PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS POLOWIJEN
Jl. Panji Suroso 9 Malang, Telp. (0341) 491320
Email : puskesmaspolowijen@gmail.com
MALANG Kode Pos 65125

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS POLOWIJEN

NOMOR : 188.451/99/35.73.302.016/ 2017
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PUSKESMAS POLOWIJEN

KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN,

Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan mutu pelayanan, efisensi

dan efektifitas penggunaan obat, alat dan bahan habis
pakai perlu dilakukan pemilihan secara rasional dan
disusun dalam daftar formularium obat Puskesmas
Polowijen;
b. bahwa perlu adanya pemberlakuan formularium obat
pelayanan kesehatan dasar Puskesmas Polowijen;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Polowijen tentang
Pemberlakuan Formularium Obat Pelayanan
Kesehatan Dasar Puskesmas Polowijen;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang
Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 tahun 2016, tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/659/2017 tentang Formularium
Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/395/2017 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN
TENTANG PEMBERLAKUAN FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS
POLOWIJEN.

KESATU : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar

Puskesmas Polowijen terlampir pada surat keputusan ini;
KEDUA : Pemberlakuan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan
Dasar Puskesmas Polowijen dan digunakan oleh seluruh
tenaga kesehatan Puskesmas Polowijen;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 27 November 2017
KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN,

A. A. I. NGURAH
Lampiran : KUNTI PUTRI
Penata Tk I/IIId
Keputusan Kepala Puskesmas Polowijen Kota Malang
NIP.Nomor
19730612: 188.451/99/35.73.302.016/2017
200501 2 009
tentang Pemberlakuan Formularium Obat Pelayanan
Kesehatan Dasar Puskesmas Polowijen
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS POLOWIJEN

A.      DAFTAR FORMULARIUM OBAT

KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA BENTUK DOSIS
TERAPI GENERIK SEDIAAN SEDIAAN

1. ANALGESIK,ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI NON STEROID,ANTI PIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat Tablet 500 mg
Tablet 200 mg
2 Ibuprofen
Tablet 400 mg
3 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
Tablet 500 mg
Sirup 125 mg/ml
4 Parasetamol
Drops 100 mg/ml
Supp 160 mg
5 Meloxicam Tablet 7,5 mg
6 Ketoprofen Supp 100 mg
1.2 ANTIPIRAI
1 Alopurinol Tablet 100 mg
1.3 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin Tablet 25 mg
2 Karbamazepin Tablet 100 mg
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil Klorida Spray 100 ml
Injeksi 2%
2 Lidokain Gel 2%
Spray 10%
2.1 ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN
inhalasi, gas
1 Oksigen dalam
tabung
2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1 Deksametasone Injeksi 5 mg/ml
2 Difenhidramine Injeksi 10 mg/ml
3 Epinefrine (adrenalin) Injeksi 0.10%
4 Klorfeniramin maleat Tablet 4 mg
5 Loratadin Tablet 10 mg
6 Cetirizin Sirup 5 mg/ml

4. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
Injeksi 5 mg/ml
1 Diazepam
enema 5 mg/2,5 ml
2 Fenitoin kapsul 100 mg
 3 Fenobarbital Tablet 30 mg
4 Karbamazepin Tablet 200 mg
5 Magnesium Sulfat Injeksi 20%
6 Asam Valproat Tablet 500 mg
5. ANTIINFEKSI
5.1 ANTELMINTIK
1 Albendazole Tablet 400 mg
5.2 ANTIBAKTERI
5.2.1 Beta Laktam
Tablet 500 mg
1 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg / 5 ml
Sirup Kering 250 mg / 5 ml
5.2.2 Antibakteri Lain
5.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin kapsul 100 mg
2 Tetrasiklin kapsul 500 mg
5.2.2.2 Kloramfenikol
kapsul 250 mg
1 Kloramfenikol
Sirup 125 mg / 5 ml
5.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
Kotrimoksazol (dewasa) Kombinsi Tablet 480 mg
1 a. Sulfametoksazol 400 mg
b. Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol Kombinsi tiap 5 ml Sirup 240 mg / 5 ml
2 a. Sulfametoksazol 200 mg
b. Trimetoprim 40 mg
5.2.2.4 Makrolid
1 Eritromisin Tablet 500 mg
Sirup Kering 200 mg / 5 ml
2 Klindamisin kapsul 300 mg
5.2.2.5 Kuinolon
1 Siprofloxacin Tablet 500 mg
5.2.2.6 Lain - Lain
1 Metronidazol Tablet 250 mg
5.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
5.3
Antilepr
a
1 Dapson Tablet 100mg
2 Klofazimin, micronized kapsul 50mg
100mg
3 Rifampisin Tablet 300mg
5.3 1 Antituberkulosis
1 Kombinasi untuk dewasa:
a. Rifampicin Kaplet 150mg
b. Isoniazid Tablet 75mg
c. Pirazinamid Tablet 400mg
d. Etambutol Tablet 275mg
2 Kombinasi untuk dewasa:
a. Rifampicin Kaplet 150mg
b. Isoniazid Tablet 150mg
3 Kombinasi untuk anak:
a. Rifampicin Kaplet 75mg
b. Isoniazid Tablet 50mg
 c. Pirazinamid Tablet 150mg
4 Kombinasi untuk anak:
a. Rifampicin Kaplet 75mg
b. Isoniazid Tablet 50mg
5. 4 ANTIFUNGI
1 Griseovulvin Tablet 125 mg
2 Ketokonazol Tablet 200 mg
3 Nistatin Tablet 500.000 IU
5. 5 ANTIPROTOZOA
5.5.1 Antiamubasis dan Antigiardiasis
1 Metronidazol Tablet 250 mg
5.5.2 Antimalaria
5.5.2.1 Untuk Pencegahan
2 Doksisiklin kapsul 100 mg
5.6 ANTIVIRUS
5.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir Tablet 400 mg
6. ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO
6.1 ANTIMIGREN
6.1.1.Profilaksis
1 Propanolol Tablet 10 mg
6.1.2 Serangan Akut
Kombinasi
1 a. Ergotamin 1 mg Tablet
b. Kafein 50 mg
7. ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil Tablet 2 mg
8. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
8.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat Tablet 1 mg
Kombinasi
2 a. Ferro Sulfat 200 mg Tablet
b. Asam Folat 0,25 mg
3 Sianokobalamin ( Vitamin B12 ) Tablet 50 mcg
8.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULANSI
Tablet 10 mg
1 Fitomenadion ( Vitamin K )
injeksi 2 mg / ml
2 Asam Tranexamat Tablet 500 mg
3 Carbazochrom Tablet 10 mg
9. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
9.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen peroksida Cairan 3%
2 Povidon Iodin larutan 100 mg / ml
9. 2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70% Cairan 70%
10. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
10.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN GIGI
1 Eugenol Cairan
2 Kalsium hidroksida Bubuk,pasta
Kombinasi
a. Deksametason asetat 0.10%
3 Cairan
b. Thymol 5%
c. Paraklorphenol 30%
 d. Campur 64%
Kombinasi
a. Lidokain
4 b. Medisinal creosote phenol Cairan
c. Eugenol
d. Benzil alkohol
5 Pasta pengisi saluran akar Pasta
6 CHKM Cairan
7 Chlorhexidin Cairan
10.2 BAHAN TUMPATAN
Larutan,
1
Bahan tumpatan sementara serbuk
Serbuk
Glas ionomer ART (Atraumatic Larutan
2
Restorative treatment) Cocoa butter
5g
3 Komposit Resin Set
10.3 PREPARAT LAINNYA
Anastetik lokal gigi kombinasi
1 injeksi
Lidokain + epinefrin 2% 1:80.000
2 Aquadest Cairan
3 Articulating paper kertas
4 Etil klorida spray
5 Lidokain injeksi 2%
6 Pasta devitalisasi(non arsen) pasta
7 Fluor Topikal Gel
8 Triamcinolon Topikal Gel
11. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
11.1 DIURETIK
Tablet 40 mg
1 Furosemid
injeksi 10 mg / ml
2 Hidroklortiazid Tablet 25 mg
12. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

1 Glibenklamid Tablet 5 mg
2 Glimepirid Tablet 2 mg
3 Metformin Tablet 500 mg
4 Acarbose Tablet 50 mg
13.2 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
13.2.1. Kontrasepsi
13.2.1.1. Kontrasepsi, Oral
Kombinasi
1 a. Levonolgestrel 150 mcg Tablet
b. Etinilestradiol 30 mcg
13.2.1.1. Kontrasepsi, Parenteral
1 Medroksi Progesteron Asetat injeksi 150 mg /ml
13.2.1.1. Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 Copper T Set

13.2.1.1. Kontrasepsi, Implant

1 Etonogestrel implan 68 mg
implan 2 75 mg (3-4
2 Levonogestrel
rods tahun)
13.3 HORMON TIROID DAN ANTI TIROID
1 Propiltiourasil Tablet 100 mg
13.4 KORTIKOSTEROID
Tablet 0,5 mg
1 Deksametason
injeksi 5 mg / ml
2 Metil Prednisolon Tablet 4 mg
14. OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid dinitrat Tablet 5 mg
14.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin Tablet 0.25 mg
2 Propanolol Tablet 10 mg
14.3 ANTIHIPERTENSI
Tablet 5 mg
1 Amlodipin
Tablet 10 mg
2 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
3 Kaptopril Tablet 25 mg
4 Nifedipin Tablet 10 mg
14.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetilsalisilat (Asetosal) Tablet 80 mg
14.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Digoksin Tablet 0,25 mg
Tablet 40 mg
2 Furosemid
Injeksi 10 mg
3 Kaptopril Tablet 25 mg
14.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin) Injeksi 0.10%
14.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Tablet 10 mg
15 OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1 ANTI BAKTERI
Kombinasi:
1 a. basitrasin Salep 500iu
b. polimiksin B 10,000iu
15.2 ANTIFUNGI
Kombinasi:
1 a. Asam benzoat salep 6%
b. Asam salisilat 3%
2 Ketokonazol Krim 2%
3 Mikonazol Krim 2%
4 Nistatin Tab Vaginal 100.000 IU
15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPEURITIK
1 Hidrokortison Krim 2.5%
2 Betametasone Krim 0,1%

15.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Permetrin Krim 5%
Kombinasi:
2 a. Asam salisilat salep 2%
b. Belerang endap 4%
15.5 LAIN-LAIN
 1 Bedak Salisil serbuk 2%
2 Bioplacenton Gel
3 Sofratul Gel Kasa
16 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, Dan LAIN-LAIN
16.1 ORAL
1 Garam oralit kombinasi:
a. Natrium klorida 0,52 g
b. Kalium klorida serbuk 0,30 g
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
16.2 PARENTERAL
1 NaCl Cairan infus 500 ml
2 Ringer Lactat Cairan infus 500 ml
3 Dextrose Cairan infus 500 ml
4 Ringer Lactat + Dextrose Cairan infus 500 ml
5 Normal Saline (NS) Cairan infus 25 ml
16.3 LAIN LAIN
1 Air untuk injeksi Cairan
16 OBAT untuk MATA
16.1 ANTIMIKROBA
Tetes mata 0,5%
1 Kloramfenikol
Tetes mata 1%
Salep mata 1%
2. Gentamisin Salep mata 0,3%
17. OKSITOSIK
Tab sal
1 Metilergometrin selaput 0.125 mg
Injeksi 0,2 mg/mL
2 Oksitosin Injeksi 10 IU/Ml
18 PSIKOFARMAKA
18.1 ANTIANSIETAS
Tablet 2 mg
1 Diazepam
Injeksi 5 mg /ml (i.v)
18.2 ANTIDEPRESI
Tablet sal
1
Amitriptilin selaput 25 mg
18.3 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol Tablet 1,5 mg
Tablet sal
2
Klorpomazine selaput 100 mg
19 OBAT UNTUK SALURAN CERNA
19.1 ANTASIDA Dan ANTIULKUS
Tablet
Antasida, kombinasi: Kunyah
1
a. Aluminium hidroksida Syrup
b. Magnesium hidroksida
Kapsul 20 mg
2 Omeprazole
Serb Injeksi 40 mg
3 Ranitidin Tablet 150 mg
4 Cimetidin Tablet 200 mg
5 Sucralfat Syrup
6 Simetikon Tablet 50 mg
19.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
 2 Domperidone Tablet 10 mg
3 Klorpromazine Tablet Sal 25 mg
4 Metoklopramid Tablet 10 mg
19.2 ANTIHEMOROID
Antihemoroid, kombinasi
a. Bismut subgalat
b. Heksaklorofen
1 supp
c. Lidokain
d. Seng oksida
e. Sup ed

19.3 OBAT UNTUK DIARE

1 Atapulgit Tablet
Garam Oralit, Kombinasi : Serbuk
a. Na klorida 0,52 g
2 b. Kalium klorida 0,30 g
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. Glukosa anhidrat 2,7 g
Anti diare kombinasi: Tablet
3 a. Kaolin Syrup 550 mg
b. Pektin 20 mg
Tab
4
Zinc dispersible 20 mg
19.4 KATARTIK
supp 5 mg
1 Bisakodil supp 10 mg
Tablet 10 mg
20 OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
20.1 ANTIASMA
Tablet 200 mg
1 Aminofilin
Injeksi 24 mg/ Ml
Tablet 0,5 mg
2 Deksametason
Injeksi 5 mg/Ml (i.v)
3 Epinefrin (adrenalin) Injeksi 0.1 %
4 Metilprednisolon Tablet 4 mg
Tablet 2 mg
5 Salbutamol
Cairan ih 1 mg/mL
6 Terbutalin Cairan ih 2,5 mg/Ml
7 Pulmicort Cairan ih 0,5 mg/ ml
20.2 EKSPEKTORAN
1 n-acetyl sistein kapsul 200 mg
Tablet 30 mg
2
Ambroxol Syrup 30 mg/ 5 ml
3 Gliseril Guaikolat Tablet 100 mg

21 OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

21.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 Hepatitis B Imunoglobilin (human) Injeksi 220 IU ( i.m)
2 Anti Tetanus Serum Injeksi 1500 mg
21.2 VAKSIN
Serbuk 0,75 mg/Ml +
1 Vaksin BCG
Injeksi Pelarut(i.k)
 Serb Injek +
2
Vaksin Campak Pelarut(s.k)
3 Vaksin Kombinasi DPT-HB-HiB Injeksi (i.m)
Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi 40/15
4
If per Ml(i.m)
Vaksin Jerap Difteri Tetanus (Td) Injeksi 4/15
5
If per Ml (i.m)
Vaksin Jerap Tetanus (Tetanus Injeksi (i.m)
6
Adsorbed Toxoid)
7 Vaksin Polio t-OPV Drops 10 DOSIS
8 Vaksin Polio IPV Injeksi 0,5 ml (i.m)

22 OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN

1 Hidrogen peroksida Cairan 3%
2 Karbogliserin Tetes Telinga 10%
3 Kloramfenikol Tetes Telinga
Tetes Hidung 0.025 %
5 Oksimetazolin
Tetes Hidung 0.05%
23 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat ( vit c) Tablet 50 mg
2 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg
Kombinasi
Tab sal
3 a. Ferro Sulfat 200 mg
selaput
b. Asam Folat 0,25 mg
4 Piridoksin (vitamin B6) Tablet 10 mg
kapsul lunak 100.000 IU
5 Retinol (vitamin A)
kapsul lunak 200.000 IU
6 Sianokobalamin ( Vitamin B12 ) Tablet 50 mcg
7 Tiamin (vitamin B1) Tablet 50 mg
8 Vitamin B kompleks Tablet

24 OBAT PENUNJANG
24.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Antalgin Tablet 500mg
2 Tramadol Tablet 50mg
3 Piroxicam Tablet 20mg
24.2 ANTIBAKTERI
1 Sefadroxil Kapsul 500mg
2 Thiamfenikol Kapsul 500mg
24.3 ANTIHERPES
1 Asiklovir Cream 5%
24. 4 ANTI SPASMODIK-ANALGESIK
Kombinasi:
a. Methampyron 500mg
1 Tablet
b. Papaverine Hcl 25mg
c. Belladonna extract 10mg

24.5 ANTIMIKROBA
1 Silver sulfadiazine Cream 10mg
24. 6 OBAT SALURAN PERNAFASAN
1 Efedrin Tablet 25mg
Kombinasi:
2 a. Parasetamol Tablet 500 mg
b. Phenylpropanolamine hcl 12,5 mg
 c. CTM 2 mg
Kombinasi:
a. Tripolidin Hcl 2,5 mg
3 Tablet
b.Pseudoephedrine Hcl 30 mg
c. Parasetamol 500 mg
Kombinasi:
a. Dextromethorphan Hbr 7,5 mg
4 Syrup
b. Dexchlorpheniramine maleat 1 mg
c. Phenylephrine Hcl 5 mg
Kombinasi:
a. Dipenhydramine Hcl 12,5 mg
5 b. Ammonium Chloride Syrup 125
c. Sodium citrate 50 mg
d. Menthol 1 mg
24. 7 VITAMIN & MINERAL
Kombinasi
a. Thiamine Hcl 100 mg
1 Tablet
b. Pyridoxine 200 mg
c. Cyanocobalamin 200 mg
syrup
2 Multivitamin dan Mineral
Tablet

KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN,

A. A. I. NGURAH KUNTI PUTRI

Penata Tk I/IIId
NIP. 19730612 200501 2 009