KOLELITIASIS

TINJAUAN PUSTAKA

PEMBIMBING Dr. Ida Bagus Budhi, Sp.B(K)BD Oleh: Benny Gunawan

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH FK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

PENDAHULUAN
Terjadi pada 10-20 % populasi dewasa ( > 80 % ) asimtomatik Dikenal sejak 2000 tahun yang lalu Merupakan hasil pengendapan dari cairan empedu. Diklasifikasikan: batu kolestrol, batu pigmen dan campuran. Faktor: etnik-geografi,umur, jenis kelamin, gangguan gastrointestinal dan faktor herediter.

ANATOMI

Berbentuk buah pir & pada fossa vesika fellea membagi hati lobus kanan dan lobus kiri.
Panjang 7-10 cm, kapasitas 30 ml Merenggang 300 ml

Di bagi 4 area: Fundus, Korpus, Infundibulum collum. Lapisan epitel, Lapisan otot( serat longitudinal dan oblik), jaringan perimuscular subserosa

SALURAN EMPEDU
Terdiri dari saluran hati kanan dan kiri, duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, dan duktus choledochus. duktus koledokus duodenum sfingter Oddi. Sphincter Oddi mengontrol aliran empedu dan beberapa keadaan getah pankreas duodenum.

Vaskularisasi
Cabang

dari arteri hepatica dextra (> 90 %) Vena masuk ke dalam hati, atau ke vena cysticus membawa aliran darah kembali ke vena porta.

Innervasi Pleksus seliakus Saraf simpatis preganglionik (level T8 dan T9) & saraf parasimpatis postganglionik Drainase limfatik melewati nodus hepatikus via nodus sistikus, alirannya menuju limfonodus seliakus.

PEMBENTUKAN DAN KOMPOSISI EMPEDU

Hati memproduksi empedu terus menerus (500-1000 ml/hr) Sekresi empedu neurogenik, humoral,dan rangsangan kimia. Garam-garam empedu primer, kolat dan chenodeoxycholate, disintesis dalam hati dari kolesterol. Garam empedu yang diekskresikan ke dalam empedu oleh hepatosit pencernaan dan penyerapan lemak dalam usus. Sekitar 95 % asam empedu sirkulasi enterohepatik, 5 % diekskresikan dalam tinja. Warna empedu pigmen bilirubin diglucuronide Setelah di usus Urobilinogen.

Fungsi kandung empedu Menyimpan dan mengatur aliran empedu. Penyerapan dan sekresi Dalam keadaan puasa, sekitar 80 persen dari empedu disekresi oleh hati, disimpan di kantong empedu. Aktivitas motorik Pengisian kontraksi tonik dari sfingter Oddi Menanggapi makan Hormon cholecystokinin (CCK) kontraksi kandung empedu dan sfingter Oddi relaksasi.

Pengaturan Neurohormonal Nervus vagus merangsang kontraksi kandung empedu(peningkatan sekresi empedu) splanknikus stimulasi simpatik hambat aktivitas motorik (mempengaruhi penurunan sekresi empedu).

ETIOLOGI KOLELITIASIS
Oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Komponen utama: kolesterol yg berbentuk cairan jenuh tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu. Keadaan supersaturasi, molekul kolesterol dalam bentuk vesikel unilamelar fusi dan agregasi hingga membentuk vesikel multilamelar kristal kolesterol monohidrat batu empedu.

RIWAYAT PENYAKIT Kebanyakan tanpa gejala (dx/secara kebetulan, 3 % kolik ) Simptomatik kolik empedu batu yang menghalangi duktus sistikus. (serangan kolik bilier berulang).

FAKTOR RESIKO
1. Jenis Kelamin Wanita mempunyai resiko 2x, Kehamilan, Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) 2. Usia > 40 tahun 3. BMI tinggi (obesitas), kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi 4. Makanan Diet tinggi lemak dan rendah serat yang mana menyebabkan hiperlipidemia. 5. Riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingkann dengan tanpa riwayat keluarga. 6. Kurangnya aktifitas fisik lebih sedikit berkontraksi. 7. Penyakit usus halus crohn disease dan ileus paralitik 8. TPN jangka lama kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi (Dismotilitas) 9. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate) 10. Penyakit lain Fibrosis sistik, DM, sirosis hati, pankreatitis dan kanker kandung empedu dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)

PATOFISIOLOGI PEMBENTUKAN BATU EMPEDU

Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. supersaturasi kolesterol kristal kolesterol nidus pengendapan. tingkat saturasi yang lebih rendah bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris pengkristalan.

Batu Kolesterol < 10 persen dari semua batu. Umumnya pembentukan batu empedu adalah penjenuhan (supersaturasi) antara kolesterol dengan empedu. hiposekresi asam empedu relatif.

Batu pigmen 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol. peningkatan kadar bilirubin deconjugated dalam empedu, presipitasi dengan kalsium terjadi.

diklasifikasikan menjadi batu pigmen hitam dan batu pigmen coklat

Batu

pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat)

Stasis disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit.
Batu

pigmen hitam.

Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol. Biliary sludge Presipitasi dalam empedu mikrolitiasis, dan pseudolitiasis dapat terlihat dengan ultrasonografi granula kalsium bilirubinat dan kristal-kristal kolestrol monohidrat

Dekonjugasi biliruin Bilirubin tak dapat larut dalam air. Setelah glukoronidase , bilirubindiglukoronida (75% 80%), monoglukoronida (20%) dan bilirubin unkonyugasi (3%) batu pigmen hitam dan coklat (mengandung garam-garam kalsium-bilirubin) dekonjugasi dan presipitasi bilirubin. (Escherichia Coli)

PENYAKIT BATU EMPEDU SIMPTOMATIK

Kolesistitis Kronis serangan berulang berupa nyeri, sering tidak khas sebagai kolik empedu. Gejala klinis nyeri di epigastrium atau kuadran kanan atas punggung atas kanan/skapula Setelah makan makanan berlemak. mual & muntah. Pemeriksaan fisik :

nyeri pada kuadran kanan atas. hitung leukosit dan tes fungsi hati Normal

Laboratorium:

Diagnosis. USG tes diagnostik standar untuk batu empedu. Penatalaksanaan. laparoskopi kolesistektomi elektif. menghindari makanan berlemak dan makanan dengan porsi yang besar. Pasien diabetes kolesistektomi segera kolesistitis akut. Wanita hamil + batu empedu simtomatik tindakan laparoskopi kolesistektomi (trimester kedua)

Kolesistitis Akut Patogenesis Kolesistitis akut (90-95 % kasus) Kolesistitis akut acalculous penyakit sistemik <1 persen dari kolesistitis akuttumor Kontaminasi bakteri sekunder 5-10 % iskemia dan nekrosis kandung empedu tersumbat + infeksi sekunder kolesistitis akut gangrenosa (abses/empiema) Perforasi (area subhepatik)

Manifestasi klinis Dimulai kolik bilier Demam anoreksia, mual, dan muntah. enggan untuk bergerakproses inflamasi peritoneum parietalis pemerikasaan fisik perut kuadran di kanan atas (Murphy sign +)

leukositosis (12,000-15,000 sel/mm3) SGOT/SGPT biasanya normal Serum bilirubin meningkat sedang, kurang dari 4 mg / mL fosfatase alkali, transaminase dan amilase ikterus obstruksi saluran empedu (infundibulum kandung empedu) (Mirizzi syndrome) Orang tua dgn DM gejala ringan keterlambatan dalam diagnosis.

Diagnosis Ultrasonografi (Spesifisitas 95 %) Penebalan dinding kandung empedu dan cairan pericholecystic. Sonografi Murphy sign. Bilier radionuklida scanning (HIDA scan) mungkin bisa membantu dalam kasus atipikal. CT scan pasien dengan nyeri perut akut. (kurang sensitif dibandingkan USG)

Pengobatan cairan intravena, antibiotik (Gram negative, aerob dan anaerob), dan analgesik. Kolesistektomi (definitif) Kolesistektomi laparoskopi adalah prosedur pilihan untuk kolesistitis akut.

konversi ke open kolesistektomi (10-15 %)

kolesistostomy terbuka dgn analgesia lokal.

kegagalan gangren kandung empedu atau perforasi op

KOLEDOKOLITIASIS
ditemukan pada 6-12 % Sekitar 20-25 % usia > 60

Manifestasi klinis. Ditemukan tanpa gejala dan sering ditemukan kebetulan Obstruksi, lengkap atau tidak lengkapcholangitis atau pankreatitis batu empedu kolik bilier Mual dan muntah

PEMERIKSAAN FISIK

mungkin normal nyeri ringan pada epigastrium dan abdomen kuadran kanan atas ikterus ringan serum bilirubin, alkali fosfatase, dan transaminase 1/3 dari pasien kimiawi hati normal.

PEMERIKSAN PENUNJANG

ultrasonografi dokumentasi & menentukan ukuran (diameter > 8mm)

Magnetic resonance kolangiografi (MRC) gambaran anatomi yang sangat baik, sensitivitas 95 % dan spesifisitas 89 %

PEMERIKSAN PENUNJANG

Kolangiografi Endoskopi adalah gold standar utk batu CBD terapeutik dan diagnosis Dengan pengalaman dan ketramapilan sensitivitas 90 persen, morbiditas > 5 persen.

PERCUTANEOUS TRANSHEPATIK CHOLANGIOGRAPHY

Akses perkutan dengan jarum kecil di bawah bimbingan fluoroscopic. Setelah tepat pada posisi kawat pemandu kateter melewati kawat cholangiogram dapat dilakukan dan terapi intervensi dilakukan penempatan stent. Percutaneous transhepatik kolangiografi striktur duktus empedu dan tumor (memperlihatkan anatomi saluran empedu proksimal)

Cholecystography oral Senyawa radiopak peroral diserap, diekskresikan oleh hati kantong empedu divisualisasikan opak. K.I: malabsorpsi usus, muntah, ikterus obstruktif, dan gagal hati.

Computed Tomography Evaluasi keganasan (kandung empedu, sistem empedu ekstrahepatik,atau organ terdekat, khususnya kaput pankreas)

Pemeriksaan Radiologis BNO tidak memberikan gambaran yang khas 10-15% (radioopak)

LABORATORIUM DARAH
WBC kecurigaan kolesistitis. bilirubin terkonjugasi, alkali fosfatase, dan aminotransferase curigai cholangitis bilirubin dan fosfatase alkali colestatis

PENATALAKSAAN
Konservatif menghindari atau mengurangi makanan berlemak Nyeri berulang kolesistektomi

Disolusi medis (asam xenodeoksikolat)

Penelitian prospektif secara random dari hilangnya batu total terjadi sekitar 15%. obat ini dihentikan kekambuhan 50% pasien.

kriteria:
batu

kolesterol diameternya < 20 mm batu kurang dari 4 batu fungsi kandung empedu baik duktus sistikus paten.

MEDIKAMENTOSA
Mekanisme kerja dari Asam ursodeoksikolat: (1) melindungi kolangiosit yang cidera dalam melawan toksisitas asam empedu (2) menstimulasi detoksifikasi dari asam empedu hidrofobik (3) menghambat proses apoptosis dari hepatosit

KOMPLIKASI

Obstruksi duktus sistikus Kolik bilier Kolesistitis akut Perikolesistitis Pankreatitis Perforasi Kolesistitis kronis

Hidrops kandung empedu Empiema kandung empedu Fistel kolesistoenterik Batu empedu sekunder Ileus batu empedu (gallstone ileus)

INTERVENSI OPERATIF UNTUK PENYAKIT BATU EMPEDU

Cholecystostomy Decompresi pada Acholecystostomy dan drainase distensi dari kandung empedu,peradangan, hidropik, atau purulensi.

Kolesistektomi Kolesistektomi adalah prosedur paling umum Kolesistektomi terbuka adalah pengobatan yang aman dan efektif Pada tahun 1987, laparoskopi kolesistektomi diperkenalkan. Indikasi utama: Batu empedu simtomatik kontraindikasi mutlak untuk prosedur ini adalah koagulopati yang tidak terkontrol dan stadium akhir penyakit hati. konversi open kolesistektomy (5 %)

Transduodenal sphincterotomy Sphincterotomy endoskopi telah menggantikan terbuka transduodenal sphincterotomy.