Diabetes Melitus dan

Gagal Jantung
Abstrak

 Data epidemiologi dan klinis dalam dua dekade terakhir menunjukkan bahwa
prevalensi gagal jantung pada penderita diabetes sangat tinggi
 memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan penderita gagal jantung tanpa
diabetes
 dapat mengalami gagal jantung tanpa adanya penyakit arteri koroner atau faktor risiko
lainnya
 terapi sodium glucose cotransporter 2 inhibitor empagliflozin dapat menurunkan durasi
rawat inap pasien dengan gagal jantung dan diabetes melitus tipe 2 serta menurunkan
risiko gangguan kardiovaskular
 Pasien dengan diabetes dapat mengalami disfungsi miokard tanpa disertai dengan
penyakit arteri koroner, penyakit katup jantung, dan sekuele lain yang berhubungan
dengan faktor risiko kardiovaskuler
 Insidensi dan Prevalensi Gagal Jantung pada Pasien Diabetes

 Pasien prediabetes memiliki risiko gagal jantung yang lebih rendah dibandingkan
pasien dengan gejala diabetes melitus.
 Penelitian Heart and Soul menunjukkan bahwa pasien diabetes memiliki risiko gagal
jantung dua kali lebih besar dibanding pasien tanpa diabetes
 Matsue et al menunjukkan bahwa lebih dari sepertiga pasien gagal jantung tanpa
diagnosis diabetes yang menjalani rawat inap ternyata mengalami gula darah puasa
terganggu atau toleransi gula darah terganggu
Prognosis Pasien dengan Diabetes dan Gagal Jantung

 Penelitian oleh (DIAMOND), (SAVE), (VALIANT), (CHARM)

 Menunjukkan bahwa pasien tanpa diabetes, dengan pasien yang memiliki diabetes dan
HFpEF atau HFrEF memiliki risiko rawat inap akibat gagal jantung yang lebih tinggi
hingga 2 kali lipat.
 Akibatnya, pasien gagal jantung yang disertai dengan diabetes memiliki risiko yang
lebih tinggi mengalami kematian/mortalitas dan rawat inap akibat gagal jantung
dibanding pasien gagal jantung tanpa diabetes.
Karakteristik Struktur dan Fungsional dari
Disfungsi Jantung pada Pasien Diabetes
Perubahan Struktur
 pasien miokardium diabetik mengalami perubahan konsentrik ventrikel kiri (left
ventricular concentric remodelling).
 Hipertrofi pada jantung diabetik disebabkan oleh endapan trigliserida di miokard
dan/atau peningkatan volume ekstraseluler.
 Peningkatan volume ekstraseluler ini merupakan indikator adanya endapan kolagen
dan fibrosis
 Pasien dengan peningkatan volume ekstraseluler memiliki risiko mortalitas dan gagal
jantung yang lebih tinggi
 hiperinsulinemia akibat resistensi insulin juga diperkirakan menyebabkan hipertrofi
miokard
 Perfusi jaringan miokard, suplai oksigen, ketersediaan substrat energi dan fungsi
miokard pada pasien diabetes saling berhubungan.
 Hal ini mungkin menunjukkan bahwa kardiomiopati diabetik disebabkan oleh
kerusakan mikrosirkulasi.
 Endapan hasil akhir glikasi tingkat lanjut (advanced glycation end products) merupakan
faktor yang memicu terjadinya kerusakan mikrovaskuler
 Hal ini telah diketahui berhubungan dengan kekakuan kardiomiosit dan endapan
kolagen miokard
 Hasil akhir glikasi tingkat lanjut dibentuk oleh reaksi non enzimatik dan separuh protein
(protein moieties).
 Reaksi non enzimatik dan separuh protein tersebut menyebabkan perubahan struktur
dan fungsi.
 Glycated molecules dapat dikenali oleh reseptor yang mengenal pola (pattern
recognition receptor) dari keluarga imunoglobulin yang disebut sebagai reseptor untuk
hasil akhir glikasi tingkat lanjut (receptor for advanced glycation end product).
 Reseptor ini memicu pemberian isyarat inflamasi (inflammatory signalling) dan memicu
apoptosis, perubahan fibrosis, dan infiltrasi sel imun.
 Hal tersebut akan meningkatkan kekakuan miokard sehingga menyebabkan disfungsi
diastolik, menurunkan tegangan miokard dan pembesaran atrium.
 Keadaan tersebut telah diketahui berhubungan dengan peningkatan prevalensi fibrilasi
atrium pada pasien diabetes.
Suplai Energi Miokard pada Pasien Diabetes

 Gangguan metabolisme energi miokard merupakan penyebab utama terjadinya

disfungsi jantung pada pasien diabetes
 Obesitas
 Peningkatan konsentrasi glukosa dan asam lemak bebas di sirkulasi menyebabkan
endapan lemak yang tidak tepat pada jaringan ekstra-adiposa, termasuk jantung
 Resistensi insulin dapat membatasi suplai glukosa ke sel jantung sehingga
menyebabkan oksidasi asam lemak
 Tidak adanya kebutuhan energi yang cukup menyebabkan suplai kalori yang berlebihan
sehingga menimbulkan gangguan fosforilasi oksidatif.
Terapi Diabetes pada pasien Gagal Jantung
Gaya Hidup
 Penurunan berat badan minimal 10% dalam1 tahun pertama dapat memperbaiki fungsi
kardiovaskuler
 menurunkan hipertrofi jantung, menurunkan volume atrium kiri dan meningkatkan
fungsi diastolic
 Disfungsi metabolik ventrikel kiri dapat dibalik/diperbaiki dengan mengubah gaya
hidup
Terapi Diabetes pada pasien Gagal Jantung

Kontrol Glikemik
 Dapat menurunkan kejadian infark miokard namun tidak menurunkan mortalitas
kardiovaskuler atau kejadian rawat inap akibat gagal jantung
Terapi Diabetes pada pasien Gagal Jantung

Metformin

 ESC 2016 : Aman dan dapat menjadi terapi pilihan pada pasien diabetes dengan gagal
jantung
 FDA 2016 : dapat digunakan pada pasien diabetes yang mengalami gangguan ginjal
ringan hingga sedang (perkiraan kecepatan filtrasi glomerulus 30-60)
 tidak boleh digunakan pada pasien dengan gangguan ginjal berat (perkiraan kecepatan
filtrasi glomerulus <30).
Terapi Diabetes pada pasien Gagal Jantung

Sulfonilurea/Insulin
 Terapi yang dapat meningkatkan ketersediaan insulin dalam tubuh dapat
menyebabkan gangguan kardiovaskuler pada pasien usia tua (> 75 tahun)
 insulin tidak meningkatkan durasi/kejadian rawat inap akibat gagal jantung atau
memperburuk kondisi kardiovaskuler
Terapi Diabetes pada pasien Gagal Jantung

Thiazolidinediones(glitazone)
 Tidak direkomendasikan
 dapat menyebabkan retensi cairan yang dapat meningkatkan kejadian gagal jantung
Inhibitor DPP-4
 meningkatkan ketersediaan incretin hormones glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
 menyebabkan sekresi insulin bergantung pada glukosa tanpa dipengaruhi oleh berat
badan
(GLP-1) kerja pendek (GLP-1) kerja panjang

lebih efisien dalam menurunkan kadar glukosa
postprandial
dampak yang lebih minimal terhadap berat
badan
Lixisenatide : (waktu paru 2-4 jam, sekali sehari)
mengontrol kadar glukosa puasa
efisien untuk menurunkan berat badan
Liraglutide : waktu paruh 13 jam; sekali sehari
• Efek samping lebih banyak
• meningkatkan risiko kematian dan gagal
jantung

Semaglutide : waktu paruh sekitar 160 jam;

sekali seminggu
Terapi Diabetes pada pasien Gagal Jantung

Inhibitor SGLT2
 meningkatkan ekskresi glukosa urin dan natrium
 empagliflozin dapat menurunkan 35% relative risk kejadian rawat inap akibat gagal
jantung
 hambatan pada SGLT2 dapat meningkatkan konsentrasi badan keton dalam sirkulasi
darah
 Peningkatan badan keton tersebut dapat digunakan sebagai sumber energi alternatif
untuk jantung diabetik apabila pasien mengalami resistensi insulin
 Pasien HFrEF dengan gejala

Terapi dengan ACEi dan beta-blocker

(titrasi hingga dosis maksimal sesuai bukti klinis)

Tidak
Masih merasakan
gejala

Ya

Jika LVEF <35% atau riwayat VT/VT simptomatik, implantasi ICD meski OMT
Tambahkan antagonis MR
(titrasi hingga dosis maksimal sesuai bukti klinis)

Diuretik untuk menghilangkan tanda dan gejala kongesti

Ya
Masih merasakan Tidak
gejala dan LVEF
<35%

Ya

Tahan terhadap Ritme sinus, durasi Ritme sinus, denyut

ACEI atau ARB QRS > 130 msec jantung >70x/menit

ARNI untuk Evaluasi kebutuhan

CRT
Ivabradine
mengganti ACEI

Jika perlu dan sesuai indikasi, terapi di atas dapat dikombinasi

Gejala menetap

Ya Tidak

Pertimbangkan digoxin atau H- Tidak memerlkan terapi lain,

ISDN atau LVAD atau dosis diuertik dapat diturunkan
transplantasi jantung
Kesimpulan

 Terapi yang menghambat SGLT2 untuk menurunkan kadar gular darah dapat memberikan
manfaat dari segi kardiovaskuler dan metabolik apabila digunakan pada pasien gagal
jantung dengan diabetes
 berhubungan dengan kemampuan inhibitor SGLT2 dalam mengeliminasi glukosa melalui
ginjal, menurunkan ketersediaan substrat energi dan mekanisme-mekanisme lainnya
 Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi fungsi miokard pada pasien obesitas dengan
atau tanpa diabetes
 metformin dapat memberikan manfaat yang lebih pada pasien gagal jantung dengan
diabetes karena dapat menurunkan ketersediaan substrat energi dengan cara menurunkan
produksi glukosa dalam tubuh
 terapi yang meningkatkan ketersediaan insulin secara langsung maupun tidak langsung
tidak dapat memperbaiki gagal jantung atau gangguan lainnya
Terimakasih