Laporan Kasus

Oleh:
NINA AMALIA PUTRI
NIM. 09101038

Tutor : dr. Verra Aprilia

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2012
 LAPORAN KASUS INTERNA

 Identitas pasien
No rekam medik: 077443
Nama :Tn. Syamsimus
Umur:35 th
Jenis kelamin : Pria
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : JL. Soekarno Hatta No.17
Status perkawinan : Sudah menikah
 Anamnesis : autoanamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri di perut kanan atas sejak seminggu yang lalu
 Keluhan tambahan : Mual
 RPS : - Sejak seminggu yang lalu nyeri di perut kanan . Nyeri dirasakan ketika
larut malam/dini hari. Nyeri menjalar ke bahu kanan. Nyeri dirasakan `
selama 30-60 menit dan menetap. Nyeri muncul setelah makan makanan
besar atau makanan berlemak.
- Muntah sejak seminggu yang lalu. Terdapat sisa makanan.
 RPD: - Tidak pernah mengalami nyeri di perut kanan sebelumnya.
- Riwayat ikterik (-)
- Riwayat batu empedu (-)
 RPK : - Riwayat ikterik (-)
- Riwayat batu empedu (-)
 RSE : - Tidak perokok
- Tidak pernah meminum minuman alkohol
- Tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan
- Olahraga teratur
- Makan teratur
 Pemeriksaan Fisik :
Keadan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis

Vital sign :
- Suhu : 36 derajat celcius
- Nadi : 98x
- TD : 150/90 mmHg
- Pernapasan :22x/menit
 Status generalis:
Kepala : - DBN
Mata : - Konjungtiva tidak anemis
- Sclera ikterik
- Gangguan penglihatan (-)
Hidung : - DBN
Mulut : - DBN
Leher :
Inspeksi : - DBN
Palpasi : - DBN
Thorax:
Paru-Paru :
Inspeksi : - DBN
Palpasi : - DBN
Perkusi : - DBN
Auskultasi : - DBN
Jantung :
Inspeki : - DBN
Palpasi : - DBN
Perkusi : - DBN
Auskultasi : - DBN
Abdomen:

Inspeksi : - DBN
Auskultasi : - DBN
Perkusi : - DBN
Palpasi : - Murphy sign (+)
Ekstremitas atas : - Dextra : DBN
- Sinistra : DBN
Ekstremitas Bawah : - Dextra : DBN
- Sinistra : DBN
 Pemeriksaan penunjang : USG
 Diagnosa kerja : Kolesistisis
 Diagnosa Banding :
 Sumbatan usus
 Uulkus peptikum
 Pankreatitis akut
 Penatalaksanaan:
 - Medikamentosa

- R/ Amoksisilin No.XXI

S3dd1

PCT 500 No.XX

S3dd1

AMZ No.XIV

S2dd1

Domperidon No. XXI

S3dd1

- Edukatif

- Istirahat total

- Diet ringan

 Prognosis : Dubia ad bonam

___________________________________________________________________________
_______

Tinjauan Pustaka

1. Definisi Kolesistitis
Radang kandung empedu (kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding
kandung empeduyang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam.
Kolesistitis kronis adalah kelainan kandung empedu yang paling umum ditemukan.1

2. Etiologi Kolesistitis
 Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah statis cairan
empedu, infeksikuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis
akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan
statis cairan empedu. 1,2

3. Epidemiologi

Kasus kolesistitis ditemukan pada sekitar 10% populasi, sekitar 90% kasus berkaitan
dengan batu empedu, sedangkan 10% sisanya tidak. Sekitar 95% penderita peradangan
kandung empedu akut memiliki batu empedu.
Kolesistisis pada umumnya perempuan, gemuk, dan berusia di atas 40 tahun menurut
kepustakaan barat. 1

4. Patogenesis Kolesistisis 1,2

5. Gambaran Klinis Kolesistitis

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut disebelah
kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa sakit
menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda.
Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelaianan inflamasi ringan
sampai dengan gangrene atau perforasi kandung empedu. Penderita kadang menderita
demam, mual, dan muntah. Pada orang lanjut usia, demam sering kali tidak begitu nyata dan
nyeri lebih terlokalisasi hanya pada perut kanan atas. 1,2,3
Pada kolesistisis kronik gejalanya sangat minimal dan tidak menonjol seperti
dispepsia, rasa penuh di epigastrium dan nausea khususnya setelah makan makanan berlemak
tinggi, yang kadang-kadang hilang setelah bersendawa. 1,2

6. DD Kolesistitis

- Pankreatitis akut1
- Ulkus peptikum1
 Dengan anamnesis riwayat nyeri epigastrik yang berkurang dengan pemberian makanan
atau antasid. Foto polos abdomen pada perforasi sering memperlihatkan bayangan udara
bebas di dalam rongga peritoneum.
- Intoleransi lemak1

7. Pemeriksaan Fisik Kolesistitis

- Tanda Murphy1,2

- Nyeri tekan1,2

- Teraba massa kantung empedu 1,2

- Ikterus ringan dijumpai 20% kasus (bilirubin <4,0 mg/dl) 1,2

8. Pemeriksaan Penunjang Kolesistitis

A. Pemeriksaan Laboratorium :

o
Leukositosis
o
Serum transaminase dan alkali fosfatase mungkin sedikit meninggi1,2

B. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat

bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu
dan saluran empedu ekstrahepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%.1,2

C. Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 99nTc6

Iminodiacetic acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak
mudah. Terlihatnya gambaran duktus koledukus tanpa adanya gambaran kandung empedu
pada pemeriksaan kolesistografi oral atau scintigrafi sangat menyokong kolesititis akut. 1,2

9. Komplikasi Kolesistitis

A. Empiema dan hidrops1

B. Gangren dan perforasi1
C. Perforasi lokal biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yang ditimbulkan oleh
peradangan berulang kandung empedu. Superinfeksi bakteri pada isi kandung empedu yang
terlokalisasi tersebut menimbulkan abses. Sebagian besar pasien sebaiknya diterapi dengan
kolesistektomi, tetapi pasien yang sakit berat mungkin memerlukan kolesistektomi dan
drainase abses 1
D. Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi menyebabkan angka kematian sekitar 30%,
Pasien inimungkin memperlihatkan hilangnya secara transien nyeri kuadran kanan atas
karena kandung empedu yang teregang mengalami dekompresi, tetapi kemudian timbul tanda
peritonitis generalisata1
E. Pembentukan fistula dan ileus batu empedu1

10. Prognosis Kolesistitis

Penyembuhan spontan didapatkan 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi
tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi kolesititis
rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren,
empiema, dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini
dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. Tindakan
bedah akut pada pasien tua (>75tahun) memiliki prognosis jelek disamping kemungkinan
timbul komplikasi pasca bedah. 1

11. Penatalaksanaan Kolesistitis


Istirahat total dan memberikan nutrisis secara parenteral

Diet ringan


Memberikan obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodik.


Memberikan antibiotik parenteral.


Terapi bedah

Saat kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi masih diperdebatkan, apakah
sebaiknya dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6-8 minggu setelah terapi
konservatif dan keadaaan umum pasien lebih baik. Sebanyak 50 % kasus akan
membaik tanpa tindakan bedah. Ahli bedah yang pro-operasi dini menyatakan, timbul
 gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan dan lama
perawatan di rumah sakit menjadi lebih singkat dan biaya daat ditekan. Sementara
yang tidak setuju menyatakan, operasi dini akan menyebabkan penyebaran infeksi ke
rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena proses infalamasi akut di
sekitar duktus akan mengaburkan anatomi. Namun, kolesistostomi atau kolesistektomi
darurat mungkin perlu dilakukan pada pasien yang dicurigai atau terbukti mengalami
komplikasi kolesistitis akut, misalnya empiema, kolesistitis emfisematosa atau
perforasi. Pada kasus kolesistitis akut nonkomplikata, hampir 30 % pasien tidak
berespons terhadap terapi medis dan perkembangan penyakit atau ancaman
komplikasi menyebabkan operasi perlu lebih dini dilakukan (dalam 24 sampai 72
jam). Komplikasi teknis pembedahan tidak meningkat pada pasien yang menjalani
kolesistektomi dini dibanding kolesistektomi yang tertunda. Penundaan intervensi
bedah mungkin sebaiknya dicadangkan untuk (1) pasien yang kondisi medis
keseluruhannya memiliki resiko besar biladilakukan operasi segera dan (2) pasien
yang diagnosis kolesistitis akutnya masih meragukan

Pada kolesistisis kronik dianjurkan untuk melakukan kolesistektomi. 1

Daftar Pustaka
1. Sudoyo, Aru W. Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus. K, Marcellus Simadibrata. Setiati Siti,
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. V Jilid III. Interna Publishing ; Jakarta : 2010
2. Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah ed.3. EGC ; Jakarta :2010.

3. McPHEE, Stephen J. PAPADAKIS, Maxine A. Current Medical Diagnosis

and Treatment 15th edition. McGraw-Hills ; United States of America : 2011