PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANDILAMA
Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDILAMA KOTA SEMARANG

NOMOR: 065/SK/XII/2022

TENTANG

DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

DI UPTD PUSKESMAS CANDILAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDILAMA KOTA SEMARANG,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Petunjuk Teknis Standar Pelayanan

Kefarmasian di Puskesmas tahun 2019, perlu
memastikan keamanan penggunaan obat dengan
melakukan pengawasan yang ketat terhadap obat yang
perlu diwaspadai (high alert medications)
b. bahwa obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang
dapat menyebabkan terjadinya kesalahan dan/atau
kejadian serius dan berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada point a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Candilama tentang
Daftar Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medications) di UPTD Puskesmas Candilama.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun

1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2009 tentang Narkotika;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015
Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan
 Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
Farmasi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
31 Tahun 2016 tentang perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/ 2011
Tentang Registrasi, Izin Praktik, Dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
26 tahun 2020 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
11. Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2019.
12. ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Candilama tentang
Daftar Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medications)
di UPTD Puskesmas Candilama.
KEDUA : Kriteria Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medications)
terdiri dari:
1. Obat risiko tinggi
2. Elektrolit konsentrasi tinggi
3. Obat Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi
4. Obat-obat tertentu yang sering disalahgunakan
5. Obat untuk anestesi
6. Obat untuk penggunaan khusus
7. Obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Look-Alike
Sound-Alike/LASA).
KETIGA : Daftar Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medications)
sesuai kriteria pada diktum kesatu sebagaimana tercantum
 dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Pengawasan ketat terhadap daftar obat yang dimaksud
dalam diktum kedua dilakukan dengan penuh tanggung
jawab.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Semarang
pada Tanggal 26 Desember 2022

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CANDILAMA

WAHYOTO
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CANDILAMA KOTA SEMARANG TENTANG
DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
DI UPTD PUSKESMAS CANDILAMA
NOMOR : 065/SK/XII/2022
TANGGAL : 26 DESEMBER 2022

DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

No. Kategori Nama Obat
1. Obat Risiko Tinggi Glimepiride tablet 2 mg & 3 mg
Metformin tablet 500 mg & 850 mg
2. Elektrolit Kosentrasi Mg2SO4 20%
Tinggi Mg2SO4 40%
3. Narkotika & Kodein HCl Tab 10 mg,
Psikotropika Diazepam Tab 2 mg
Diazepam Inj.
Diazepam rectal
Fenobarbital Tab 30 mg
4. Obat-obatan yang Amitriptilin HCl Tab 25 mg
sering disalahgunakan Triheksifenidil Tab
5. Anestesi Lidocain Inj.
6. Obat penggunaan Epinefrin Inj.
khusus Oksitosin Inj.
7. LASA ● Amlodipine Tab 5 mg & 10 mg
● Amoksilin Tab 250 mg & 500 mg
● Amoksilin Sir Krg 125 mg/5 mL & 250 mg/5 mL
● Asiklovir Tab 200 mg & 400 mg
● Diazepam Rectal 5 mg & 10 mg
● Fitomenadion Inj 2 mg/mL & 10 mg/mL
● Glimepiride Tab 2 mg & 3 mg
● Ibuprofen Tab 200 mg & 400 mg
● Kloramfenikol Tetes Mata & Tetes Telinga
● Kotrimoksazol Tab 480 mg & 960 mg
● Metformin Tab 500 mg & 850 mg
● MgSO4 inj 20% & 40%
● Simvastatin Tab 10 mg & 20 mg
● Piridoksin Tab 10 mg & 25 mg
● Retinol Kapsul 100.000 IU & 200.000 IU
● Salbutamol Tab 2 mg & 4 mg

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CANDILAMA

WAHYOTO