FORMULARIUM KLINIK

KLINIK PRATAMA
NAOMI MEDIKA

TAHUN 2023
 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA NAOMI
MEDIKA
NOMOR :

TENTANG
REVISI PERTAMA SURAT KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR:
TENTANG FORMULARIUM OBAT
KLINIK PRATAMA NAOMI
MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan

kesehatan pasien di Klinik Pratama Naomi Medika, maka
perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan kesehatan
di Klinik Pratama Naomi Medika perlu disusun daftar
obat dalam bentuk Formularium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Klinik Pratama Naomi Medika;
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Mengingat :
Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
Tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2021 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Klinik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/
SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/
IX/ 2013 tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA NAOMI
MEDIKA TENTANG FORMULARIUM OBAT KLINIK
PRATAMA NAOMI MEDIKA.
Kesatu : Menetapkan Formularium Obat Klinik Pratama Naomi Medika
Tahun 2023.
Kedua : Formularium Obat sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di
Klinik Pratama Naomi Medika.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Klaten
Pada tanggal
Kepala Klinik Pratama Naomi Medika

dr. Anggit Budiarto, MMR

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK PRATAMA
NAOMI MEDIKA
NOMOR :
TENTANG FORMULARIUM KLINIK
PRATAMA NAOMI MEDIKA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat
dan anugerah yang telah diberikan kepada Penyusun sehingga Buku Formularium Obat
Klinik telah selesai disusun.

Buku pedoman ini merupakan pedoman untuk pelayanan kefarmasian di Klinik

Pratama Naomi Medika terutama dalam proses pengelolaan obat.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Formularium Obat
Klinik Pratama Naomi Medika.

Klaten,

apt. Pipit A. W., S.Farm

 FORMULARIUM OBAT
KLINIK PRATAMA NAOMI MEDIKA
TAHUN 2023
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI / SEDIAAN NAMA SEDIAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NON NARKOTIK
TABLET
1. Asam mefenamat
Tab 500mg
2. Ibuprofen
Tab 400mg
3. Kalium diclofenak
Tab 50mg
4. Meloxicam
Tab 15mg
5. Natrium diclofenak
Tab 50mg
6. Paracetamol
Tab 500mg
Tab 650mg
7. Piroxicam
Tab 20mg
KOMBINASI
1. Paracetamol 500 mg, Pseudoephedrine HCl 7,5 mg, dan Chlorpheniramine maleat 2
mg
Tab Demacolin
2. Hyoscine-N-butylbromide 10mg, Paracetamol 500mg
Tab Spasminal
3. Dextromethorphan HBr 15mg, Guaifenesin 100mg, dan Diphenhydramine HCL
5mg
Tab Grantusif
SYRUP
1. Paracetamol
Syr 120mg/ 5Ml
2. Paracetamol 160mg, Guaifenesin 25mg, Dextrometrophan HBr 3,5mg,
Phenylpropanolamine HCl 3,5mg, Chlorphenamine maleate 0,5mg
Syp Paracetamol 160mg, Guaifenesin Flutop-C
25mg, Dextrometrophan HBr 3,5mg,
Phenylpropanolamine HCl 3,5mg,
Chlorphenamine maleate 0,5mg/ 5Ml
INJEKSI
1. Metamizole
Inj 500mg/ 1ml
1.2. ANTIPIRAI
TABLET DAN KAPLET
 1. Allupurinol
Tab 100mg
2. ANESTESI
1.1. LOKAL
INJEKSI
1. Inj Lidocain
Inj 2mg/ mL
2. Inj Lidocaine HCl 20 mg, Epinephrin 0,0125mg
Inj Lidocaine HCl 20 mg, Epinephrin Pehacain
0,0125 mg/ 1Ml
GEL
1. Topical anesthetic gel benzocaine
Topical anesthetic gel benzocaine 20% Benzo-Jel
3. ANTIINFEKSI
3.1 ANTIBAKTERI
3.1.1. Beta Laktam
TABLET DAN KAPLET
1. Amoksisillin
Tab 500mg
2. Cefadroxyl
Kaps 500mg
SYRUP DAN SUSPENSI
1. Amoksisillin
Dry syr 125mg/5mL
3.1.2 ANTIBAKTERI JENIS LAIN
TABLET DAN KAPLET
1. Ciprofloxacin
Kap 500mg
2. Metronidazole
Tab 500mg
EYE DROP
1. Cloramphenicol
Tiap ml tetes mengandung 5mg Reco
cloramphenicol
3.2. ANTIFUNGI
TABLET DAN KAPLET
1. Ketokonazole
Tab 200mg
2. Gliserofulvin
Tab 125mg
3.3. ANTIVIRUS
TABLET DAN KAPLET
1. Acyclovir
Tab 400mg
4. ANTIVERTIGO
TABLET DAN KAPLET
 1. Betahistine
Kap 6mg
5. HORMON, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
TABLET DAN KAPLET
1. Dexamethason
Tab 0,5mg
2. Metylprednisolon
Tab 4mg
3. Prednison
Tab 5 mg
6. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
6.1. ANTIANEMI
TABLET DAN KAPLET
1. Asam Folat
Tab 400mg
6.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
TABLET DAN KAPLET
1. Asam tranexamat
Tab 500mg
7. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
LARUTAN
1. Alkohol
Cairan 70%
2. Klorine
Cairan 0,5%
3. Povidon Iodine
Lar 100mg/mL
8. ANTIDIABETES
TABLET DAN KAPLET
1. Glibenclamid
Tab 5 mg
2. Glimepiride
Tab 2 mg
Tab 5 mg
3. Metformin
Tab 500mg
9. OBAT KARDIOVASKULER
9.1. ANTIANGINA DAN ANTIHIPERTENSI
TABLET DAN KAPLET
1. Amlodipine
 Tab 5mg
Tab 10mg
2. Isosorbit dinitrat
Tab 5mg
9.2. ANTIARITMIA
TABLET DAN KAPLET
1. Digoxin
Tab 0.25mg
9.3. DIURETIK
TABLET DAN KAPLET
1. Furosemide
Tab 40mg
 9.4. ANTIAGREGRASI PLATELET
TABLET DAN KAPLET
1. Asam Asetilsalisilat
Tab 25mg
10. OBAT UNTUK SYOK
INJEKSI
1. Epinefrine
Inj 1 mg/1 mL
11. OBAT ANTIHIPERLIPIDEMIA
TABLET DAN KAPLET
1. Simvastatin
Tab 10mg
12. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
SALEP DAN GEL
1. Acyclovir
Cream 50mg/gr
2. Gentamycin
zalf 1mg/gr
3. Ketokonazole
cream 20mg/gr
4. Miconazole
 cream 0.02gr/gr
5. Neomycin sulfate 0.5%, Betamethasone 17 valerat 0.1%
cream Nisagon cream 5gr
13. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
13.1. ORAL
1. Dextrose 2,7 gr, Sodium Chloride 0,52 gr, Potassium Chloride 0,30gr, Trisodium
Citrate 0,58 gr, Bahan pembantu secukupnya 0,16gr
Serbuk Ramolit sach
13.2. PARENTERAL
1. Sodium lactat 1,55 gr, NaCl 3gr, Calc Chlorid 0,15gr, Water for inj ad 500ml
Lar inf RL 500mL infus
14. OBAT SALURAN CERNA
14.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
TABLET DAN KAPLET
1. Omeprazole
Caps 20mg
2. Ranitidine
Tab 150mg
INJEKSI
1. Ranitidine HCl 50mg
Inj Ranitidine HCl 50mg/ 2Ml
KOMBINASI
TABLET DAN KAPLET
1. Al(OH) 325mg, Mg(OH) 325mg, Simethicone 50mg
Tab Berlosid tablet
2. Al(OH) 325mg, Mg(OH) 325mg
Tab Antasida doen tablet
14.2. ANTIEMETIK
TABLET DAN KAPLET
1. Dimenhidrinat
Tab 50mg
2. Domperidone
Tab 10 mg
15.
16. OBAT untuk DIARE

TABLET DAN KAPLET

1. 2. Loperamid
Tab 20mg
3. 4. Zinc Sulfate Monohydrate
Tab dispersible 20mg
15.1. KATARTIK
TABLET DAN KAPLET
1. 2. Bisacodyl
Tab 5mg
KOMBINASI
SYRUP DAN SUSPENSI
1. Kaolin 986 mg, Pectin 40 mg
Syp Kaolin 986mg, Pectin 40mg/ 5Ml Guanistrep

17.
18. OBAT SALURAN NAFAS

16.1. ANTIASMA
TABLET DAN KAPLET
1. 2. Salbutamol
 Tab 2mg
Tab 4mg
NEBULIZER
1. 2. Salbutamol
Lar nebulizer 2.5mg
18.2.
18.3. LAIN-
LAIN
TABLET DAN KAPLET

1. 2. Ambroxol HCl
Tab 30mg
3. 4. GG (Glyceryl Guaiacolate)
Tab 100mg
KOMBINASI
TABLET DAN KAPLET
1. 2. Paracetamol 500mg, Pseudoephedrine HCl 7,5mg , CTM 2mg
Tab Demacolin
3. 4. Dextromethorphan HBr 15mg, Glycerilguaiacolat 100mg, Diphenhydramine HCl
5mg
tab Grantusif tab
5. 6. Paracetamol 650mg, GG 50mg, Phenylpropanolamine HCl 15mg, Chlorpheniramine
maleat 2mg
Tab Terra f tab
7. 8. Paracetamol 500mg, GG 50mg, Phenylpropanolamine HCl 15mg, Chlorpheniramine
maleat 2mg
Tab Flutamol tab
SYRUP DAN SUSPENSI
1. 2. Glycyrrhizae Succus 160mg, Chloreturn Ammonicum 100mg, Solutio Ammonia
50mg, Sprituosa Anisata 50mg
Syr OBH syr
19.
20. VITAMIN dan MINERAL

TABLET DAN KAPLET

1. 2. Asam Askorbat (Vit C)
Tab 25mg
3. 4. Kalsium Laktat (Kalk)
Kap 500 mg

KOMBINASI
INJEKSI
1. 2. Thiamine HCl 33,33mg, Pyridoxine HCl 33,33mg, Cyanocobalamin 333,33mcg
mengandung pengawet benzyl alkohol
Inj Thiamine HCl 33,33mg, Pyridoxine
HCl 33,33mg, Cyanocobalamin
333,33mcg/ 1Ml
 TABLET DAN KAPLET
1. 2. Metamizole sodium 500mg, vit B1 50mg, vit B6 10 mg, vit B12 10mcg
Kaplet Alvita
3. 4. 4.000 IU vitamin A, 400 IU vitamin D3, 3 mg vitamin B1, 3 mg vitamin B2, 4 mg
vitamin B6, 12 mcg vitamin B12, 20 mg nicotinamide (vitamin B3), 75 mg vitamin C,
10 mg vitamin E, 5 mg vitamin B5 (Ca pantetonat) mg, 0,1 mg biotin, dan 1 mg asam
folat
Tab Caviplex
4.000 IU vitamin A, 400 IU vitamin D3, 3 mg vitamin B1, 3 mg vitamin B2, 4 mg
vitamin B6, 12 mcg vitamin B12, 20 mg nicotinamide (vitamin B3), 75 mg vitamin C,
10 mg vitamin E, 5 mg vitamin B5 (Ca pantetonat) mg, 0,1 mg biotin, dan 1 mg asam
folat
21. ANTIHISTAMIN
TABLET DAN KAPLET
1. Ceritizine
Tab 10mg
2. Chlorpheniramine maleat
Tab 4mg
3. Loratadine
Tab 10mg
INJEKSI
1. Diphenhydramine HCl
Inj 10 mg/1ml
22. LAIN-LAIN
TABLET DAN KAPLET
1. Piracetam
Tab 800mg
ORABASE
1. Boraks Gliserin
Orabase 10% GOM