PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS
KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT
Jl. Jendral Sudirman, Desa Perhentian Luas Kode Pos 29561
Call Center 081378258400 e-mail: pkmperhentian@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS

NOMOR:

FORMULARIUM BLUD UPTD PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan Puskesmas Candilama, maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada point a., perlu menetapkan Keputusan
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Perhentian Luas
tentang Formularium BLUD UPTD Puskesmas
Perhentian Luas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun

1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2009 tentang Narkotika;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2023
tentang Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.
HK.01.07/MENKES/4799/2021 tentang Daftar Obat
Keadaan Darurat Medis.
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6465/2021 tentang Formularium
Nasional.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1970/2022 tentang Perubahan
atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6465/2021 tentang Formularium
Nasional.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Formularium BLUD UPTD Puskesmas Perhentian Luas,
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini, yang
merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
tersedia di Puskesmas Perhentian Luas sebagai acuan
dalam pemberian pelayanan kesehatan di Puskesmas
Perhentian Luas.
KEDUA : Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang
tercantum dalam Formularium Puskesmas Perhentian
Luas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan
Kepala Puskesmas ini dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas
Perhentian Luas.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan
dilakukan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Perhentian Luas

pada Tanggal 2023

KEPALA BLUD UPTD

PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS

NOPRIWAN MALUS
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPTD
PUSKESMAS PUSKESMAS PERHENTIAN
LUAS TENTANG FORMULARIUM BLUD
UPTD PUSKESMAS PUSKESMAS
PERHENTIAN LUAS
NOMOR : /SK/ /2023
TANGGAL : 2023

FORMULARIUM UPTD PUSKESMAS CANDILAMA

KOTA SEMARANG

PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein tab 10 mg 30 tab/bulan √
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat tab 500mg 30 tab/bulan √ √
tab 200 mg 30 tab/bulan. √ √
2 Ibuprofen*
susp 100 mg/5 ml 1 btl/kasus. √ √
3 Natrium Diklofenak tab 50 mg * 30 tab/bulan √ √
tab 500 mg 30 tab/bulan √ √
4 Paracetamol sir 120 mg/5 ml 2 btl/kasus √ √
drops 100 mg/ml 1 btl/kasus √ √
1.3. ANTIPIRAI
Allopurinol
1 (Tidak diberikan tab 100 mg* 30 tab/bulan √ √
pada saat nyeri akut)
1.4. NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin tab 25 mg 30 tab/bulan √
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1 Etil Klorida spray 100 ml √
inj 2% √
2 Lidokain
inj cum Epinefrin √
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
inh, gas dalam
1 Oksigen √
tabung
2.3. OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Diazepam inj 5 mg/ml √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksamethason inj 5 mg/ml 20 mg/hari √
inj 10 mg/1 ml
2 Difenhidramin 30 mg/hari √
(i.v / i.m)
3 Epinefrin (Adrenalin ) inj 1 mg/ml √
4 Hidrokortison inj 100 mg √ √
3 tab/hari, maks 5
5 Klorfeniramin maleat tab 4 mg √ √
hari.
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

Urtikaria akut:
1 tab/hari, maks 5
6 Loratadin tab 10 mg √ √
hari, dilakukan di
Faskes Tk. 1.
Urtikaria akut: 1
tab/hari, maks 5
hari
tab 10 mg √ √
7 Setirizin Urtikaria kronik:
maks 30
tab/bulan.
sir 5 mg/ml 1 btl/kasus √ √
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1 Kalsium glukonat inj 10 % √
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

inj 5 mg/ml (tidak

10 amp/kasus √
untuk i.m)
1 Diazepam
enema 5 mg/2,5 2 tube/hari, bila
√
ml kejang

2 Fenobarbital tab 30 mg* 120 tab/bulan √

Magnesium sulfat inj 20% (i.v.) √

Hanya untuk kejang
3
pada preeklamsia
dan eklamsia
inj 40% (i.v.) √

6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazol tab 400 mg √
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
tab 250 mg 10 hari. √ √
tab 500 mg 10 hari. √ √
1 Amoxillin
drops 100 mg/mL 1 btl/kasus. √ √
sir kering 250
1 btl/kasus. √ √
mg/5 mL
kaps 250 mg 5 hari. √ √
2 Sefadroksil sir kering 125
1 btl/kasus. √
mg/5 mL
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1. Tetrasiklin

Doksisiklin - 2 kaps/hari
Tidak digunakan selama 10 hari.
1 untuk anak usia < 6 kaps 100 mg - Acne vulgaris: √
tahunn, ibu hamil 50−100 mg/ hari
atau ibu menyusui hingga 12 minggu.
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

6.2.2.2. Kloramfenikol

4 kaps/hari
1 Kloramfenikol kaps 500 mg √
selama 5 hari.

6.2.2.3. Sulfametoksazol-Trimetoprin
- Profilaksis pada
pasien HIV:
1 tab/hari sampai
CD4 > 200
sel/mikroliter.
- Infeksi yang
Kotrimokzasole forte
1 tab 800/160 mg sensitif terhadap √ √
(dewasa)
kotrimoksazol: 2
tab/hari selama
10 hari.
- PCP: 3-6
tab/hari selama
21−28 hari.
Kotrimokzasole susp 200/40 mg
2 5 hari. √
Suspensi per 5 mL
6.2.2.4. Makrolid
3 tab/kasus
1 Azitromisin tab 500 mg Hanya untuk √
program IMS
- 4 tab/kaps per
2 Eritromisin tab 500 mg hari selama 10 √
hari.
6.2.2.6. Kuinolon
1 Siprofloksasin tab 500 mg √ √
6.2.2.7. Lain-Lain
Untuk infeksi
akibat bakteri
anaerob, dapat
diberikan
maksimum 2
minggu/kasus,
1 Metronidazol tab 500 mg kecuali pada √ √
kasus abses paru,
otak, hepar dan
organ lain
disesuaikan
dengan
kebutuhan pasien.
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1. Antituberkulosis
- Dapat
Catatan:
digunakan untuk
a)
profilaksis TB
Disedia- tab 100 mg √
pada anak.
kan oleh
- 10 mg/kgBB,
Program
maks 6 bulan
Kemenkes
1 Isoniazid setiap hari.
b)
- Dapat digunakan
Pengguna
untuk profilaksis
an sesuai
TB pada ODHA
dengan
tab 300 mg dewasa. √
Program
- 1 tab (300
Nasional
mg)/hari, maks 6
bulan.
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

Pengendal OAT KDT Kategori 1

ian TB
Paduan dalam bentuk KDT / FDC untuk Dewasa terdiri dari:

4 KDT / FDC Digunakan pada:

mengandung: a) Pengobatan TB
a. rifampisin 150 mg tahap awal: 1
b. isoniazid 75 mg tab tab/15 kgBB maks
c. pirazinamid 400 selama 2 bulan
mg pertama
2 d. etambutol 275 mg b) Pengobatan TB √
tahap lanjutan: 1
tab/15 kgBB maks
selama 4 bulan
2 KDT / FDC tahap lanjutan,
mengandung: pemberian 3x
tab seminggu
a. rifampisin 150 mg
b. isoniazid 150 mg c) Dapat
diperpanjang bila
perlu

OAT KDT Kategori 2

Paduan dalam bentuk KDT / FDC untuk Dewasa terdiri dari:
4 KDT / FDC
mengandung: Digunakan pada:
a. rifampisin 150 mg a) Pengobatan TB
b. isoniazid 75 mg tab tahap awal: 1
c. pirazinamid 400 tab/15 kgBB maks
mg selama 3 bulan
d. etambutol 275 mg pertama
2 KDT / FDC b) Pengobatan TB
3 √
mengandung: tahap lanjutan: 1
tab
a. rifampisin 150 mg tab/15 kgBB maks
b. isoniazid 150 mg selama 5 bulan
tahap lanjutan,
Etambutol tab 400 mg diberikan
bersamaan dengan
Etambutol,
pemberian 3x
Streptomisin serb inj 1.000 mg seminggu.

OAT KDT Kategori Anak

Paduan dalam bentuk KDT / FDC untuk Anak terdiri dari:

Digunakan pada
3 KDT / FDC pengobatan TB
mengandung: tahap awal: 1
a. rifampisin 75 mg tab/5-8 kgBB,
tab
b. isoniazid 50 mg maks 2 bulan
c. pirazinamid 150 pertama,
4 mg pemberian setiap √
hari.
Digunakan pada
pengobatan TB
tahap lanjutan: 1
2 KDT / FDC
tab/5-8 kgBB,
mengandung:
tab maks 4 bulan
a. rifampisin 75 mg
tahap lanjutan,
b. isoniazid 50 mg
pemberian setiap
hari.
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

OAT Kombipak Kategori 1

Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT
Paduan dalam bentuk Kombipak untuk Dewasa terdiri dari:
tab
a.
450
rifampisin
mg Digunakan pada
tab pengobatan TB
b.
300 tahap awal: Maks
isoniazid
Kombipak II terdiri mg 448 tab (56 blister)
dari: c. tab selama 2 bulan
pirazinami 500 pertama,
5 d mg √
pemberian setiap
tab hari.
d.
250
etambutol
mg
tab Digunakan pada
a.
450 pengobatan TB
rifampisin
mg tahap lanjutan:
Kombipak III terdiri Kategori 1: Maks
dari: tab 144 tab (48 blister)
b.
300 selama 4 bulan,
isoniazid
mg pemberian 3x
seminggu.
OAT Kombipak Kategori Anak
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT
Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk Anak terdiri dari:
tab
a. Digunakan pada
75
rifampisin pengobatan TB
mg
tahap awal: Maks
tab
b. 280 tab (28 sachet)
Kombipak A 100
isoniazid selama 2 bulan
mg
6 pertama, √
c. tab
pemberian setiap
pirazinami 200
hari.
d mg
tab Digunakan pada
a.
75 pengobatan TB
rifampisin
mg tahap awal: Maks
Kombipak B 336 tab selama 4
tab
b. bulan lanjutan,
100
isoniazid pemberian setiap
mg
hari.
Streptomisin
a) Digunakan untuk - 15 mg/kgBB
paduan OAT kategori maks 2 bulan
2, tahap awal. pertama
b) Untuk kombinasi pemberian setiap
7 serb inj 1.000 mg √
pengobatan pasien hari.
TB Kambuh BTA (+). - Untuk TB RO:
c) Digunakan 12−18 mg/kgBB,
untuk paduan maks 8 bulan.
pengobatan
TB Resisten Obat.
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. Antifungi Sistemik
1 Griseofulvin tab 125 mg √
Maks
2 Ketoconazol tab 200 mg √ √
30tab/kasus.
tab 500.000 IU 30 tab/bulan. √
3 Nistatin susp 100.000 2 btl/kasus untuk
√ √
IU/mL 1 minggu.
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. Antiamuba dan Antigradiasis
tab 500 mg √ √
1 Metronidazol larutan infus 5
√
mg/ml
6.5.2. Antimalaria
inj 60 mg
1 Artesunat √
(i.v./i.m.)
2 Doksisiklin kaps 100 mg √
Kombinasi KDT /
FDC mengandung:
3 a. artemether 20 mg tab √
b. lumefantrin 120
mg
Catatan: Kombinasi KDT /
Disediaka FDC mengandung:
n oleh 4 a. dihidroartemisinin tab √
program 40 mg
kemenkes b. piperakuin 320 mg
Kombinasi KDT /
FDC mengandung:
5 a. dihidroartemisinin tab dispersibel √
20 mg
b. piperakuin 160 mg
6 Kuinin tab 200 mg √
7 Primakuin tab 15 mg √
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. Antiherpes
1 Asiklovir tab 400 mg √ √

6.6.3 Antiretroviral
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
Dapat diberikan oleh Faskes Tk. 1 yang memiliki kemampuan pengobatan ARV dengan
persyaratan memiliki SK Penunjukan dari Dinkes setempat

6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)

Kombinasi KDT/FDC
mengandung:
1 tab √
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
2 Lambivudin tab 150 mg √
3 Tenofovir tab 300 mg √
4 Zidovudin kaps 100 mg √
6.6.3.2. Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
tab/kaps 200 mg √
1 Efavirenz
tab/kaps 600 mg √
2 Nevirapin tab 200 mg √
6.6.3.3 NRTI + NNRTI
Kombinasi KDT/FDC
mengandung:
1 a. tenofovir 300 mg tab √
b. lamivudin 300 mg
c. efavirenz 600 mg
Kombinasi KDT/FDC
Terapi awal
(anak) mengandung:
dilakukan di
2 a. zidovudin 60 mg tab √
Faskes Tk. 2 dan
b. lamivudin 30 mg
3.
c. nevirapin 50 mg
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

6.6.3.4 Protease Inhibitor

Kombinasi KDT/FDC
Hanya digunakan
mengandung:
1 tab sebagai lini kedua √
a. lopinavir 200 mg
terapi ARV
b. ritonavir 50 mg

6.6.3.5 Integrase Inhibitor

1 Dolutegravir tab 50 mg √
6.6.3.6 NRTI + Integrase Inhibitor

Kombinasi KDT/FDC
mengandung:
1 a. tenofovir 300 mg tab √
b. lamivudin 300 mg
c. dolutegravir 50 mg

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.2. ANTIVERTIGO
Untuk vertigo
perifer:
1 Betahistin tab 6 mg - BPPV: 1 minggu. √ √
- Non BPPV: 30
tab/bulan.
8. ANTI PARKINSON
1 Triheksifenidil * tab 2 mg 90 tab/bulan. √
9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
9.1. ANTIANEMIA
1 Asam Folat tab 1 mg √ √
Kombinasi KDT /
FDC mengandung:
Fe sulfat/Fe
2 fumarat/Fe glukonat tab √ √
setara 60 mg Fe
elemental
asam folat 0,4 mg
Sianokoblamin
3 tab 50 mcg √ √
(vitamin B12)
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
tab 10 mg √
Dosis bayi baru
Fitomenadion ( lahir 1 mg
1 inj 2 mg/mL (i.m.) √
Vitamin K1) Dosis bayi
prematur 0,5 mg
inj 10 mg/mL
√
(i.m.)
10. DIAGNOSTIK
10.1. TES FUNGSI
10.1.2. Tes Kulit
Tuberkulin protein
1 inj 2 TU/0,1 mL √
purified derivative
11. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
11.1. ANTISEPTIK
lar 15% (untuk
1 Klorheksidin √
diencerkan)
2 Povidon Iodin lar 100mg/mL √
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

11.2. DISINFEKTAN
1 Etanol cairan 70% √
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
12.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1 Eugenol cairan √

2 Kalsium hidroksida bubuk, pasta √

Klorofenol kamfer
3 cairan √
mentol (CHKM)

4 Klorheksidin lar 0,2% √

Kombinasi
mengandung:
deksametason
5 cairan √
asetat 0,1%
paraklorphenol 30%
campor 64%
Pasta pengisi saluran
6 pasta √
akar

lar obat kumur

7 Povidon iodin √
1%

12.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL

susp 100.000
1 Nistatin √
IU/mL

12.4. BAHAN TUMPAT

Bahan tumpatan
1 lar, serb √
sementara

2 Komposit resin set √

12.5. PREPARAT LAINNYA

Anestetik lokal gigi

kombinasi:
1 inj √
lidokain 2%
epinefrin 1:80.000
kertas warna
2 Articulating paper √
penanda oklusi

3 Etil klorida spray 100 mL √

4 Lidokain inj 2% √
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

Pasta devitalisn (non

5 pasta √
arsen )

13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

13.1. DIURETIK
1 Hidroklorotiazid tab 25 mg √ √
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1. ANTIDIABETES
14.1.1. Antidiabetes Oral
tab 2 mg 60 tab/bulan. √
1 Glimepirid *
tab 3 mg 60 tab/bulan. √
2 Metformin tab 500 mg 120 tab/bulan. √
14.2. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
14.2.1. Kontrasepsi
14.2.1.1. Kontrasepsi Oral
Kombinasi :
levonorgestrel 150
1 tab √
mcg
etinilestradiol 30 mcg
14.2.1.2. Kontrasepsi Parentral
Medroksi progesteron
1 inj 150 mg/mL √
asetat
14.2.1.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
1 IUD Cu T 380 A set √
14.2.1.4 Kontrasepsi implan

implan 2 rods, 75
1 levonorgestrel √
mg (3-4 tahun)

14.3. KORTIKOSTEROID
1 Prednison tab 5 mg √
15. OBAT KARDIOVASKULER
15.1. ANTIANGINA
1 Isosorbid dinitrat tab 5 mg 90 tab/bulan. √
15.3. ANTIHIPERTENSI
15.3.1. Antihipertensi Sistemik
tab 5 mg 30 tab/bulan. √
1 Amlodipin *
tab 10 mg 30 tab/bulan. √
2 Bisoprolol * tab 2,5 mg 30 tab/bulan. √
3 Hidroklortiazid * tab 25 mg 30 tab/bulan. √
4 Kaptopril tab 25 mg 90 tab/bulan. √
5 Metildopa * tab 250 mg 90 tab/bulan. √
15.4. ANTIAGREGASI FLATELET
Asam Asetilsalisilat (
1 tab 80 mg 30 tab/bulan. √
asetosal) *
15.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Kaptopril * tab 25 mg 90 tab/bulan. √
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

15.6. ANTIHIPERLIPIDEMIA
tab 10 mg* 30 tab/bulan. √
1 Simvastatin
tab 20 mg* 30 tab/bulan. √
16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1. ANTIBAKTERI

Antibakteri,
kombinasi KDT /
FDC mengandung:
1 salep √
basitrasin 500 IU/g
polimiksin B 10.000
IU/g

Perak sulfadiazin
3 (Hanya untuk luka krim 1% √
bakar)

16.2. ANTIFUNGI

Antifungi, kombinasi
KDT / FDC
1 mengandung: salep √
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%

2 Ketokonazol krim 2% √
krim 2 % √
3 Mikonasol
serb 2% √
tab vaginal
4 Nistatin √
100.000 IU
16.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason krim 0,1% √
2 Hidrokortison krim 2,5% √
3 Mometason furoat krim 0,1% √
16.4. ANTISEKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin krim 5 % √
2 Salep 2-4 salep √
16.5. LAIN-LAIN
1 Bedak Salisil serb 2% √
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
Garam Oralit
1 serb √
Kombinasi
17.2 PARENTERAL
Larutan
mengandung
1 Elektrolit cairan infus √
1) Larutan garam
fisiologis
18. OBAT untuk MATA
18.1 ANTIMIKROBA
salep mata 0,3% √
1 Gentamisin
tts mata 0,3% √
2 Kloramfenikol tts mata 0,5% √
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

19. OKSITOSIK
tab 0,125 mg √
1 Metilergometrin
inj 0,2 mg/ml √
2 Oksitosin inj 10 iu / ml √
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
tab 2 mg 30 tab/bulan. √
1 Diazepam
inj 5 mg/mL √
20.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin tab 25 mg 60 tab/bulan √
21. OBAT untuk SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
tab kunyah √ √
1 Antasida
susp √ √
2 Omeprazol kaps kaps 20 mg 30 kaps/bulan √ √
3 Ranitidin tab 150 mg 30 tab/bulan √ √
21.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg √ √
tab 10 mg √ √
2 Domperidon
sir 5 mg/5 mL √ √
21.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid sup √ √
21.4 ANTISPASMODIK
2 Hiosin butilbromida tab 10 mg √ √
21.5 OBAT untuk DIARE
1 Atapulgit tab √ √
2 Garam oralit serb √ √
tab dispersible 20
√ √
4 Zinc mg
sir 20 mg/5 mL √ √
21.6 KATARTIK
2 tab/hari selama
5
1 Bisakodil tab sal 5 mg √ √
hari kecuali untuk
konstipasi kronis.
22. OBAT dan SALURAN NAFAS
22.1 ANTIASMA
1 Epineprin inj 1 mg/mL √

Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks
4 vial/hari paling
Ipratropium bromida lama 5 hari.
2 - salbutamol 0,5 cairan ih Kasus ICU maks √
mg/2,5 mg 10
vial/hari.
Sebagai nebulizer
di UGD dan ruang
perawatan.
3 Prednison tab 5 mg √
tab 2 mg* √
Hari pertama
4 Salbutamol cairan ih 1 maks 8 vial/hari,
√
mg/mL selanjutnya maks
4 vial/hari.
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

22.2 ANTITUSIF
1 Kodein tab 10 mg √
22.3 EKSPEKTORAN
Maks 10
1 N-asetil sistein kaps 200 mg* √
kaps/kasus.
22.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
- Hari pertama
maks
8 vial/hari,
selanjutnya maks
6 vial/hari paling
Ipratropium bromida
lama 15 hari.
1 - salbutamol 0,5 cairan ih √
- Kasus ICU
mg/2,5 mg
maks 10
vial/hari.F623
- Sebagai
nebulizer di UGD
dan ruang
perawatan.
23. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
23.1. VAKSIN

Vaksin yang telah

dilarutkan tetapi
tidak segera
serb inj 0,75 digunakan maka
1 Vaksin BCG mg/mL+pelarut harus disimpan √ √
(i.k.) pada suhu 2−8 °C
tidak lebih dari 3
jam
penyimpanan.
2 Vaksin DPT-HB-Hib inj (i.m.) √ √
Diberikan pada
bayi < 24 jam
Prefilled Injection pascalahir dengan
Vaksin hepatitis B
3 Device (Uniject) didahului √ √
rekombinan
(i.m) suntikan vitamin
K1 2−3 jam
sebelumnya.
Disimpan
pada Vaksin jerap difteri inj 40/15 lf/mL Untuk anak < 7
suhu 2−8 4 √ √
tetanus (DT) (i.m.) tahun.
°C.
Untuk anak dan
Vaksin jerap difteri inj 15/4 lf/mL
5 dewasa ( ≥ 7 √ √
tetanus (TD) (i.m.)
tahun)
- Disimpan dekat
evaporator.
- Vaksin yang
telah dilarutkan
disimpan pada
suhu 2−8 0C
vaksin measles selama dan harus
6 inj (s.k.) √ √
rubella (MR) digunakan
sebelum lewat 6
jam.
- Digunakan pada
usia 9 bulan, 18
bulan, dan kelas 1
SD.
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

7 Vaksin polio IPV inj (i.m.) √ √

Vaksin polio oral (b-
8 drops √ √
OPV)
inj 0,5 ml
9 Vaksin Pcv √ √
(i.m.)
10 Vaksin Hpv inj Dosis 0,5 ml √ √
24. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
Untuk infeksi
telinga dengan
4 Kloramfenikol tts telinga √
membran timpani
yang utuh.
semprot hidung
6 Oksimetazolin √
0,025%
25. VITAMIN dan MINERAL
tab 50 mg √
1 Asam askorbat
tab 250 mg √

2 Kalsium glukonat inj 10 % √

3 Kalsium karbonat* tab 500 mg √
Untuk
4 Kalsium laktat tab 500 mg hipoparatiroidisme √
.

Kombinasi KDT/FDC
mengandung: tab sal
5 √
ferro sulfat 100 mg mengandung:
asam folat 0,25 mg

Piridoksin
6 tab 10 mg* 30 tab/bulan. √
(vitamin B6)
kaps lunak
√
100.000 IU
7 Retinol (Vitamin A)
kaps lunak
√
200.000 IU
Sianokobalamin
8 tab 50 mcg 30 tab/bulan. √
(vitamin B 12)
9 Tiamin (vitamin B 1) tab 50 mg 30 tab/bulan. √
10 Vitamin B komplek tab 30 tab/bulan. √
26. OBAT ASLI INDONESIA (OAI)
kaps 50 mg √
1 Ekstrak Phyllantus
sir 25 mg/5 ml √

Obat Batuk
Herbakof,
mengandung:
Vutex Trifolia Folium
1g
2 Zingiber Officinale sir √
Rhizome 0,25 g
Abrus Precatorius
Folium 0,25 g
Phaleria Macrocarpa
0,2 g
 PUSK INDUK
KELAS
PERESEPAN

PUSTU
TERAPI &

BIDAN
SEDIAAN / MAKSIMAL /
SUB NAMA GENERIK OBAT
KEKUATAN RESTRIKSI
KELAS
PENGGUNAAN
TERAPI

27. OBAT-OBAT EMERGENSI

1 Deksametason inj 5 mg/ml √ √
2 Diazepam inj 5 mg/ml √
3 Epinefrin inj 1 mg/ml √ √
Fitomenadion
4 inj 10 mg/ml √ √
(Vitamin K1)
5 Isosorbid Dinitrat tab 5 mg √ √
6 Lidokain inj 0,02 √ √
7 Magnesium Sulfate inj 0,4 √
infus 100 ml, 500
8 NaCl √ √
ml
9 Nifedipin tab 10 mg √ √
10 Ringer Laktat infus 500 ml √ √
11 Salbutamol ih 1 mg/ml √ √

KEPALA BLUD UPTD

PUSKESMAS
PERHENTIAN LUAS

NOPRIWAN MALUS