HIPERTENSI EMERGENSI

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Oleh :

AFRIZAL FIRDAUS

NPM : 19710038

KSM PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK

Dosen Pembimbing

dr. Irma Wesprimawati, SpPD

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : AFRIZAL FIRDAUS

NPM : 19710038

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas wijaya kusuma surabaya

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Stase : INTERNA

Judul Lapsus : Hipertensi emergensi

Pembimbing : dr. Irma Wesprimawati, SpPD

Fakultas Kedokteran Universitas Surabaya

RSUD Ibnu Sina Kab. Gresik

Disetujui Oleh :

dr. Irma Wesprimawati, SpPD

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat
dan hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan kasus yang
berjudul “Hipertensi Emergensi“. Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan
kepada dr. Irma Wesprimawati, SpPD selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik
di RS Ibnu Sina Gresik dan rekan-rekan yang telah membantu penulis dalam
pembuatan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini

masih banyak kekurangan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat
membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan dalam pembuatan laporan
kasus selanjutnya.

Semoga laporan kasus ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi
para pembaca dan rekan-rekan sejawat.

Gresik, 16 September 2021

Penulis

3
 DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan...............................................................................................2
Kata Pengantar.........................................................................................................3
Daftar Isi..................................................................................................................4
BAB I Pendahuluan.................................................................................................5
BAB II Laporan Kasus.............................................................................................6
2.1 Identitas Pasien..............................................................................................6
2.2 Anamnesa......................................................................................................6
2.3 Pemeriksaan Fisik..........................................................................................8
2.4 Pemeriksaan Penunjang...............................................................................10
2.5 Resume.........................................................................................................12
2.6 Diagnosa......................................................................................................12
2.7 Rencana Terapi............................................................................................12
2.8 Prognosis......................................................................................................12
2.9 Edukasi.........................................................................................................13
BAB III Diskusi.....................................................................................................14
3.1 Definisi dan Klasifikasi................................................................................14
3.2 Epidemiologi................................................................................................14
3.3 Etiologi.........................................................................................................15
3.4 Patogenesis...................................................................................................16
3.5 Manifestasi Klinis........................................................................................17
3.6 Komplikasi...................................................................................................18
3.7 Diagnosis......................................................................................................19
3.8 Tatalaksana..................................................................................................20
3.8.1 Tatalaksana Hipertensi Emergensi........................................................22
3.8.2 Tatalaksana Hipertensi Emergensi Pada Kondisi Spesifik...................23
3.8.3 Tatalaksana Hipertensi Urgensi............................................................26
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................27

4
 BAB I
PENDAHULUAN

Diperkirakan sekitar 31,1% orang dewasa didunia menderita hipertensi

(didefinisikan sebagai tekanan darah sistol ≥140 mmHg dan atau tekanan darah
diastol ≥90 mmHg). Prevalensi hipertensi sendiri meningkat tinggi pada negara
dengan penghasilan rendah. Peningkatan tekanan darah ini menjadi beban global
berupa peningkatan penyakit kardiovaskular dan kematian prematur. Kematian
dengan tekanan darah ≥140 mmHg ditahun 2015 telah mencapai angka 7,8 juta
jiwa.1

Hipertensi yang tidak terkontrol akan berlanjut menjadi hipertensi krisis.

Krisis Hipertensi adalah hipertensi dengan tekanan darah sistolik ≥180 mmHg dan
atau tekanan darah diastolik ≥120 mmHg disertai adanya kerusakan organ.2
Hipertensi krisis (emergensi/ urgensi) muncul lebih dari seperempat dalam semua
kasus kegawatdaruratan.3 Pasien dengan aneurisma aorta, edema paru akut,
miokardial infark akut, angina pektoris tidak stabil, gagal ginjal akut, pendarahan
intracranial akut, stroke iskemik akut, Hipertensi ensefalopati, eklamsi atau
preeklamsia termasuk dalam pasien krisis hipertensi.4

Situasi krisis hipertensi yang berbahaya membutuhkan penanganan yang

cepat dan tepat untuk menghindari kerusakan organ. Oleh sebab itu identifikasi
cepat dengan penatalaksanaan yang tepat sangatlah penting dalam mencegah
kematian akibat krisis hipertensi.

5
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Banjarwati RT3 RW1, Paciran, Lamongan

Pekerjaan : Swasta

Status pernikahan : Kawin

Agama : Islam

Tanggal MRS : 1 Peptember 2021

Tanggal Periksa : 6 september 2021

No. RM : 794420

2.2 ANAMNESA

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : pada tanggal 1 September 2021 pasien

datang dengan keluarganya dengan keluhan tidak sadarkan diri, keluarga

pasien mengatakan sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala saat bangun

tidur dan tiba-tiba langsung pingsan kemudian pasien dibawa ke RSUD

6
IBNU SINA gresik, keluarga pasien juga mengatakan pasien demam (-),mual

muntah (-) BAB dan BAK normal, kemudian pasien sadar dan mengeluh

badan sebelah Kiri lemes dan nyeri kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah sakit seperti

ini, hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu, diabetes militus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami

keluhan sama seperti pasien, jantung (-), asma (-), hipertensi (-)

Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat

apabila sakit.

Riwayat Kebiasaan : Pasien makan 3x sehari, suka makan dan

minum manis, bersantan, asin. Kebiasaan merokok (+) 1 bungkus perhari

dan konsumsi alkohol disangkal.

7
2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 4-5-6

Tanda Vital

Tekanan Darah : 205/95 mmHg

Nadi : 101x/menit, reguler

Respiration Rate : 18x/menit, reguler

Suhu : 36,9 °C

Skala Nyeri :4

Kepala / Leher

Mata : Isokor, konjungtiva anemis (+/+), ikterus (-/-)

Telinga : Tidak tampak kelainan, hiperemi (-/-)

Hidung : Tidak tampak kelainan, dyspneu (-), sekret (-/-)

Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (–)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),

peningkatan JVP (-), deviasi trakea (–)

8
 Thorax

Paru : Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris,

retraksi (-/-), spider naevi (-)

Palpasi : fremitus raba dan suara simetris.

Perkusi : sonor kedua lapang paru.

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : batas jantung kanan PSL dextra, Batas jantung kiri PSL

sinistra ICS V.

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeksi : Tumor (-), jejas (-), ascites (-)

Auskultasi : BU (+) Normal

Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : Supel, Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, nyeri

tekan (-)

- - -

- - -

- - -

9
 Ekstremitas

Superior : Akral hangat kering merah (+/+), oedema (-/-),

Inferior : Akral hangat kering merah (+/+), oedema (-/-)

Motorik : 5 3
5 3

Sistem genitourinaria

Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berwarna teh (-)

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal 1 SEPTEMBER 2021

Hematologi Hasil Nilai normal

Hemoglobin 11,8 % 13,2-17,3 %
Leukosit 11.200 3.800-10.600
LED - 0-10
Hitung Jenis 0/0/0/77/14/9 2-4/0-1/3-5/50-70/25-50/2-8
PCV / Hematokrit 39 % 40-52 %
Trombosit 263.000 150.000-450.000
MCV 75 80-100
MCH 23 26-34
MCHC 31 32-36

Gula Darah Hasil Nilai normal

GDA 95 <200 mg/dl

Fungsi Hati Hasil Nilai normal

SGOT 18.5 0-35 UL
SGPT 14.5 0-35 UL

Fungsi Ginjal Hasil Nilai normal

BUN 19,0 8-18 mg/dL
SK 2,00 0,62-1,10 mg/dL

Elektrolit Hasil Nilai normal

10
 Natrium 145 135-147 mmol/L
Kalium 4.1 3,5-5 mmol/L
Chloride 109 95-105 mmol/L

Pemeriksaan tanggal 1 SEPTEMBER 2021

Gula Darah Hasil Nilai normal
Antigen Covid 19 NEGATIF NEGATIF

Fungsi Ginjal Hasil Nilai Normal

Uric acid 8,4 2,0-7,0 mg/dL
Lemak darah Hasil Nilai Normal
Cholesterol 258 <200 mg/dL
Trigliserida 150 <160 mg/dL
LDL 203 <130 mg/dL

2.5 Resume

Tn. Adatang ke IGD dengan keluhan tidak sadarkan diri SMRS.

Sebelumnya keluarga pasien mengatakan pasien nyeri kepala sejak bangun tidur
dan tiba-tiba pingsan . Tn A Memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun
lalu namun tidak pernah mengkonsumsi obat dan rutin kontrol karena merasa
tidak ada gejala yang mengganggu, pasien sadar dan mengeluh nyeri kepala dam
badan terasa lemas bagian kiri.

2.6 Diagnosa

CVA + HT EMERGENCY

2.7 Rencana Terapi

 inf. RL 14 tpm

11
  Pump perdipine 0,5 mg/ jam
 Bisoprolol 1x 5 mg
 Canderin 1x 16mg
 InjMethy Cobalt 2x1
 Astorvastatin 1x20

2.8 Prognosis

Prognosis hipertensi emergensi dipengaruhi oleh penyakit yang

mendasarinya.

2.9 Edukasi

Pasien diminta mengurangi makanan yang asin, berlemak, bersantan.

Pasien juga juga diedukasi bahwa harus rutin minum obat dan kontrol karena
hipertenasi memiliki komplikasi ke berbagai organ dan merupakan “silent killer”.

BAB III
DISKUSI

3.1 Definisi dan Klasifikasi

Hipertensi merupakan peningkatan tekanan pembuluh darah yang

persisten ditandai dengan tekanan sistolik ≥140 mmHg dan/atau tekanan
diastolik ≥90 mmHg.

Krisis Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥180

mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥120 mmHg. 5 Krisis Hipertensi
diklasifikasikan menjadi 2 :2,4,6,7,8

1. Hipertensi Emergensi

12
 Merupakan hipertensi dengan tekanan darah sistolik ≥180 mmHg
dan atau tekanan darah diastolik ≥120 mmHg dan berhubungan dengan
kerusakan organ yang progresif.

2. Hipertensi urgensi

Merupakan hipertensi dengan tekanan darah sistolik ≥180 mmHg

dan atau tekanan darah diastolik ≥120 mmHg tanpa berhubungan dengan
kerusakan organ. Hipertensi ini bisa terjadi tanpa gejala, umumnya
berhubungan dengan kondisi pengurangan pengobatan atau kondisi
kecemasan.

3.2 Epidemiologi

Diperkirakan 1-2% pasien dengan hipertensi kronik akan menjadi

hipertensi krisis. Insiden hipertensi emergensi mencapai 1-2 kasus per
100.000 pasien dengan angka kematian pertahun pasien dengan hipertensi
emergensi sebesar 79%. Faktor risiko yang menjadi dasar pada pasien
dengan krisis hipertensi adalah mereka yang tidak terdiagnosis dengan
tepat atau tidak patuh terhadap pengobatan.2

3.3 Etiologi

Berdasarkan etiologinya hipertensi diklasifikasikan menjadi 11:

 Hipertensi esensial (primer)

Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya.
 Hipertensi sekunder
Hipertensi yang diketahui penyebabnya sehingga ketika
penyebabnya hilang maka tekanan darah akan normal. Beberapa
penyebnya diantaranya:
 Sleep apnea

13
  Drug-induced or related causes
 Penyakit Ginjal Kronik
 Primary aldosteronism
 Renovascular disease
 Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome
 Pheochromocytoma
 Coarctation of the aorta
 Thyroid or parathyroid disease

3.4 Patogenesis

Belum diketahui pasti bagaimana krisis hipertensi namun diduga

kondisi ini bisa terjadi dikarenakan adanya kegagalan kemampuan tubuh
untuk autoregulasi agar menjaga kemampuan perfusi organ.6,9 Peningkatan
tekanan darah secara kronis mengakibatkan perubahan vaskuler arterial
secara fungsional dan struktural (penebalan dan kekakuan), sehingga
kurva “set-point” autoregulasi digambarkan bergeser kekanan (shifted to
the right).2

Gambar 2.1 Perbedaan MAP Normotensi dan Hipertensi

Endotelium pembuluh darah mengeluarkan NO dan Prostasiklin

untuk memodulasi tekanan darah. Sistem renin angiotensin memiliki peran

14
Gambar 2.2 Kondisi Pembuluh Darah pada Krisis Hipertensi
 penting dalam keseimbangan tekanan darah. Dengan peningkatan tekanan
darah yang drastis dalam waktu lama akan menyebabkan respon
vasodilator berkurang dan justru melepaskan vasokonstriktor (peningkatan
renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron)
yang akhirnya meningkatkan resistensi vaskular. Kondisi vasokonstriksi
(akibat sekresi aldosteron) ini menyebabkan jejas endotel seperti deposisi

platelet dan fibrin serta mengaktifkan kaskade pembekuan darah untuk

membentuk thrombus yang menyebabkan penurunan fungsi organ. 6,9 Pada
kondisi hipertensi emergensi akan membentuk kondisi breakthrough
hyperperfusion pada organ target akibat ketidakmampuan kontrol
endothelium terhadap tonus vaskuler, sehingga terjadi nekrosis fibrinoid
arteriolar, dan peningkatan permeabilitas endothelium disertai edema
perivaskuler. Aktivitas koagulasi dan agregasi platelet mengakibatkan
terjadinya koagulasi intravaskuler diseminata (Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC).2

3.5 Manifestasi Klinis

Gejala yang paling umum dari hipertensi emergensi adalah nyeri dada
(27%), sesak napas (22%) dan ensefalopati hipertensi (16%). Keadaan darurat
hipertensi yang paling umum adalah stroke iskemik dan edema paru akut, yang
berkorelasi dengan defisit neurologis dan dispnea. Sedangkan untuk presentasi
klinis yang paling umum dari hipertensi emergensi adalah infark serebral (24,5%),

15
edema paru (22,5%), diikuti oleh ensefalopati hipertensi (16,3%) dan gagal
jantung kongestif (12%).12

16
3.6 Komplikasi

Komplikasinya dapat mengenai beberapa organ sebagai berikut 11:

Gambar 2.3 Komplikasi

Gambar 2.4 Komplikasi

17
 Gambar 2.5 Komplikasi

3.7 Diagnosis

Tujuan dari diagnosa sendiri terbagi menjadi 2, dengan tujuan

utama untuk membedakan hipertensi emergensi dan urgensi karena
pendekatan tatalaksana keduanya berbeda dan tujuan berikutnya untuk menilai
dengan cepat beratnya kerusakan organ target.2 Pendekatan awal yang dapat
dilakukan :2,8

a. Anamnesis (lakukan anamnesis singkat) :

a. Riwayat hipertensi : awitan, durasi, dan lamanya.

b. Obat antihipertensi dan kepatuhan

c. Usia : sering pada 40-60 tahun

d. Riwayat sosial : merokok, minum alkohol, obat-obatan terlarang,

kehamilan, kebiasaan makan makanan asin.

e. Riwayat keluarga : usia dini terkena hipertensi, penyakit

kardiovaskular.

18
 f. Gejala sistem saraf : sakit kepala, pusing, perubahan mental,
ansietas.

g. Gejala sistem ginjal : hematuri, jumlah urin berkurang

h. Gejala sistem kardiovaskular : kongestif, edem paru, nyeri dada

i. Riwayat penyakit : glomerulonephritis, pyelonephritis

j. Riwayat kehamilan : tanda preeklamsia

b. Pemeriksaan fisik

a. Pengukuran BMI ( lingkar pinggang)

b. Lakukan pemeriksaan tekanan darah dan mencari kerusakan organ

target

c. Palpasi kelenjar tiroid.

d. Palpasi denyut nadi ektremitas

e. Auskultasi untuk mencari ada tidaknya bruit pembuluh darah

besar, bising jantung atau rhonki paru

f. Pemeriksaan neurologis umum

c. Pemeriksaan Khusus

a. Pemeriksaan Segera

i. Pemeriksaan laboratorium (DL, BUN, SK, Elektrolit, GDA,

Urinalisis, profil lemak)

ii. EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemik

19
 iii. Foto Dada : untuk melihat adanya edema paru

3.8 Tatalaksana

Penatalaksanaan khususnya hipertensi emergensi harus dilakukan

segera dengan monitoring ketat tekanan darah dan kerusakan organ target
di ICU. Hindari penurunan agresif tekanan darah. Target penurunan
tekanan darah harus melihat apakah ada atau tidaknya kondisi yang
memaksa (with or without compelling condition).2,6,10

Gambar 2.6 Rekomendasi untuk Krisis Emergensi

Jika tidak ada kondisi yang memaksa, target penurunan tekanan

darah maksimal 25% pada 1 jam pertama dan kemudian menjadi 160/100-
110 mmHg dalam 2-6 jam berikutnya. Pada konsidi preeklamsia, eklamsia
dan krisis pheochromocytoma, penurunan tekanan darah dapat dilakukan

20
 secara agresif. Penurunan kurang agresif pada pembuluh darah dilakukan
pada kondisi hipertensi dengan pendarahan intraserebral atau stroke
iskemik akut.2,6,10

3.8.1 Tatalaksana Hipertensi Emergensi

Dilakukan dengan pemberian obat parenteral dengan kecepatan

penurunan tekanan darah <25% dalam 2 jam pertama lalu menjadi 160/100
mmHg pada 2-6 jam berikutnya. Penurunan tekanan darah tidak boleh lebih
dari 25% dilakukan untuk menghindari kejadian iskemik renal, coroner dan
cerebral akibat autoregulasi. Obat-obatan pilihan nicardipine, clonidine,
nitroglycerin, diltiazem, enalaprilat, esmolol, labetalol, fenoldopram,
natrium nitroprusida, hydralazine dan clevidipine.2,6,10

21

Gambar 2.8 Obat-Obatan Hipertensi Emergensi

3.8.2 Tatalaksana Hipertensi Emergensi Pada Kondisi Spesifik

Tatalaksana dalam kondisi khusus ini cukup kompleks dan

menantang. Berikut adalah gambar alogoritma penatalaksanaan hipertensi
krisis pada pendarahan intraserebral dan stroke iskemik akut dan lain-
lain.2,6,10

Gambar 2.7 Manajemen pada Pendarahan Intraserebral Akut

Gambar 2.8 Manajemen pada Stroke Iskemik Akut

22

Gambar 2.9 Manajemen Krisis Hipertensi Spesifik

3.8.3 Tatalaksana Hipertensi Urgensi

Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan pemberian antihipertensi

oral awitan cepat secara perlahan-lahan. Target awal 160/100 mmHg atau
MAP rata-rata <25% dalam 24-48 jam dengan tujuan menghilangkan gejala
serta mencegah dan melindungi dari kerusakan organ. Pilihan obat meliputi
loop diuretic kuat (furosemide), ACE inhibitor (captopril, penyekat beta,
agonis alfa-2 dan antagonis kalsium.2,6,10

Gambar 2.11. Manajemen Hipertensi Urgensi

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mills KT, Stefanescu A, He J. The global epidemiology of hypertension.

Nat Rev Nephrol. 2020 Apr;16(4):223-237. doi: 10.1038/s41581-019-
0244-2. Epub 2020 Feb 5. PMID: 32024986.
2. Mahendra, I. B. N. (2017). Hipertensi Emergensi dan Urgensi. RSD
Mangusada Kabupaten Badung, 1–12.
3. Aysha Almas, Ayaz Ghouse, Ahmed Raza Iftikhar, Munawwar
Khursheed,"Hypertensive Crisis, Burden, Management, and Outcome at a
Tertiary Care Center in Karachi", International Journal of Chronic
Diseases, vol. 2014, Article,
ID 413071, 7pages, 2014. https://doi.org/10.1155/2014/413071
4. Aronow, W. S. (2017). Treatment of hypertensive emergencies. Annals of
Translational Medicine, 5(8), 1–4.
https://doi.org/10.21037/atm.2017.03.34
5. Benken, S. T. (2018). Hypertensive EmergenciesBenken, S. T. &
Cardiology, B.-A. (n.d.). Hypertensive Emergencies. Retrieved from
https://www.accp.com/docs/bookstore/ccsap/ccsap2018b1_sample.pdf.
(7), 7–30. Retrieved from
https://www.accp.com/docs/bookstore/ccsap/ccsap2018b1_sample.pdf
6. Pramana, K. D. (n.d.). PENATALAKSANAAN KRISIS HIPERTENSI
Kadek. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar.
7. Wijaya, I., & Siregar, P. (2013). Hypertensive crises in the adolescent:
evaluation of suspected renovascular hypertension. Acta Medica
Indonesiana, 45(1), 49–54.
8. Majid, A. (2004). Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. USU
Digital Library, 1–7.

24
9. Rodriguez, M. A., Kumar, S. K., & De Caro, M. (2010). Hypertensive
crisis. Cardiology in Review, 18(2), 102–107.
https://doi.org/10.1097/CRD.0b013e3181c307b7
10. Whelton, P. K., Carey, R. M., Aronow, W. S., Casey, D. E., Collins, K. J.,
Himmelfarb, C. D., … Wright, J. T. (2018). 2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA
guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of
high blood pressure in adults: Executive summary: A report of the
American college of cardiology/American Heart Association task . In
Hypertension (Vol. 71). https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000066
11. Tjokroprawiro, A. and Setiawan, P. B. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-Rumah Sakit
Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. 2nd edn. Surabaya: Airlangga
University Press, pp. 292–320.
12. Salkic, S., Batic-Mujanovic, O., Ljuca, F., & Brkic, S. (2014). Clinical
presentation of hypertensive crises in emergency medical
services. Materia socio-medica, 26(1), 12–16.
https://doi.org/10.5455/msm.2014.26.12-16

25