, sakit
kepala, stimulasi
sistem saraf
pusat, insomnia,
aritmia, dan
konvulsi
terutama bila
diberikan
melalui injeksi
intravena cepat.
ansietas, tremor,
takikardi, sakit
kepala,
ekstremitas
dingin; pada
dosis berlebih
henti jantung (untuk
1 aritmia,
Epinefrin Injeksi resusitasi jantung- √ √
mg/ml pendarahan
paru).
otak, edema
paru, mual,
muntah,
berkeringat,
letih,
hipoglisemia
diabetes dan
osteoporosis,
yang berbahaya,
terutama pada
lanjut usia,
dapat terjadi
fraktur
osteoporotik
Metil Antiinflamasi dan pada tulang
Tablet 4 mg √ √
Prednisolon imunosupresan pinggul dan
tulang belakang.
Selain itu,
pemberian dosis
tinggi dapat
mengakibatkan
nekrosis
avaskular pada
kepala femur.
Moonface dapat
terjadi pada
penggunaan
jangka
Rematoid artritis, panjang,tetapi
demam rematis yang akan lenyap bila
akut, asa bronkial, pengobatan
Prednison Tablet 5mg lupus ariteatosus, dihentikan. Bila √ √ √ √ √
penyakit kulit dan ata digunakan
karena alergi dan jangka panjang
inflamasi terjadi
osteoporosis,
hipersensitif
pada kulit, dan
ulkus peptikum
Dapat
meningkatan
denyut jantung,
Meringankan spasme pasien dapat
139 Salbutamol Tablet 4mg √ √ √
bronkus pada asma mengeluh
pusing, rasa
gelisah, dapat
terjadi tremor
Dapat
meningkatan
denyut jantung,
Meringankan spasme pasien dapat
140 Salbutamol nebul 1mg/ml √ √
bronkus pada asma mengeluh
pusing, rasa
gelisah, dapat
terjadi tremor

22.2 EKSPEKTORAN

Terapi hipersekresi
Pilek (rinore),
N-Asetil mukus kental dan tebal
141 Kapsul 200 mg stomatitis, mual, √ √ √ √ √
Sistein pada saluran
muntah
pernapasan.
23. OBAT YANG MEMENGARUHI SISTEM IMUN

23.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN

hepatitis B
imunoglobulin reaksi lokal:
imunisasi terhadap
(human) inj eritema, sakit,
infeksi yang disebabkan
142 Untuk bayi injeksi 100−22 bengkak yang √ √
semua subtipe virus
baru lahir 0 IU hilang dalam 2
Hepatitis B.
dengan ibu hari.
HBsAg positif.
Sediaan yang
Serum anti mengandung antitoksin
bisa ular globulin sepsifik yang
143 Vial 5 ml Syok anafilaktik √ √
polivalen memiliki kemampuan
injeksi untuk menetralisir bias
ular

Mengandung antitoksin
globulin spesifik yang
Serum anti mempunyai
144 Ampul 1500 IU Syok anafilatik √ √
tetanus kemampuan untuk
menetralisir racun dari
clostridium tetani

23.2 VAKSIN
0,5
ml / reaksi lokal:
Kekebalan aktip
Vaksin dosis eritema, sakit,
(bentuk terhadap inveksi virus
145 Hepatitis B PIB pada bengkak yang √ √ √
cairan) Hept.B dan kerusakan
recombinan intra hilang dalam 2
hati
maskul hari.
er
0,05ml
/ dosis
pada
intraku
(bentuk tan dan
Kekebalan aktip bisul atau luka
146 Vaksin BCG beku pelarut √ √ √
terhadap tuberkulosa bernanah
kering) 4 ml
Nacl
0,9%
setiap
ampul
(bentuk 0,05ml Kekebalan aktip
cairan / dosis terhadap polomyelitis
+ pipet pemberi atau polio yang dapat
147 Vaksin Polio Demam √ √ √
an menyebabkan lumpuh
dropper secara layuh pada tungkai
) oral atau lengan
0,05 Kekebalan aktip difteri,
ml/ tetanus, Hept. B atau
dosis difteri yang
Vaksin DPT / (Bentuk
148 pada menyebabkan Demam √ √ √
HB cairan)
intra penyumbatan jalan
muskul nafas, batuk rejan
er (batuk 100 hari)
Demam ringan.
Kekebalan aktip
0,5 terhadap penyakit Ruam kulit.
ml / campak atau campak Nyeri bekas
(bentuk
dosis yang dapat suntikan.
149 Vaksin MR beku- √ √ √
pada mengakibatkan
kering) Pembengkakan
subkut komplikasi radang
an paru, radang otak dan pada tempat
kebutaan suntikan.

0,5ml /
dosis
pada
Bengkak, nyeri,
instra
(Bentuk dan kemerahan
150 Vaksin TT maskul Kekebalan aktip tetanus √ √ √
Cairan) di lokasi sekitar
er atau
suntikan.
subkut
an
dalam
151 Vaksin DT >> ( ABSO 0,5ml / Kekebalan aktip Difteri Demam. √ √ √
program RBED dosis dan tetanus
tambahan DIPTHE pada Penurunan
RIA instra nafsu makan.
TETAN maskul
Kelelahan.
 Pembengkakan
dan nyeri hebat
pada area bekas
er atau suntikan.
US
subkut
VACCIN
an Pusing hingga
E)
dalam pingsan.
Mual dan
muntah.
Demam.
Penurunan
nafsu makan.
Kelelahan.
inj
15/4 Pembengkakan
Kekebalan aktip Difteri dan nyeri hebat
152 Vaksin Td lf/mL √ √ √
dan tetanus pada area bekas
(i.m.)
suntikan.
Pusing hingga
pingsan.
Mual dan
muntah.
Kekebalan aktip kemerahan di
terhadap polomyelitis area
atau polio yang dapat suntikan. Anak
153 Vaksin IPV √ √ √
menyebabkan lumpuh juga bisa
layuh pada tungkai mengalami
atau lengan demam ringan

24. OBAT UNTUK TELINGA

hematologik
Kloramfenikol Botol Mengobati gejala otitis yang berat jika
154 1% √ √ √
tetes telinga tetes eksterna diberikan secara
sistemik.

25. VITAMIN DAN MINERAL

kram perut,
Mencegah dan
Asam askorbat mual, nyeri ulu
155 Tablet 50 mg mengobati gejala √ √ √ √ √
(Vit C) hati, dan sakit
defisiensi vit. C
kepala
kram perut,
Mencegah dan
Asam askorbat mual, nyeri ulu
156 Tablet 250 mg mengobati gejala √ √ √ √ √
(Vit C) hati, dan sakit
defisiensi vit. C
kepala
kram perut,
Mencegah dan
Asam askorbat mual, nyeri ulu
157 Tablet 500 mg mengobati gejala √ √ √ √ √
(Vit C) hati, dan sakit
defisiensi vit. C
kepala
Kesemutan di
tangan atau
menaikan kadar
Kalsium 100mg\ kaki. Sakit
158 Ampul kalsium pada pasien √ √
Glukonat 10mg perut. Perut
hipokalsemia
kembung. Semb
elit atau diare

Mencegah dan mual, sakit

Piridoksin (Vit
159 Tablet 10mg mengobati gejala kepala, dan √ √ √ √ √
B6)
defisiensi vit. B6 mengantuk
Gangguan
gastrointestinal
Kalsium laktat Memenuhi kebutuhan ringan,
160 Tablet 500mg √ √ √ √ √
(kalk) kalsium bradikardia,
aritmia, mual,
dan sembelit
Mencegah dan
Tiamin (vit. Ruam kulit,
161 Tablet 50mg mengobati gejala √ √ √ √ √
B1) berkeringat
defisiensi Vit. B1
Pusing, Sering
buang air kecil,
Perubahan
Mencegah dan
Vit. B warna urin,
162 Tablet - mengobati gejala √ √ √ √ √
kompleks Tinja berwarna
defisiensi Vitamin B
hitam, Sembelit,
Diare, Sakit
perut, Mual.
 Kulit gatal
kering atau
iritasi
kulit/ruam atau
Mencegah dan
Retinol 100.00 kulit
163 mengobati gejala √ √ √ √ √
(Vitamin A) 0 IU mengelupas. Mu
defisiensi Vit. A
al. Kehilangan
nafsu makan
dan penurunan
berat badan.
Kulit gatal
kering atau
iritasi
kulit/ruam atau
Mencegah dan
Retinol 200.00 kulit
164 mengobati gejala √ √ √ √ √
(Vitamin A) 0 IU, mengelupas. Mu
defisiensi Vit. A
al. Kehilangan
nafsu makan
dan penurunan
berat badan.
26. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

26.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

Eugeno
165 Eugenol cairan Cairan lum 10 Mengurangi rasa sakit √ √
ml

Klorfenol
Kamfer
166 Cairan Sterilisasi Cavitas √ √
Menthol
(CHKM)

Kalsium perawatan pulpotomi

Hidroksida Bubuk, pada gigi vital dengan
167 √ √
Pasta pasta apeks yang belum
(Calcidor) tumbuh lengkap

Pasta pengisi
168 pasta Pengisi saluran akar √ √
saluran akar

26.2 BAHAN TUMPAT

Powder
Serbuk
Bahan 35gr,
+ Menutup lubang
169 tumpatan Liquid √ √
Cairan sementara
sementara 30gr,
Pasta
(18 ml)

Glas
Ionome
r For
Atraum
atic,
cocoa
butter
Glass Ionomer Serbuk 2gr
170 Cement ART + Restora Tumpatan Permanen √ √
(Fuji IX ART) Cairan tive
Treatm
en
powder
5gr,
Liquid
4gr (3,2
ml)

26.2 PREPARAT LAINNYA

Devitalisasi
Mematikan jaringan
171 Pasta (Non pesan √ √
pulpa
Arsen)

Untuk menghilangkan Menyebabkan

Lidokain rasa sakit tanpa pusing,
172 injek √ √
kompositum disertai hilangnya kesemutan,
kesadaran mengantuk
 (terutama bila
inj terlalu cepat)
Pada pemakaian
Untuk menghilangkan di kulit, daerah
Etilklorida rasa sakit tanpa yang terkena
botol 100mg √ √
Semprot disertai hilangnya akan membeku
kesadaran sehingga sukar
di bersihkan

27. OBAT LAINNYA NON FORNAS

27.1 ANTIVIRUS

Untuk pengobatan Ruam kulit dan

infeksi virus herpes gangguan
simplex pada kulit dan pencernaan
173 Asiklovir Salep 5%tube √ √ √
selaput lendir, termasuk seperti mual,
5 gram
herpes genitalis inisial muntah, diare,
dan rekuren dan sakit perut

Diare, mual,
muntah, sakit
perut, tukak
174 Favipiravir Tablet 200 mg Terapi influenza √ √
lambung,
peningkatan
asam urat

27.2 ANTIBAKTERI

gentami
Iritasi ringan dan
cin
infeksi kulit primer dapat
sulfat
maupun sekunder yang menimbulkan
salep setara
175 Gentamicin disebabkan bakteri reaksi √ √
kulit dengan
negatif aerobik yang hipersensitivitas,
gentaci
sensatif eritema, pruritus
min
dan sensitasi.
1mg

Sulfacetamide Reaksi
Botol Mengobati infeki mata
176 natri 15% hipersensitivitas, √ √ √
tetes karena bakteri
um iritasi

27.3 ANTISEPTIK

Fenol gliserol Sebagai antiseptic

177 larutan 10 % Hipersensitivitas √ √ √
tetes telinga dalam dosis kecil

Mengobati infeksi jamur Tidak efek

Larutan pada kulit dan samping yang
188 Gentian Violet 1% √ √
membrane mukosa berarti dari obat
pada mulut dan vagina ini

27.4 MUKOLITIK

Sebagai sekretolitik
pada gangguan saluran
nafas akut dan kronis Alergi pada kulit,
khususnya pada pembengkakan
179 Ambroksol tablet 30 mg √ √ √ √
eksaserbasi bronkitis wajah, yspnea,
kronis dan bronkitis demam
asmatik dan asma
bronkial

27.5 EKSPEKTORAN

180 Griseril tablet 100 mg Meringankan batuk mual, muntah, √ √ √ √

Guaikolat produktif (sebagai diare dan nyeri
ekspektoran). perut bagian
bawah, pusing,
berkunang-
kunang, sakit
kepala,
neprolithiasis,
 hipouricermia,
dan ruam pada
kulit

Mengencerkan produksi Tidak

Obat Batuk
181 sirup 100ml mukus di saluran menimbulkan √ √ √ √ √
Hitam (OBH)
pernafasan efek samping

27.6 DEKONGESTAN

Mual atau
muntah, Sakit
kepala atau
pusing, Mulut
182 Pseudoefedrin tablet 30 mg dekongestan √ √
kering, Gelisah
atau gugup,
Sulit tidur,
mengantuk
27.7 ANALGETIK, ANTIPIRETIK
Meringakan rasa sakit
pada keadaan sakit
Relatif aman bila
kepala, sakit gigi dan
digunakan
menurunkan suhu
dalam dosis
183 Paracetamol Supp 125mg badan melalui efek √ √ √ √
berlebihan dapat
langsung terhadap
menyebabkan
pusat pusat pengayur
kerusakan hati
suhu disusun saraf
pusat
Gangguan salur
cerna, kulit
Untuk menghilangkan kemerahan,
184 Meloxicam Tablet 7,5 mg nyeri radang sendi sistem √ √ √
atau rhematik pencernaan,
mual, muntah,
sakit perut
Gangguan salur
cerna, kulit
Untuk menghilangkan kemerahan,
185 Meloxicam Tablet 15 mg nyeri radang sendi sistem √ √ √
atau rhematik pencernaan,
mual, muntah,
sakit perut

27.8 VITAMIN

Mineral mix,
kombinasi:
bahan tambahan untuk
Kalium klorida
membuat Rehydration
1792 mg,
Solution for
Trikalium
Malnutrition (ReSoMal)
sitrat (1H2O)
dan Formula WHO. 1.
648 mg, Sak
186 ReSoMal adalah cairan √ √ √
Magnesium
yang diberikan kepada
klorida (6H2O)
anak penderita gizi
608 mg, seng
buruk yang mengalami
asetat (2H2O)
diare dan/atau
66 mg,
dehidrasi
Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
tambahan multivitamin
dan mineral
untuk memenuhi
kebutuhan gizi dan
187 Taburia Sachet 1 gram √ √ √
tumbuh kembang balita
usia 6-59 bulan dengan
prioritas balita usia 6-
24 bulan

Meningkatkan nafsu Mual, diare,

188 Kurkuma Tablet √ √ √ √
makan ruam kulit

Meningkatkan nafsu Mual, diare,

189 Kurkuma sirup √ √ √ √
makan ruam kulit
190 Vitamin D3 Tablet 5000 iu antioksidan √ √ √ √

27.9 OBAT KUSTA

sakit kepala,
mengantuk,
lemas, diare,
mual,
penurunan
191MDT Kusta Dewasa
strip kusta nafsu makan, √ √
urin dan
keringat menjadi
kemerahan,
gangguan hati
dan ginjal
27.1
CAIRAN INFUS
0
Data mengeritasi
vana dan
menyebabkan
Glukosa Cairan
192 5% Terapi cairan tromboplebitis, √ √ √
Larutan infus infus
gangguan cairan
dan eletrolit,
udem
Dalam dosis
besar dapat
Natrium Cairan menyebabkan
193 0,9% Terapi Cairan √ √ √
klorida infus penumpukan
natrium dan
udem
Reaksi yang
mungkin terjadi
karena
larutannya atau
cara
Terapi cairan untuk pemberiannya,
Cairan mengembalikan termasuk
194 Ringer Laktat - √ √ √
infus keseimbangan elektrolit timbulnya
pada dehidrasi. panas, infeksi
pada tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan

KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

DIAN AMBARSARI
 Nomor : 188.4/001.03.7/KPTS /414.102.32/2023
Revisi Ke : 03
Berlaku Tgl : 20 Maret 2023

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG
FORMULARIUM OBAT

Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas Sumurgung

dr. DIAN AMBARSARI

NIP.19750825 200312 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 085338020224
Email : pkmsumurgung@gmail.com